Акушерство_Савельева Г.М._2000

жена сетью миоэпителиальных клеток и густой капиллярной сетью. Альвео­ лы образуют дольки, состоящие из 10—100 альвеол. Группа из 20—40 долек образует более крупные доли, каждая из которых имеет общий молочный проток. Общее число молочных протоков колеблется от 15 до 20. Молочные протоки выходят на поверхность в области соска.

Молочная железа имеет обильное кровоснабжение и развитую иннер­ вацию, представленную чувствительными и вегетативными нервными во­ локнами. В клеточных элементах молочных желез имеются многочисленные рецепторы к белковым и стероидным гормонам.

С наступлением и развитием беременности в тканях молочных желез происходят выраженные изменения, которые являются подготовительными к последующей лактации. Значительно возрастает кровоснабжение молоч­ ных желез; под влиянием гормональных изменений происходит активная клеточная пролиферация как протоков, так и ацинозных структур (маммогенез). Пролиферативные изменения молочных протоков начинаются рань­ ше, чем ацинозных частей. Пролиферативные процессы обычно наблюда­ ются с 3—4-й недели беременности и несколько уменьшаются во второй ее половине.

Активные пролиферативные процессы в эпителии выводных протоков и ацинусов приводят к значительному увеличению размеров долек молочных желез за счет процессов гиперплазии и гипертрофии. Со второй половины беременности на фоне снижения пролиферации начинается подготовка мо­ лочных желез к их важнейшей функции — секреции молока. В протоплазме клеток образуются жировые включения, альвеолы начинают заполняться бел ко во подобными веществами, состоящими из десквамиро ванных эпите­ лиальных клеток и лейкоцитов. Тем не менее во время беременности в альвеолярные мешки из альвеол еще не поступают ни липиды, ни белки, которые являются основными составными частями будущего молока. В конце беременности при надавливании на соски из них начинает выделяться молозиво.

Наряду с изменениями эпителиальных структур молочных желез проис­ ходит активация гладкой мускулатуры сосков. В результате всех этих фи­ зиологических процессов значительно возрастает масса молочных желез со 150—250 г (до беременности) до 400—500 г (в конце ее).

Функция молочных желез в основном зависит от гормональных факто­ ров. В начале процесса маммогенеза важная роль принадлежит овариальным гормонам (прогестерону и эстрогенам желтого тела беременности). Затем функция желтого тела переходит к плаценте, которая выделяет постоянно увеличивающееся количество как эстрогенов, так и прогестерона. Большую роль в процессах маммогенеза во время беременности играет плацентарный лактоген. Велика также роль гормонов щитовидной железы и надпочечни­ ков. Совокупное воздействие всех этих гормонов на соответствующие ре­ цепторы молочных желез осуществляет сложнейшие процессы подготовки к лактации.

Половая система. Во время беременности наиболее выраженные изме­ нения происходят в половой системе и особенно в матке.

М а т к а увеличивается в размерах в течение всей беременности, однако это увеличение асимметрично, что в значительной степени зависит от места имплантации. В течение первых нескольких недель беременности матка имеет форму груши. В конце 2-го месяца беременности размеры матки

111

увеличиваются приблизительно в 3 раза и она имеет округлую форму. В

течение второй половины беременности матка сохраняет свою округлую форму, а в начале третьего триместра приобретает яйцевидную форму.

По мере роста матки ввиду ее подвижности происходит некоторая ее ротация, чаще вправо. Полагают, что этот процесс обусловлен давлением на нее сигмовидной кишки, находящейся на левой задней стороне полости таза.

