Акушерство_Савельева Г.М._2000

Рис. 8.4. Типы сросшихся близнецов.

а—в — краниопаги; г—ж — торакопаги; з, и — пигопаги.

К наиболее частым типам срастания относятся торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хрящом мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями чеРепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов коп­ чика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части или области тела (рис. 8.4). Настороженность в отношении этой

271

патологии повышается при идентификации моноамниотических близнецов. В 31 % случаев сросшиеся близнецы рождаются мертвыми и в 34 % умирают

в ] -й день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных аномалий.

При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 %. Задержка роста плодов после II триместра по сравнению с еди­ ничными плодами также регистрируется значительно чаще. Разница в массе тела между обоими близнецами при двойнях обычно невелика и составляет 200—300 г. В некоторых случаях вследствие различия в условиях питания и развития разница может достичь 1000 г и более (диссоциированный тип развития плодов).

Для объяснения причин диссоциированного развития плода издавна обращает на себя внимание выдвинутая гипотеза сверхзачатия и сверхоплодотворения, которая определенно не была доказана у женщин, но доказана у некоторых животных, в частности у лошадей. При сверхзачатии между оплодотворениями имеется значи­ тельный интервал времени, и разница в массе объясняется тем, что оплодотворение двух яйцеклеток происходит в разные овуляционные периоды. Описан случай сверх­ зачатия у женщины с раздвоением матки, при этом в каждой из маток развивалась беременность: в одной — 12-недельная, а в другой — 4-недельная. Возможность оп­ лодотворения двух яйцеклеток в различные овуляционные периоды не может быть исключена, поскольку иногда при наступлении беременности происходит очередная овуляция. В первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а оттуда в трубы и оплодотворить яйцеклетку, освободившуюся при послед­ ней овуляции. Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, поскольку в первые недели беременности полость матки еще не полностью выполнена плодным яйцом. Интересен также вопрос о возможности возникновения многоплодной беременности из яйцеклеток одного и того же овуляционного перио­ да, но оплодотворение при двух половых сношениях. Такое супероплодотворение теоретически возможно, так как во время овуляции в некоторых случаях могут выделяться две зрелые яйцеклетки. В литературе описан случай, когда белая жен­ щина после половых связей с белым и черным мужчиной в течение короткого периода родила двойню, при этом один ребенок был белый, а другой — мулат.

8.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Течение многоплодной беременности с разными группами крови по срав­ нению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей, поскольку к организму беременной предъявляется больше требований в связи с развитием не одного, а двух плодов и более.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) при многоплодной беременности возрастает на 50—60 %, тогда как при одноплодной на 40—50 %. Чаше наблюдается анемия вследствие гемодилюции, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте.

При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на по­ вышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспус­ кания, которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности.

Одним из частых осложнений являются самопроизвольный аборт, преж­ девременные роды. Продолжительность беременности прямо зависит от числа плодов. Преждевременные роды при многоплодии отмечаются в 25— 50 % случаев в зависимости от числа плодов. Средняя продолжительность

272

беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен — 247 дней (35 нед). При многоплодной беременности более часто наблюдаются

иболее тяжело протекают ранние токсикозы и гестозы. Матка при много­ плодной беременности достигает больших размеров не только за счет боль­ шого количества плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия. Острое многоводие (гидрамнион) наиболее часто развивается у одного из однояйцевых близнецов. Многоплодная беременность, особенно сочетающа­ яся с многоводием, может явиться причиной нарушения функции почек.

До внедрения УЗИ в клиническую практику диагностика многоплодной беременности была не всегда простой, нередко диагноз ее устанавливался в поздние сроки беременности и даже во время родов. Заподозрить много­ плодную беременность можно не только при обследовании пациентки, но

ина основании правильно собранного анамнеза, из которого можно уста­ новить, что беременная или ее муж, ее ближайшие родственники (сестры, братья, родители) являются одними из двоен. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть информация о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оп­ лодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности — рост матки как бы опережает срок беременности, но этот признак весьма относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном заносе, миоме матки.

Впоздние сроки беременности определенное значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружного акушерско­ го исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности. Иногда удается пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). Аускультативными признаками является обнаружение в разных отделах матки двух фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если между ними имеется так называемая зона молчания (рис. 8.5). О двойне

свидетельствует и наличие различной частоты сердечных тонов плодов (раз­ личие не менее 10 ударов в минуту). Сердечная деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании специальных кардио мониторов.

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внима­ ния наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследст­ вие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.

