Акушерство_Савельева Г.М._2000

П р е а н т р а л ь н ы й ф о л л и к у л . С началом роста примордиальный фолликул прогрессирует до преантральной стадии, а овоцит увеличивается и окружается мембраной, называемой блестящей оболочкой (zona pellucida). Клетки гранулезного эпителия подвергаются размножению, а слой теки образуется из окружающей стромы. Этот рост характеризуется повышением продукции эстрогенов. Клетки гранулезного слоя преантрального фолликула способны синтезировать стероиды трех классов, при этом эстрогенов син­ тезируется гораздо больше, чем андрогенов и прогестерона.

А н т р а л ь н ы й , ил и в т о р и ч н ы й , ф о л л и к у л . Характеризуется дальнейшим ростом: увеличивается число клеток гранулезного слоя, проду­ цирующих фолликулярную жидкость. Фолликулярная жидкость накаплива­ ется в межклеточном пространстве гранулезного слоя и образует полости.

В этот период фолликулогенеза (8—9-й день менструального цикла) отме­ чается синтез половых стероидных гормонов, эстрогенов и андрогенов.

Согласно современной теории синтеза половых гормонов, в тека-клет- ках синтезируются андрогены — андростендион и тестостерон. Затем андрогены попадают в клетки гранулезного слоя, и в них ароматизируются в эстрогены.

Д о м и н а н т н ы й ф о л л и к у л . Как правило, один такой фолликул образуется из множества антральных фолликулов (к 8-му дню цикла). Он является самым крупным, содержит наибольшее число клеток гранулезного слоя и рецепторов к ФСГ, ЛГ. Доминантный фолликул имеет богато васкуляризированный тека-слой. Наряду с ростом и развитием доминантного преовуляторного фолликула в яичниках параллельно происходит процесс атрезии остальных (90 %) растущих фолликулов.

Доминантный фолликул в первые дни менструального цикла имеет диаметр 2 мм, который в течение 14 дней к моменту овуляции увеличивается в среднем до 21 мм. За это время происходит ШО-кратное увеличение объема фолликулярной жидкости. В ней резко возрастает содержание эстрадиола и ФСГ, а также определяются факторы роста.

О в у л я ц и я — разрыв преовулярного доминантного (третичного) фол­ ликула и выход из него яйцеклетки. Ко времени овуляции в овоците про­ исходит процесс мейоза. Овуляция сопровождается кровотечением из раз­ рушенных капилляров, окружающих те каклетки. Полагают, что овуляция происходит через 24—36 ч после формирования преовуляторного пика эст­ радиола. Истончение и разрыв стенки преовуляторного фолликула проис­ ходят под влиянием фермента коллагеназы. Определенную роль играют также простагландины F2a и Е2, содержащиеся в фолликулярной жидкости;

протеолитические ферменты, образующиеся в гранулезных клетках; окситоцин и релаксин.

После выхода яйцеклетки в полость фолликула быстро врастают обра­ зующиеся капилляры. Гранулезные клетки подвергаются лютеинизации: в них увеличивается объем цитоплазмы и образуются липидные включения. Л Г, взаимодействуя с белковыми рецепторами гранулезных клеток, стиму­ лирует процесс их лютеинизации. Этот процесс приводит к образованию Желтого тела.

Ж е л т о е т е л о — транзиторная эндокринная железа, которая функци­ онирует в течение 14 дней независимо от продолжительности менструаль­ ного цикла. При отсутствии беременности желтое тело регрессирует.

51

Рис. 2.13. Содержание гормонов в плазме крови в течение менструального цикла.

Таким образом, s яичнике синтезируются основные женские половые стероидные гормоны — эстрадиол и прогестерон, а также андрогены.

ВI фазу менструального цикла, который длится от первого дня менс­ труации до момента овуляции, организм находится под влиянием эстроге­ нов, а во II (от овуляции до начала менструации) к эстрогенам присоеди­ няется прогестерон, выделяющийся кчетками желтого тела. Первая фаза менструального цикла называется также фолликулиновой, или фолликуляр­ ной, вторая фаза цикла — лютеиновой.

Втечение менструального цикла в периферической крови отмечаются два пика содержания эстрадиола: первый —выраженный преовуляторный цикл, и второй, менее выраженный, —в середине второй фазы менструаль­ ного цикла. После овуляции во второй фазе цикла основным является прогестерон, максимальное количество которого синтезируется на 4—7-й день после овуляции (рис. 2.13).

Циклическая секреция гормонов в яичнике определяет изменения в слизистой оболочке матки.