В конце беременности масса матки достигает в среднем 1000 г (до беременности 50—100 г). Объем полости матки в конце беременности воз­ растает более чем в 500 раз. Увеличение размеров матки происходит благо­ даря прогрессирующим процессам гипертрофии и гиперплазии мышечных элементов. Процессы гипертрофии преобладают над процессами гиперпла­ зии, о чем свидетельствует слабая выраженность митотических процессов в миоцитах. В результате гипертрофии каждое мышечное волокно удлиняется в 10 раз и утолщается приблизительно в 5 раз. Наряду с гипертрофией и гиперплазией увеличивается количество гладких мышечных клеток. Новые мышечные клетки берут свое начало от соответствующих элементов стенок маточных сосудов (артерий и вен).

Параллельно изменениям гладкой мускулатуры происходят сложные процессы по преобразованию соединительной ткани матки. Отмечается ги­ перплазия соединительной ткани, которая составляет сетчато-волоки истый и аргирофильный остов матки. В результате этого матка приобретает возбу­ димость и сократимость, столь характерные для этого органа в процессе беременности. Существенные изменения происходят и в слизистой оболочке матки, которая превращается в развитую децидуальную оболочку.

По мере прогрессирования беременности происходят значительные из­ менения сосудистой системы матки. Наблюдается выраженное удлинение сосудистой, особенно венозной системы, ход сосудов делается штопорообразным, что позволяет им максимально адаптироваться к изменившемуся объему матки. Сосудистая сеть матки увеличивается не только в результате удлинения и расширения венозной и артериальной сети, но и вследствие новообразования сосудов. Все эти изменения способствуют усилению кро­ вообращения в матке. По своему кислородному режиму беременная матка приближается к таким жизненно важным органам, как сердце, печень и мозг. Некоторые ученые склонны считать матку во время беременности "вторым сердцем". Характерно, что маточный круг кровообращения, тесно связанный с плацентарным и плодовым, обладает относительной независи­ мостью от общей гемодинамики и характеризуется известным постоянством. Эти особенности маточного кровообращения имеют принципиальное зна­ чение в бесперебойном обеспечении плода кислородом и различными пи­ тательными веществами.

Во время беременности изменяются нервные элементы матки, увеличи­ вается количество различных рецепторов (чувствительных, баро-, осмо-, хемо- и др.). Они имеют очень важное значение в восприятии разнообраз­ ных нервных импульсов, которые поступают от плода к матери. С возбуж­ дением ряда этих рецепторов связывают начало родовой деятельности.

Особого рассмотрения заслуживают биохимические и электростатичес­ кие изменения в миометрии, которые готовят матку к родовой деятельности. Матка богата различными мышечными белками. К основным белкам отно­ сят миозин, актин и актомиозин. Основным комплексом сократительных

112

белков является актомиозин — соединение актина и миозина. Миозин яв­ ляется глобулином и составляет около 40 % от всех мышечных белков. Миозин обладает свойствами фермента, катализирующего гидролиз аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и неорганического фосфора.

Актин является вторым белком сократительного комплекса и составляет приблизительно 20 % фибриллярных белков. Соединение актина и мио­ зина — сложный биохимический процесс, имеющий решающее значение в сократительных свойствах миометрия. С наступлением беременности и в процессе ее развития количество актомиозина значительно возрастает.

Наряду с сократительными белками в миометрии содержатся также саркоплазматические белки, участвующие в процессах метаболизма мышеч­ ной клетки. К ним относятся миоген, миоглобулин и миоглобин. Этим белкам принадлежит важная роль в липидном и углеводном обмене.

При физиологически протекающей беременности в миометрии накап­ ливаются различные фосфорные соединения, а также такие важные в энер­ гетическом отношении соединения, как креатинфосфат и гликоген. Отме­ чается возрастание активности ферментных систем, среди которых наиболь­ шее значение имеет АТФаза актомиозина. Этот фермент имеет прямое отношение к сократительным свойствам миометрия. Активность этого фер­ мента особенно заметно возрастает в конце беременности.

Сократительная способность миометрия зависит и от интенсивности обменных процессов в матке. Основными показателями обмена веществ мышечной ткани является интенсивность окислительных и гликолитических процессов. Эти процессы обусловливают накопление в мышце матки раз­ личных химических высокоэнергетических соединений (гликоген, макроэргические фосфаты), мышечных белков, а также электролитов (ионов каль­ ция, натрия, калия, магния, хлора и др.).