Биохимические тесты имеют определенное значение в постановке диа­ гноза многоплодной беременности, при которой уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Повышен уровень а-фетопротеина.

Основой диагноза многоплодной беременности является ультразвуковое исследование (рис. 8.6). Точность диагностики составляет 99,3 %, начиная

с самых ранних сроков беременности. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости Матки нескольких плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5—6-й недели беременности.

Помимо раннего выявления многоплодной беременности, эхография во

**н Ш триместрах позволяет установить характер развития, положение,

273

Рис.8.6. Многоплодная беременность (эхограммы). а, б — двойня; в — тройня.

275

Рис. 8.7. Положение плодов в матке при двойне.

а _ головное предлежание обоих плодов; б — головное предлежание одного плода и тазовое — второго; в — поперечное положение обоих плодов.

8.7, б), один в поперечном предлежании; оба в поперечном предлежании (рис. 8.7, в) и др. Чаще встречаются продольные положения ( 88 %). В 45 % оба плода предлежат головой. Далее следуют такие варианты — один плод

вголовном предлежани, другой в тазовом (6 %); один в продольном, другой

впоперечном положении (5,5 %); оба плода в поперечном положении (0,5 %).

Впроцессе ультразвукового исследования при многоплодной беремен­ ности пристальное внимание должно быть уделено поиску врожденных пороков развития плодов; тщательная визуализация должна проводиться как внутренних, так и наружных контуров плодов для исключения сросшихся близнецов.

К диагностическим критериям сросшихся близнецов следует отнести невозможность раздельной визуализации головки и туловища плодов и наличие их фиксированного положения на протяжении нескольких ультра­ звуковых исследований. Ультразвуковая диагностика сросшихся близнецов возможна уже с конца I триместра беременности.

Другой патологией развития, наблюдаемой только при многоплодной беременности, является фетофетальный трансфузионный синдром, обуслов­ ленный наличием анастомозов между плодовыми сосудами в монохориальной плаценте, ввиду чего один плод становится донором, у него наблюда­ ются анемия, задержка развития и маловодие, а второй — реципиентом. Нередко у близнеца-реципиента развиваются многоводие и водянка, кото­ рые обусловлены сердечной недостаточностью и могут проявляться при ультразвуковом исследовании наличием общего отека, асцита, перикардиального или плеврального выпота.

Ведущим критерием в антенатальной ультразвуковой диагностике син­ дрома акардии-ацефалии является обнаружение признаков недоразвития одного из плодов и отсутствие у него сердца. Часто у плода-реципиента обнаруживают признаки водянки. Различают несколько видов данного син­ дрома: acardius anceps (один из плодов резко недоразвит, но можно разли­ чить отдельные части тела), acardius acephalus (отсутствие головы, верхней

276

части туловища с органами грудной клетки, верхних конечностей), acardius acornus (наличие рудиментарноподобной головки, отсутствие туловища) и acardius amorphus (плод представляет собой аморфную массу, в которой неразличимы части тела).

8.2. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодии необходимо учитывать возможные осложнения, повы­ шенную потребность в полноценном сбалансированном питании. Питание беременной должно быть достаточно калорийным. Учитывая высокую час­ тоту анемии при многоплодной беременности, дополнительно необходимо назначать железо от 60 до 100 мг, фолиевую кислоту 1 мг в день.

Серьезным осложнением многоплодной беременности является невы­ нашивание. Само наличие многоплодия является фактором угрозы невына­ шивания и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактичес­ ких мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности. В последние годы в практике в полости матки более 3—4 плодных яиц нашел применение метод редукции плодных яиц: производится аспирация одного или более плодных яиц из матки.

Профилактика преждевременных родов осуществляется прежде всего ограничением активного образа жизни и назначением постельного режима, при котором усиливается маточная перфузия, способствующая росту плода. После 20 нед рекомендуют в дневное время трижды по 1—2 ч находиться в постели. Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты при угрозе преждевременных родов оказывает применение В-ад- реномиметических средств (токолитики). При назначении токолитиков сле­ дует тщательно следить за общим состоянием (отек легкого!), проводить исследование крови матери, определяя электролиты и толерантность к глю­ козе.

Для прогнозирования исхода многоплодной беременности большое зна­ чение имеет определение состояния плодов (кардиомониторный контроль — использование нестрессового теста). При наличии отрицательного нестрес­ сового теста прогноз для плода неблагоприятный. После 30—32 нед нестрес­ совый тест и определение биофизического профиля должны проводиться еженедельно. Если возможно, то целесообразно проводить исследование кровотока у каждого плода в отдельности.