Циклические изменения в слизистой оболочке матки (эндометрии). Эндо­ метрий состоит из следующих слоев.

1.Базальный слой, который не отторгается во время менструации. Из его клеток в течение менструального цикла образуется слой эндо­ метрия.

2.Поверхностный слой, состоящий из компактных эпителиальных кле­ ток, которые выстилают полость матки.

3.Промежуточный, или спонгиозный, слой.

Последние два слоя составляют функциональный слой, подвергающий­ ся основным циклическим изменениям в течение менструального цикла и отторгающийся в период менструации.

52

В I фазе менструального цикла эндометрий представляет собой тонкий слой, состоящий из желез и стромы. Выделяют следующие основные фазы изменения эндометрия в течение цикла:

1)фаза пролиферации;

2)фаза секреции;

3)менструация.

фа з а п р о л и ф е р а ц и и . По мере увеличения секреции эстрадиола растущими фолликулами яичников эндометрий претерпевает пролиферативные изменения. Происходит активное размножение клеток базального слоя. Образуется новый поверхностный рыхлый слой с вытянутыми труб­ чатыми железами. Этот слой быстро утолщается в 4—5 раз. Трубчатые железы, выстланные цилиндрическим эпителием, удлиняются.

Ф а з а с е к р е ц и и . В лютеиновую фазу яичникового цикла под вли­ янием прогестерона увеличивается извилистость желез, а просвет их посте­ пенно расширяется. Клетки стромы, увеличиваясь в объеме, приближаются друг к другу. Секреция желез усиливается. В просвете желез находят обиль­ ное количество секрета. В зависимости от интенсивности секреции железы либо остаются сильно извитыми, либо приобретают пилообразную форму. Отмечается усиленная васкуляризация стромы. Различают раннюю, сред­ нюю и позднюю фазы секреции.

М е н с т р у а ц и я . Это отторжение функционального слоя эндометрия. Тонкие механизмы, лежащие в основе возникновения и процесса менструа­ ции, неизвестны. Установлено, что эндокринной основой начала менструа­ ции является выраженное снижение уровней прогестерона и эстрадиола вследствие регрессии желтого тела.

Существуют следующие основные локальные механизмы, принимающие

3)изменения в лизосомной функции клеток эндометрия;

4)регенерация эндометрия.

Установлено, что началу менструации предшествует интенсивное суже­ ние спиральных артериол, приводящее к ишемии и десквамации эндомет­ рия.

В течение менструального цикла изменяется содержание лизосом в клетках эндометрия. Лизосомы содержат ферменты, некоторые из которых участвуют в синтезе простагландинов. В ответ на снижение уровня прогес­ терона усиливается выделение этих ферментов.

Регенерация эндометрия наблюдается с самого начала менструации. К концу 24-го часа менструации отторгается 2/з функционального слоя эндометрия. Базальный слой содержит эпителиальные клетки стромы, яв­ ляющиеся основой для регенерации эндометрия, которая обычно к 5-му Дню цикла полностью завершается. Параллельно завершается ангиогенез с восстановлением целости разорванных артериол, вен и капилляров.

Изменения в яичниках и матке происходят под влиянием двухфазной

Деятельности регулирующих менструальную функцию систем: кора большо­ го мозга, гипоталамус, гипофиз. Таким образом, выделяются 5 основных звеньев репродуктивной системы женщины: кора большого мозга, гипота­ ламус, гипофиз, яичник, матка (рис. 2.14). Взаимосвязь всех звеньев репро-

5 3

Нейропептиды (эндогенные опиоидные пептиды, нейропептид Y, кор- тикотропин-рилизинг-фактор и галанин) также влияют на функцию репро­ дуктивной системы, а следовательно, на функцию гипоталамуса. Эндоген-

54

ные опиоидные пептиды трех видов (эндорфины, энкефалины и динорфины) способны связываться с опиатными рецепторами мозга. Эндогенные опиоидные пептиды (ЭОП) модулируют влияние половых гормонов на содержание ГТРГ по механизму обратной связи, блокируют секрецию ги­ пофизом гонадотропных гормонов, особенно ЛГ, посредством блокады се­ креции ГТРГ в гипоталамусе.

Взаимодействие нейротрансмиттеров и нейропептидов обеспечивает в организме женщины репродуктивного возраста регулярные овуляторные циклы, влияя на синтез и выделение ГТРГ гипоталамусом.

