Акушерство_Савельева Г.М._2000

Рис. 4.25. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности.

матки. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многопло­ дие, неправильное положение плода и другие особенности течения беремен­ ности. Поэтому высота стояния дна матки при определении срока беремен­ ности учитывается в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).

Вконце 4-го акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза).

Вконце 5-го акушерского месяца (20 нед) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки.

Вконце 6-го акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка.

Вконце 7-го акушерского месяца (28 нед) дно матки определяется на 2—3 пальца выше пупка.

Вконце 8-го акушерского месяца (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80—85 см.

Вконце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до

141

В конце 10-го акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95—98 см, головка плода опускается, у первобеременных прижимается ко входу в малый таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз.

Эхографическое определение срока беременности. Большое значение в определении срока беременности имеет эхография. В I триместре беремен­ ности, когда эмбрион еще не виден или нечетко визуализируется, опреде­ ление срока беременности основывается на измерении плодного яйца, его среднего внутреннего диаметра. После 5—6 нед беременности, когда с по­ мощью трансабдоминальной эхографии возможна визуализация эмбриона (при трансвагинальном сканировании верифицировать эмбрион удается с 3 _ 4 нед беременности от момента зачатия), основным параметром для

точного ультразвукового определения срока беременности является копчи- ко-теменной размер (КТР) эмбриона. Во II и III триместрах беременности срок беременности устанавливается на основании определения различных фетометрических параметров: бипариетального размера (БПР) и окружности головки (ОГ), средних диаметров грудной клетки и живота, окружности живота (ОЖ), длины бедренной кости. Из всех возможных измерений во II триместре беременности БПР и окружность головки наиболее информатив­ ны для определения гестационного возраста плода. Чем больше срок бере­ менности, тем меньше точность определения гестационного возраста плода вследствие вариабельности его размеров. Оптимальным для определения срока беременности считается ультразвуковое исследование до 24 нед бере­ менности. Численные значения основных фетометрических показателей с учетом срока беременности представлены в табл. 4.1.

Продолжительность беременности и определение латы родов. Определение истинной продолжительности беременности затруднительно в связи с тем, что сложно установить точный срок овуляции, время передвижения спер­ матозоидов и оплодотворения. Поэтому данные о продолжительности бере­ менности разноречивы. Описаны случаи рождения зрелых детей при бере­ менности, продолжавшейся 230—240 дней; наряду с этим встречались случаи весьма значительного удлинения срока беременности (переношенная бере­ менность, запоздалые роды); известны наблюдения, когда беременность продолжалась свыше 300 дней (310—320 дней и более). Однако в большин­ стве случаев беременность продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней, если исчислять ее начало от первого дня последней менструации.

АДля определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, т.е. 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев. Обычно расчет срока родов производят проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и

прибавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад 3 мес (2 сентября, 2 августа и 2 июля) и прибавив 7 дней, определяют ожидаемую дату родов — 9 июля; если последняя менструация началась 20 мая, то предполагаемый срок родов 27 февраля и т.д.

142

Т а б л и ц а 4.1. Показатели фетометрии во II н III триместрах иеосложненной бере­

менности

АПредполагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14—16 дней и к найденной дате прибавляют 273—274 дня.

При определении срока родов учитывают также время первого шевеле­ ния плода. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у первобеременньгх, 5,5 акушерских месяцев у повторнобеременных и полу­ чают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение.

Определить срок родов помогают данные объективного исследования: измерение длины плода и размеров его головки, окружности живота бере-

143

менной, высоты стояния дна матки, степень ее возбудимости (при пальпа­ ции, введении малых доз окситоцина и других раздражениях матка сильно сокращается).

Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам.

Беременные в нашей стране пользуются многими льготами.

С момента установления беременности женщины не допускаются к работе, связанной с неблагоприятными условиями труда, к работе в ночное время. Беременные работницы и служащие с 4-го месяца беременности не привлекаются к сверхурочной работе.

При переводе на облегченную работу за беременной сохраняется зара­ ботная плата из расчета последних 6 мес.

Предоставляемые льготы способствуют правильному течению беремен­ ности и развитию плода в благоприятных условиях. Полное использование беременными всех указанных льгот зависит от своевременного и правиль­ ного определения сроков беременности в медицинских учреждениях. Это важно не только в отношении выяснения срока родов, но и для своевре­ менного предоставления дородового отпуска.

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а в его отсутствие — врачом, ведущим прием.

•Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беремен­ ности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска со­ ставляет 180 дней.

•При осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календар­ ных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и после­ родового отпуска составляет 156 календарных дней.

•При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении жи­ вого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов — на 86 календарных дней.

•Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжительнос­ тью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам состав­ ляет 160 дней.

•Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудо­ способности выдает стационар по месту его рождения на 70 кален­ дарных дней со дня рождения.

АПри операции экстракорпорального оплодотворения и "подсадке эмбриона" листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период госпитализации до установления факта беремен­ ности.