Некоторые формы нарушения развития плода обнаруживаются при ис­ следовании амниотической жидкости. Непременным условием является взя­ тие пробы околоплодных вод из каждого плодного мешка, что делается под контролем УЗИ. Эти исследования проводятся также при подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина—сфигмомиелина, который отражает выработку сурфактанта.

Пациентки с двойней требуют особого внимания на протяжении бере­ менности. Следует особое внимание обращать на функцию сердечно-сосу­ дистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза. Очень важно °Пределить в III триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные свойства эритроцитов, содержание глюкозы в крови. При Появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необ-

277

ходима госпитализация в акушерский стационар. При неосложненном те­ чении беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

При обнаружении выраженного отставания в развитии одного из пло­ дов, являющегося донором, при наличии сосудистого анастомоза можно произвести перевязку его пуповины (антенатально), что предотвращает гиперволемию, полицитемию второго плода, а также улучшает его состояние. Проведение этой манипуляции дает возможность пролонгировать беремен­ ность жизнеспособного плода. Перевязка сосудов пуповины производится под контролем УЗИ или при фетоскопии.

Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в 37 нед целесо­ образно индуцировать роды. В некоторых случаях в плановом порядке производится кесарево сечение при сроке в 37—38 нед. Показаниями к кесареву сечению являются: экстрагенитальные заболевания и тяжелое те­ чение гестоза, при которых противопоказаны (опасны) самопроизвольные роды; чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовлен­ ность родовых путей после 38 нед беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обеих плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода).

8.3. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Течение родов может быть нормальным, но часто сопровождается значи­ тельными осложнениями. Вследствие перерастяжения матки роды часто бывают продолжительными, поскольку затягивается период раскрытия шейки матки из-за слабости родовых сил. Нередко затяжным бывает й период изгнания первого плода. Иногда предлежащая часть второго плода стремится одновременно вставиться в таз, и нужна продолжительная родо­ вая деятельность, чтобы в конце концов во входе в таз установилась одна головка.

В процессе родов у каждой 3-й роженицы наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). При этом из-за небольшого размера плода и отсутствия пояса прилегания возможно выпа­ дение петель пуповины, мелких частей (ручки, ножки).

Второй период родов при многоплодной беременности ведет акушер* гинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть подгд*> товлены кувез и средства интенсивной терапии новорожденных. При недо* ношенной многоплодной беременности период изгнания ведется без защити промежности. В целях профилактики травмирования продвигающейся го­ ловки первого плода проводятся пудендальная анестезия и рассечение про­ межности. В случае тазового предлежания первого плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно.

При ягодичном предлежании первого плода могут возникнуть серьезные проблемы, если плод больших размеров, и затрудняется рождение после­ дующей головки. То же самое может быть при малых размерах плода, когда он рождается через не полностью раскрытую шейку.

Одним из серьезных осложнений периода изгнания является прежде­ временная отслойка плаценты как родившегося, так и неродившегося плода. Причиной этого является быстрое уменьшение объема матки и понижение

278

Рис. 8.8. Коллизия плодов при двойне.

внутриматочного давления после рождения первого плода. Подобное явле­ ние может быть причиной опасного для жизни женщины кровотечения и представляет угрозу жизни второго плода. Предотвратить отслойку плаценты при наличии второго плода в матке можно путем вскрытия плодного пузыря.

При поперечном положении второго плода при хорошей родовой деятель­ ности иногда возможен самоизворот — переход в продольное положение.

Очень редким, но тяжелым осложнением является сцепление плодов — коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно крупные части обоих плодов (рис. 8.8).

При многоплодной беременности повышается мертворождаемость чаще за счет гибели одного из плодов, что определяется возможной незрелостью его, а также осложнениями в течение родов.

Впоследовом и раннем послеродовом периодах нередко возникает ги­ потоническое кровотечение из-за перерастянутости матки.

Впослеродовом периоде возможна субинволюция матки, часто разви­ вается эндометрит.

8-4. ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Ведение родов при многоплодной беременности имеет свои особенности. Во время родов нужно быть готовым к необходимости усилить родовую Деятельность, произвести адекватное обезболивание и осуществить тщатель­ ный контроль за сердечной деятельностью обоих плодов (кардиомониторное наблюдение), тщательное наблюдение за состоянием женщины. При выяв- ^ н н и слабости родовых сил показано внутривенное введение окситоцина

ВД в 500 мл 5 % раствора глюкозы капельно. Для обезболивания родов

279