В г и п о т а л а м у с е имеются пептидергические нейронные клетки, которые секретируют стимулирующие (либерины) и блокирующие (статины) нейрогормоны — нейросекреция. Эти клетки обладают свойствами как ней­ ронов, так и эндокринных клеток, и отвечают как на сигналы (гормоны), поступающие из кровотока, так и на нейротрансмиттеры и нейропептиды мозга. Нейрогормоны синтезируются в рибосомах цитоплазмы нейрона, а затем транспортируются по аксонам к терминалям.

Гонадотропин-рилизинг-гормон (либерин) — нейрогормон, регулирую­ щий гонадотропную функцию гипофиза, где синтезируются ФСГ и ЛГ. Рилизинг-гормон ЛГ (люлиберин) выделен, синтезирован и подробно опи­ сан. Выделить и синтезировать рилизинг-фолликулостимулирующий гор­ мон, или фоллиберин, до настоящего времени не удалось.

Секреция гонадолиберина имеет пульсирующий характер: пики усилен­ ной секреции гормона продолжительностью несколько минут сменяются 1 — 3-часовыми интервалами относительно низкой секреторной активности. Час­ тоту и амплитуду секреции гонадолиберина регулирует уровень эстрогенов.

Нейрогормон, который контролирует секрецию пролактина аденогипофизом, называется пролактинингибирующим гормоном (фактором), или дофамином.

Важным звеном в системе репродукции является передняя доля ги­ п о ф и з а — аденогипофиз, в котором секретируются гонадотропные гор­ моны, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, фоллитропин) лютеинизирующий гормон (ЛГ, лютропин) и пролактин (Прл), регулирующие функ­

цию яичников и молочных желез. Все три гормона являются белковыми веществами (полипептидами). Железой-мишенью гонадотропных гормонов является яичник.

В передней доле гипофиза синтезируются также тиреотропный (ТТГ) и адренокортикотропный (АКТГ) гормоны, а также гормон роста.

ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов яичника, способствует образованию рецепторов ФСГ и ЛГ на поверхности гранулезных клеток

яичника, увеличивает содержание ароматаз в зреющем фолликуле и, стиму­ лируя процессы ароматизации, способствует превращению андрогенов в эстрогены, стимулирует продукцию ингибина, активина и инсулиноподоб­ ного фактора роста-1, которые играют ингибирующую и стимулирующую

роль в росте фолликулов.

ЛГ стимулирует:

•образование андрогенов в тека-клетках;

•овуляцию совместно с ФСГ;

•ре моделирование гранулезных клеток в процессе лютеинизации;

•синтез прогестерона в желтом теле.

55

Рис. 2.15. Циклические изменения в органах репродуктивной системы в течение менструального цикла.

I — гонадотропная регуляция функции яичников: ПДГ — передняя доля гипофиза, остальные обозначения те же, что на рис. 2.14; II — содержание в эндометрии рецепторов к эстрадиолу — РЭ (1,2,3; сплошная линия) и прогестерону — РП (2,4,6; пунктирная линия); III — циклические изменения эндометрия; ГУ — цитология эпи­ телия влагалища; V — базальная температура; VI — натяжение цервикальной слизи.

56

Пролактин стимулирует рост молочных желез и лактацию, контролирует секрецию прогестерона желтым телом путем активации образования в них рецепторов к ЛГ.

Синтез пролактина аденогипофизом находится под тоническим блоки­ рующим контролем дофамина, или пролактинингибирующего фактора. Ингибиция синтеза пролактина прекращается во время беременности, лакта­ ции. Основным стимулятором синтеза пролактина является тиролиберин, синтезируемый в гипоталамусе.

Циклические изменения в гипоталамо-гипофизарной системе и в яич­ никах взаимосвязаны и моделируются по типу обратной связи.

Выделяют следующие типы обратной связи:

1)"длинная петля" обратной связи — между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса; между гормонами яичника и гипофизом;

2)"короткая петля" — между передней долей гипофиза и гипоталаму­ сом;

3)"ультракороткая петля" — между ГТРГ и нервными клетками гипо­ таламуса.

Взаимосвязь всех указанных структур определяется наличием в них рецепторов к половым гормонам.

Уженщины репродуктивного возраста имеется как отрицательная, так

иположительная обратная связь между яичниками и гипоталамо-гипофи­ зарной системой. Примером отрицательной обратной связи является усиле­ ние выделения Л Г передней долей гипофиза в ответ на низкий уровень эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу цикла. Примером положитель­ ной обратной связи является выброс ЛГ в ответ на овуляторный максимум содержания эстрадиола в крови.