144

4.2.4. ПРИЗНАКИ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ РОДОВ

Определение признаков бывших родов имеет клиническое и судебно-меди­ цинское значение. Этот вопрос реша­ ется на основании опроса и объектив­ ного исследования женщины. Изме­ нения в организме женщины, связан­ ные с беременностью и родовым актом, исчезают вскоре после родов,

остаются только некоторые признаки, позволяющие определить ранее пере­ несенные беременности и роды.

К признакам бывших беременности и родов относятся: старые (белесо­ ватые) рубцы беременности; понижение тонуса брюшной стенки (особенно после повторных родов); глубокие старые разрывы девственной плевы (carunculae murtiformes); рубцы в области бывших разрывов промежности и зияние половой щели; более широкое влагалище и менее выраженная склад­ чатость его стенок по сравнению с влагалищем у нерожавших.

Очень важным признаком является изменение формы наружного зева шеечного канала и наличие вокруг него старых рубцов. У нерожавших женщин наружное отверстие канала шейки матки округлое, у рожавших — имеет вид поперечно расположенной щели, которая может быть деформи­ рована рубцами (рис. 4.26). Нередко на шейке матки имеются глубокие старые боковые разрывы.

4.3.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

4.3.1. Методы получения информации о сердечной деятельности плода

Сердечная деятельность плода является наиболее точным и объективным показателем состояния плода в анте- и интранатальном периодах.

Выслушивание сердцебиения плода применятся с XIX века [Mayer, 1818; Kargarades, 1822], вначале с помощью обычного стетоскопа, а в последую­ щем — специального акушерского стетоскопа с широким раструбом. Однако недостаточная информативность аускультации побудила к разработке и изысканию более точных и объективных методов оценки сердечной деятель­ ности плода.

4.3.1.1.Фот- и электрокардиография

Наиболее распространенными методами оценки сердечной деятельности плода являются электрокардиографическое и фонокардиографическое ис­ следования. Этому во многом способствовали работы отечественных и за­ рубежных ученых (Л.И.Шванг, А.Б.Кречетов, И.В.Ильин, Л.С.Персианинов,

145

Г.М.Савельева, Т.В.Червакова, К.В.Чачава, M.Hon, О.Hess, S.Larks, C.Sureau и др.). Выделяют непрямую и прямую электрокардиографию плода.

Н е п р я м у ю э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ю проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный элек­ трод расположен на бедре). Этот метод используют преимущественно в антенатальном периоде. В норме на электрокардиограмме (ЭКГ) отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплек­ сы легко отдифференцировать при одновременной регистрации ЭКГ матери.

триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 нед беременности.

П р я м у ю э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ю производят непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочко­ вого комплекса QRS и зубца Т.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокра­ щений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового ком­ плекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный, частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 в минуту, а зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса 0,03—0,07 с, а воль­ таж 9—65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.

Ф о н о к а р д и о г р а м м а (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и IV тоны. Коле­ бания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон — 0,09 с (от 0,06 до 0,13 с), II тон - 0,07 с (от 0,05 до 0,09 с).

При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчиты­ вать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокра­ щения (АС), механической систолы (St), общей систолы (So), диастолы (D). Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Qui тоном, длительность ее 0,02—0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 с. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения; она составляет 0,17—0,26 с. Диастола, высчитываемая как расстояние между началом II и I тона, составляет 0,15—0,25 с. Важно также вычисление отношения длительности общей систолы к длительности диа­ столы, которые в конце неосложненной беременности составляют в среднем 1,23.

Однако, несмотря на высокую информативность, метод плодовой электрокардиографии и фонокардиографии является трудоемким, а ана­ лиз полученных данных требует длительного времени, что ограничивает их использование для быстрой оценки состояния плода. В связи с этим в настоящее время в акушерской практике широко используется кардиотокография.

146

Рис. 4.27. Общий вид кардиомонитора.

4.3.1.2. Кардиотокография

Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера. Такие кардиомониторы позволяют регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода. Приборы осна­ щены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно со­ кратительную деятельность матки и движения плода (рис. 4.27). Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же в настоящее время наиболее распространена и в родах, так как приме­ нение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.

Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистр­ ации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода.

Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базального ритма (рис. 4.28). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся не­ изменной 10 мин и более, при этом не учитывают акцелерации и децелерации. Нормальный базальный ритм составляет 120—160 уд/мин (в среднем 140—145 уд/мин). Снижение базального ритма ниже 120 уд/мин расценивают как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин — как тахи­ кардию.

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вари­ абельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сер­ дечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых последую­ щих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляции за 1 мин.

147

Рис. 4.28. Кардиотокограмма при неосложненной беременности.

В клинической практике наибольшее распространение получила сле­ дующая классификация типов вариабельности базального ритма:

•немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, — 0,5 уд/мин;

•слегка ундулирующий — 5—10 уд/мин;

•ундулируюший — 10—15 уд/мин;

•сальтаторный — 25—30 уд/мин.

Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляции может сочетаться с изменением их частоты (в норме 7—12 осцилляции в минуту).

