Акушерство_Савельева Г.М._2000

Физиологическая проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе. При нормально протекающей беременности задержка дыхания на вдохе вызывает урежение, а на выдохе — учащение ЧСС. При внутриутробной гипоксии плода во время проведения проб наблюдаются парадоксальные реакции или отсутствие изменений ЧСС плода.

При о п р е д е л е н и и с о с т о я н и я плода в р о д а х преимущест­ венно оценивают следующие параметры кардиотокограммы: базальный ритм частоты сердечных сокращений, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений (акцелерации) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятель­ ность матки.

В зависимости от времени возникновения относительно сокращений матки выделяют 4 типа децелераций: dip 0, dip I, dip II, dip III. Наиболее важными параметрами децелераций являются время от начала схватки до возникновения урежения, продолжительность урежения и амплитуда. При исследовании временных соотношений КТГ и гистограмм различают ранние (начало урежения частоты сердцебиений совпадает с началом схватки), поздние (через 30—60 с после начала маточного сокращения) и урежения вне схватки (через 60 с и более).

Dip 0 обычно возникает в ответ на сокращения матки, реже споради­ чески, продолжается 20—30 с и имеет амплитуду 30 в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.

Dip I (ранняя децелерация) является рефлекторной реакцией сердечно­ сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схват­ кой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенные начало и конец. Длительность и амплитуда децелераций соответствуют длительности и ин­ тенсивности схватки. Dip I одинаково часто встречается при физиологичес­ ких и осложненных родах.

Dip II (поздняя децелерация) является признаком нарушения маточноплацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает — до 30—60 с от се начала. Общая продолжительность децелераций обычно составляет более 1 мин. Различают три степени тяжести децелераций: легкую

(амплитуда урежения до 15 в минуту), среднюю (16—45 в минуту) и тяжелую (более 45 в минуту). Кроме амплитуды и общей продолжительности поздней децелераций, тяжесть патологического процесса отражает время восстанов­ ления базального ритма. По форме различают V-, U- и W-образные деце­ лераций.

Dip III носит название вариабельной децелераций. Ее появление обычно связывают с патологией пуповины и объясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеб­ лется от 30 до 90 в минуту, а общая продолжительность — 30—80 с и более. Вариабельные децелераций очень разнообразны по форме, что значительно затрудняет их классификацию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие — до 60 в минуту, средней тяжести — от 61 до 80 в минуту и тяжелые — более 80 в минуту.

Для практической оценки состояния плода во время родов наиболее удобна оценка его состояния по схеме, предложенной Г.М.Савельевой (1981) (табл. 4.3).

15!

Т а б л и ц а 4 3. Шкала для оценки сердечной деятельности плода в родах [Саве­

льева Г.М., 1981]

П ри использовании кардиотокографии во время родов необходим мо - ниторный принцип, т.е. постоянная диагностическая оценка на всем про­ тяжении родов. Диагностическая ценность метода повышается при тщатель­ ном сопоставлении данных кардиотокографии с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода

152

4.3.2. Ультразвуковое сканирование (эхография)

В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур изуча­ емого объекта, преобразуются в электрические импульсы и формируют на экране монитора изображение исследуемого объекта. В настоящее время в акушерстве отдано предпочтение ультразвуковым приборам, работающим в режиме реального времени. Преимущество использования данной системы заключается в возможности быстрого выбора плоскости оптимального се­ чения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта. В акушерской практике используются в основном линейные датчики час­ тотой 3,5 и 5 МГц.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, без­ вредным методом исследования и позволяет проводить динамическое на­ блюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. Только в ранние сроки и при подозрении на предлежание или низкое прикрепление плаценты необходимо достаточное наполнение моче­ вого пузыря (методика "наполненного" мочевого пузыря при трансабдоми­ нальной эхографии — ТАЭ). Для этого беременной рекомендуют выпить 500—600 мл воды и воздержаться от мочеиспускания в течение некоторого времени. При необходимости экстренного обследования пациентке дают диуретики. Исследование осуществляют в положении беременной лежа на спине, предварительно смазав кожу обследуемого участка (переднюю брюш­ ную стенку) звукопроводящим гелем.

Внедрение в кчиническую практику трансвагинальных акустических преобразователей с высокой разрешающей способностью (с частотой вол­ новых колебаний 6,5 МГц и более) позволило коренным образом пересмо­ треть аспекты эхографической диагностики беременности, особенно в I триместре. Применение трансвагинальной эхографии (ТВЭ) способствует обнаружению акустических признаков беременности в более ранние сроки; обеспечивает возможность ранней диагностики осложнений беременности уже в I триместре и, следовательно, своевременной их коррекции; позволяет в более ранние сроки и с большей точностью изучить эмбриологию, оценить развитие органов и систем плода, а также обнаружить пороки их развития.

Установление беременности и оценка ее развития в ранние сроки яв­ ляются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве. Ультразвуковое исследование является в настоящее время единственным неинвазивным методом, позволяющим объективно наблюдать за развитием эмбриона с самых ранних этапов его развития.