Осостоянии репродуктивной системы можно судить по оценке тестов функциональной диагностики: базальная температура, симптом зрачка и кариопикнотеческий индекс (рис. 2.15).

в течение всей второй фазы (рис. 2.16). В день менструации или за день до

Рис. 2.16. Ректальная температура при двухфазном цикле. М — менструация; О В — овуляция.

57

Глава 3 ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

3.1. ОПЛОДОТВОРЕНИЕ. РАННИЙ ЭМБРИОГЕНЕЗ

3.1.1.Оплодотворение

•Оплодотворением называется процесс слияния зрелых мужской (спер­ матозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток, в результате чего возникает зигота, несущая генетическую информацию как отца, так

иматери.

Процесс созревания мужских и женских половых клеток очень сложен. Спер­ матогенез совершается в извитых семенных канальцах мужских гонад. Он заверша­ ется в период половой зрелости образованием зрелых сперматозоидов, обладающих способностью к оплодотворению. Полному созреванию предшествует процесс редук­ ционного деления, в результате которого в ядре сперматозоида содержится гаплоид­ ный набор хромосом.

Сперматозоиды бывают двух видов: носители половых Х- и Y-хромосом. При слиянии с яйцеклеткой сперматозоида, являющегося носителем половой Х-хромо- сомы, из образующейся зиготы развивается эмбрион женского пола, при слиянии сперматозоида, имеющего половую Y-хромосому, возникает зародыш мужского пола (яйцеклетка всегда является носительницей половой Х-хромосомы).

Зрелый сперматозоид имеет длину до 50—60 мкм и состоит из головки, шейки и хвостовой части. Головка сперматозоида, имеющая овальную форму, содержит ядро, окруженное тонким слоем протоплазмы. Шейка имеет протоплазму, содержа­ щую видоизмененную центросому, которая способствует процессу дробления опло­ дотворенной яйцеклетки. Хвостик состоит из протоплазмы и выполняет двигатель­ ные функции, В результате колебательных движений хвостовой части сперматозоиды способны совершать самостоятельные движения в половом тракте женщины со скоростью 2—3 мм/мин. Способность к движениям сперматозоиды получают после их контакта с секретом семенных пузырьков и предстательной железы. Такая смесь носит название семенной жидкости, или спермы. При половом сношении во влага­ лище женщины изливается в среднем около 3—5 мл спермы, в которой содержится 300—500 млн сперматозоидов. Использование электронной микроскопии позволило установить весьма сложную структуру сперматозоида (рис. 3.1).

Семенная жидкость имеет сложный состав и содержит фруктозу, белковые вещества, протеазы, кислую фосфатазу, лимонную кислоту и биологически активные вещества — простагландины. Семенная жидкость обладает выраженной антигенной активностью, при этом антигены обнаружены как в самих сперматозоидах, так и в жидкой части спермы. Полагают, что число антигенных компонентов в семенной жидкости достигает 12. В процессе оплодотворения происходит нейтрализация анти­ генов сперматозоидов.

Развитие яйцектеток связано с ростом и развитием первичных фолликулов, находящихся в корковом слое яичников. Созревание яйцеклетки условно можно разделить на созревание ядра и созревание цитоплазмы. Под созреванием ядра понимают совокупность процессов, переводящих ядро из стадии динлотена I (или стадии герминативного пузырька) до метафазы второго мейотического деления. Созревание ядра не включает в себя завершение мейоза, так как только проникно­ вение сперматозоида внутрь яйцеклетки вызывает завершение второго редукцион­ ного деления.

59

Рис .3.1. Строение сперматозоида человека (электронно-микроскопическая схема), ] — акросома; 2 — ядро; 3 — шейка; 4 — митохондрии; 5 — осевые нити.

Прежде чем анализировать механизмы оплодотворения, т.е. процесс слияния яйцеклетки со сперматозоидом, следует осветить вопросы транс­ порта гамет. В первую очередь это касается продвижения сперматозоидов по каналам репродуктивной системы женщины. При нормальной эякуляции во влагалище попадает в среднем около 100 млн сперматозоидов, некоторые из которых имеют те или иные морфологические либо функциональные отклонения. Часть сперматозоидов, в том числе и неполноценных, остается во влагалище и подвергается фагоцитозу, Вместе со сперматозоидами во влагалище попадают и другие составные части спермы, при этом особая роль принадлежит проста гланд инам. Под их влиянием происходит актива­ ция сократительной активности матки и маточных труб, что очень важно для нормального транспорта гамет.

Из влагалища, имеющего у здоровой женщины кислую среду (кислая

60