Кардиотокография является одним из ведущих методов оценки состоя­ ния плода в антенатальном периоде (с 28—30-й недели беременности). Получить стабильную, качественную запись, позволяющую правильно охар­ актеризовать состояние плода, можно только с 32 нед беременности, так как у плода к 32 нед происходит становление цикла активность — покой.

Запись необходимо проводить в положении женщины на левом боку в течение 40—60 мин.

Существуют различные методы визуальной интерпретации КТГ. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии следует придерживаться единой классификации, предложенной Международной ассоциацией аку­ шеров-гинекологов в 1985 г.

В антенатальном периоде КТГ следует классифицировать как нормаль­

ные, пограничные и патологические.

Критериями нормально й КТГ являются следующие признаки:

•базальный ритм в пределах 120—160 уд/мин;

•амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин;

•децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие

иочень короткие денелерации;

•регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Если такой тип КТГ обнаружен даже за короткий период исследования, то запись можно не продолжать.

Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки (табл. 4.2).

148

Оценка 8—10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5—7 баллов — указывает на начальные признаки нарушения его жизнедея­ тельности, 4 балла и менее — на серьезные изменения состояния плода.

Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, с помощью кард иото ко графин можно оценивать реактивность плода во время беремен­ ности по изменению его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления — нестрессовый тест (НСТ) или стрессовый тест (СТ) на функ­ циональные пробы: введение матери окситоцина или атропина, непродол­ жительная задержка дыхания на вдохе или выдохе, термическое раздражение кожи живота, физическая нагрузка матери, стимуляция сосков, акустическая стимуляция.

Начинать исследование сердечной деятельности плода целесообразно с применения НСТ.

Нестрессовый тест (НСТ). Сущность теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. НСТ является реактивным, когда в течение 20 мин наблюдается 2 учащения сердцебиения плода или более по меньшей мере на 15 ударов в минуту и продолжительностью не менее 15 с, ассоциирующиеся с движениями плода (рис. 4.29). НСТ является ареактивным при наличии менее 2 учащений сердцебиения плода менее чем на 15 ударов в минуту, продолжительностью менее 15 с, ассоциирующихся с движениями плода в течение 40-минутного интервала времени.

Окситоцыновый тест. Позднее этот тест стал называться контрактильным стрессовым тестом. Тест основан на реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на индуцированные сокращения матки. Для прове­ дения теста внутривенно вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Тест можно оценивать, если в течение 10 мин при скорости введения 1 мл/мин наблюдается не менее 3 сокращений матки. При достаточных компенсатор­ ных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация.

149

Рис. 4.29Положительный нестрессовый тест. Стрелками показаны движения плода.

Противопоказания к проведению окситоцинового теста: патология при­ крепления плаценты и ее частичная преждевременная отслойка, угроза прерывания беременности и наличие рубца на матке.

Проба со стимуляцией сосков является более безопасным, простым и экономичным контрактильным тестом. Метод заключается в раздражении одного соска (через одежду) в течение 2 мин или до появления сокращений матки. Если в ответ на раздражение соска не возникает 3 сокращений матки за 10-минутный интервал, проводится повторная стимуляция.

Звуковая стимуляция плода. Тест разработан на основании наблюдений за изменениями сердцебиения плода в ответ на различные стимулы, включая звук. Наиболее часто используется электронная искусственная "гортань" для генерации звуковых сигналов со средним уровнем давления 82 дБ. Стиму­ лирование производится через переднюю брюшную стенку матери около 3 с. Нормальной реакцией считается учащение сердцебиения плода на 15 ударов в минуту, длящееся не менее 15 с, не менее 2 раз в течение 10-минутного промежутка времени. В отсутствие заметного учащения серд­

цебиения после первого звукового воздействия производят повторные пробы с интервалом 1 мин (не более 3 стимуляций).

Атротшовый тест. Возникновение и характер реакции плода на введе­ ние беременной атропина зависят от скорости проникновения препарата через плаценту, что связано с функциональным ее состоянием. Для прове­ дения пробы 1,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата в 20 мл 40 % раствора глюкозы или 0,5 % раствора натрия хлорида вводят беременной внутривен­ но. До введения атропина запись частоты сердечных сокращений (ЧСС) производят в течение 15—20 мин, после введения — до возвращения ЧСС к исходному уровню. Физиологическая реакция сердечной деятельности плода под влиянием атропина проявляется в увеличении Ч С С на 25—35 в минуту

и более, которое наступает через 4—10 мин и продолжается до 70 мин. Наряду с этим происходит снижение амплитуды мгновенных осцилляции и уменьшение или полное исчезновение акцелераций и децелераций, возни­ кающих при маточных сокращениях.

Механизм действия атропина заключается в блокаде рецепторов пара­ симпатической части вегетативной нервной системы и повышении актив­ ности симпатико-адреналовой системы, следствием чего является тахикар­ дия. Атропиновый тест применяют редко, так как развитие выраженной тахикардии может быть небезразлично для плода.

150