Диагностика маточной беременности при ультразвуковом исследовании возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округ­ лой или овоидной формы диаметром 5—6 мм. В 4—5 нед возможно выяв­ ление эмбриона — эхопозитивной полоски размером 6—7 мм. Головка эм­ бриона идентифицируется с 8—9 нед в виде отдельного анатомического образования округлой формы средним диаметром 10—11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наиболее высокие темпы роста отмечаются в конце I триместра беременности.

Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре явля­ ется коггчико-теменной размер (КТР) (рис. 4.30). Ошибка при использова-

153

Рис. 4.30. Определение копчико-теменного размера эмбриона.

нии копчико-теменного размера в установлении срока беременности в 80 % наблюдений не превышает 1 день, а в 20 % наблюдений — не больше 3 дней. Точность определения срока беременности возрастает при вычислении сред­ него арифметического трех последовательных измерений КТР. Когда эм­ брион еще не виден или выявляется с трудом, целесообразно для определе­ ния срока беременности использовать средний внутренний диаметр плод­ ного яйца. Ошибка в установлении срока беременности при этом не превы­ шает 6 дней.

О ц е н к а ж и з н е д е я т е л ь н о с т и э м б р и о н а в ранние сроки бе­ ременности основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4—-5-й недели. Частота сердечных сокращений постепен­ но увеличивается от 150—160 в минуту в 5—6 нед до 175—185 в минуту в 7—8 нед с последующим снижением до 150—160 в минуту к 12 нед. Двига­ тельная активность выявляется с 7—8 нед. Различают 3 вида движений: движения конечностями, туловищем и комбинированные движения. Отсут­ ствие сердечной деятельности и двигательной активности указывает на ги­ бель эмбриона.

Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позво­ ляет диагностировать неразвивающуюся беременность, анэмбрионию, раз­ личные стадии самопроизвольного выкидыша, пузырный занос, внематоч­ ную беременность, аномалии развития матки, многоплодную беременность. Особую ценность имеет ультразвуковой контроль за развитием беременнос­ ти при миоме матки и опухолях яичников.

При изучении развития п л о д а в о II и III триместрах беременности основное внимание следует уделять измерению следующих фетометрических параметров: бипариетальный размер (БПР) и окружность головки, средние диаметры грудной клетки и живота, а также длина бедренной кости. Опре­ деление БПР головки плода следует производить только при наилучшей

154

IEHC. 4.31. Определение бипариетального размера головки плода.

визуализации срединных структур мозга (М-эхо), измеряя расстояние между наиболее удаленными точками на наружной поверхности верхнего контура теменной кости и внутренней поверхности нижнего контура (рис. 4.3 S). Измерение среднего диаметра и окружности грудной клетки и живота осу­ ществляют соответственно на уровне створчатых клапанов сердца плода и в месте вхождения пупочной вены в брюшную полость. Для определения длины бедренной кости датчик необходимо сместить на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиваться наилучшего изображения продольного сечения бедра. Измерять следует наибольшее расстояние между проксимальным и дистальным концами (рис. 4.32).

Для определения предполагаемой массы плода при ультразвуковом ис­ следовании используют формулы, основанные на измерениях БПР и окруж­ ности головки и живота плода, длины бедра.

С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возмож­ ным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков раз­ вития (см. Врожденные пороки развития плода).

В широкой клинической практике при исследовании сердца плода может быть с успехом использован срез сердца, получаемый при строго поперечном сканировании грудной клетки на уровне створчатых клапанов (рис. 4.33). При этом достаточно четко визуализируются правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки левого и правого предсердно-желудочковых клапанов и клапан овального отверстия. Необходимо отметить, что с конца II три­ местра и на протяжении III триместра беременности у плода наблюдается преобладание размеров правого желудочка над левым, что связано с осо­ бенностями внутриутробного кровообращения.

Использование эхографии позволяет четко идентифицировать желудок, надпочечники и мочевой пузырь, почки плода. Позвоночник плода визуа-

155

Рис. 4.32. Определение длины бедренной кости плода.

Рис. 4.33. Визуализация клапанов сердца плода.

лизируется в виде отдельных эхопозитивных образований, соответствующих телам позвонков. Возможно определение всех отделов позвоночника, вклю­ чая крестец и копчик.

С 18—20-й недели беременности возможно определение пола плода. Правильность определения мужского пола при достаточном опыте исследо­ вателя приближается к 100 96, женского — до 96—98 %. Выявление плода женского пола основано на визуализации в поперечном сечении половых губ в виде двух валиков, мужского — на определении мошонки с яичками и/или полового члена.

156

Рис. 4.34. Плацента на передней стенке матки.

Использование УЗИ при исследовании плаценты позволяет точно уста­ новить ее локализацию, толщину и структуру (рис. 4.34). При сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследова­ нии, четкое изображение хориона возможно с 5—6 нед беременности.

Ультразвуковые признаки изменений в плаценте в зависимости от сте­ пени ее зрелости представлены в табл. 4.4.

Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беремен­ ности. К 36—37 нед рост плаценты прекращается, и в дальнейшем при физиологическом течении беременности толщина плаценты или уменьша­ ется, или остается на том же уровне, составляя 3,3—3,6 см.

157

Большинством исследователей доказано преимущество массового уль­ тразвукового скрининга беременных перед селективным в плане снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Программа массового скри­ нинга подразумевает обязательное трехкратное выполнение ультразвукового исследования у беременных: в 10—12, 20—22 и 30—32 нед.

4.3.3. Определение биофизического профиля плода

Ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени, позво­ ляют не только осуществлять оценку анатомических особенностей плода, но и получать достаточно полную информацию о его функциональном состоянии. В настоящее время широкое использование в оценке внутриу­

нятие 6 параметров: нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии и 5 показателей, определяемых при ультразвуковом сканировании в режиме реального времени; дыхательные движения плода (ДДП); двигательная ак­ тивность (ДА); тонус (Т) плода; объем околоплодных вод (00В) ; степень зрелости плаценты (СЗП). Максимальная оценка составляет 12 баллов. Высокие чувствительность и специфичность БФПП объясняются сочетани­ ем маркеров острого (НСТ, ДД, ДА и Т плода) и хронического (ООВ, СЗП)

нарушения состояния плода (табл. 4,5). Реактивный НСТ даже без допол­ нительных данных является показателем удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного НСТ особое значение приобретает ультразвуковое исследование остальных биофизических пара­ метров плода.

Т а б л и ц а 4.5. Критерии оценки биофизических параметров [Vintzileos А., 1983]

!58

Продолжение таблицы 4 . 5 .

Сумма баллов 12—8 свидетельствует о нормальном состоянии плода. Оценка БФПП 7—6 баллов указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений. Сумма баллов 5—4 и менее свидетель­ ствует о наличии выраженной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске развития перинатальных осложнений.

Определение БФПП для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности.

4.3.4.Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать—плацента—плод

Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, без­ опасность и возможность использования на протяжении всей беременности, в том числе и на ранних сроках гестации, делает этот метод исследования кровообращения незаменимым в акушерстве.

Существует два метода оценки допплерограмм кровотока в исследуемом сосуде — количественный и качественный.

Широкое распространение в акушерской практике получил качествен­ ный анализ кривых скоростей кровотока, показатели которого не зависят от диаметра сосуда и величины угла инсонации (рис. 4.35). Основное зна­ чение при этом имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла: систола (С), диастола (Д), Наиболее часто используются систолодиастолическое отношение (СДО); пульсационный индекс (ПИ), для вычис­ ления которого дополнительно используется и средняя скорость кровотока (ССК); индекс резистентности (ИР). Для каждого сосуда существуют харак­ терные кривые скоростей кровотока.

Повышение сосудистого сопротивления, проявляющееся в первую очер­ едь снижением диастолического компонента кровотока, приводит к по­ вышению численных значений указанных индексов.

Наибольшую практическую ценность во время беременности имеют исследования кровотока в маточных артериях, их ветвях (аркуатных, радиа­ льных) и артерии пуповины. Анализ кровотока в аорте и церебральных сосудах плода при патологических кривых скоростей кровотока в артерии пуповины позволяет судить о степени тяжести нарушений собственно пло­ довой гемодинамики.

1 5 9

Одним из направлений использо­ вания метода Допплера в акушерской практике является допплерэхокардиография плода. Наибольшее практичес­ кое значение допплерэхокардиография имеет при диагностике врожденных пороков сердца.

Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цвет­ ное допплеровское картирование (ЦДК) — совмещение двухмерной эхоимпульсной информации и цветовой информа­ ции о скоростях потоков крови в ис­ следуемых органах. Высокая разреша­ ющая способность используемых при­ боров позволяет визуализировать и иден­ тифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла, что делает этот метод незаменимым в диагности­

ке сосудистой патологии: выявление ретроплацентарного кровотечения; со­ судистых нарушений плаценты (например, ангиома); сосудистых анастомо­ зов в плаценте, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов; обвития пуповины, оценка пороков развития сердца и внутрисердечных шунтов на основании визуализации тока крови (т.е. из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитации через клапан); идентификация анатомии сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии плода визуализируются для исключения почечной агенезии; виллизиев крут в головном мозге плода), ЦДК обеспечивает возмож­ ность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спир­ альных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве. Это позволило изучить особенности становления и развития внутриплацентарной гемодинамики и открыло новые перспективы для ра­ нней диагностики акушерских осложнений, связанных с формированием плацентарной недостаточности.

4.3.5. Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) новорожденного

П о к а з а н и я м и к нейросонографии у новорожденных в раннем неонатальном периоде являются хроническая кислородная недостаточность во внутриутробный период развития; рождение в тазовом предлежании; опера­ тивное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлече­ ние плода за тазовый конец, экстренное кесарево сечение); рождение в результате быстрых или стремительных родов; асфиксия при рождении; большая или малая масса тела при рождении; неврологическая симптома­ тика.

Исследование проводят с использованием секторальных датчиков (3,5— 7,5 МГц). Специальной медикаментозной подготовки для проведения нейро­ сонографии у детей не требуется. Продолжительность исследования состав­ ляет в среднем 10 мин.

160