С наступлением беременности резко возрастает активность окислитель­ ных процессов при одновременном угнетении активности гликолитического (неэкономичного) метаболизма.

Возбудимость и механическая активность нервно-мышечного аппарата матки находится в определенной зависимости от ионного состава внекле­ точной среды и проницаемости отдельных электролитов через протоплазматическую мембрану. Возбудимость и сократительная активность гладкой мышечной клетки (миоцита) зависят от проницаемости ее мембраны для ионов. Изменение проницаемости совершается под влиянием потенциала покоя или потенциала действия. В состоянии покоя (поляризация мембра­ ны) К+ находится внутри клетки, a Na+ — на наружной поверхности мем­ браны клетки и в межклеточной среде. При такой ситуации на поверхности клетки и в окружающей ее среде создается положительный заряд, а внутри клетки — отрицательный.

При возникновении возбуждения происходят деполяризация клеточной мембраны, которая вызывает потенциал действия (сокращение мышечной клетки), при этом К+ выходит из клетки, a Na+, наоборот, входит внутрь клетки. Мощным активатором процессов возбуждения мышечной клетки является Са2+. При физиологическом течении беременности эстрогены и прогестерон плаценты, а также биологически активные вещества поддержи­ вают оптимальное ионное равновесие и обеспечивают распространение по­ тока электрических зарядов в необходимом направлении.

Большая роль в возбудимости и сократительное™ миометрия принад-

113

Глава 4 ДИАГНОСТИКА И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

4.1. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

Установление наличия беременности чрезвычайно важно, поскольку оп­ ределяет своевременную адекватную тактику ведения пациенток. Опреде­ ление факта беременности имеет большое значение не только у женщин репродуктивного возраста, но и у пациенток климактерического периода, у девочек до наступления менархе, когда при нерегулярных менструациях или при их отсутствии не исключается возможность наступления беремен­ ности.

Ранняя диагностика беременности очень важна не только для акуше­ ров-гинекологов, но и для врачей различных специальностей, так как гор­ мональные, физиологические и анатомические изменения, сопровождаю­ щие беременность, могут существенно влиять на течение экстрагенитальных заболеваний (см. главу 13).

Диагностика беременности, особенно в ранние сроки, иногда представ­ ляет определенные трудности. Некоторые эндокринные заболевания, стрес­ сы, а также прием фармакологических препаратов могут имитировать со­ стояние беременности, вводя в заблуждение и женщину, и врача.

Всвязи с беременностью происходит перестройка функций всех органов

исистем женщины, что сказывается на ее самочувствии (субъективный характер) и сопровождается объективно определяемыми изменениями.

Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимос­ ти для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К этим при­ знакам относятся различного рода субъективные ощущения.

1.Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвраще­ ние к мясу, рыбе и др.).

2.Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачно­ му дыму и др.).

3.Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель­ ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.

4.Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности (рис. 4.1).

5.Учащение мочеиспускания.

6.Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.

Вероятные признаки беременности. К данной группе относят объектив­ ные признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, поло­ жительные биологические иммунологические тесты на беременность.

115

1.Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репро­ дуктивного возраста.

2.Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).

3.Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

4.Изменение величины, формы и консистенции матки.

Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки

всвязи с беременностью, важнейшими являются следующие.

АУвеличение матки. Определяется начиная с 5—6-й недели беремен­ ности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гу­ синого яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.

АСимптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Паль­ цы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления (рис. 4.2). Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации.

116

•Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механичес­ кого раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приоб­ ретает мягкую консистенцию.

•Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия посте­ пенно исчезает (рис. 4.3).

1А Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.

АПризнак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Од­ нако это утолщение определяется не всегда (рис. 4.4).

Вероятные признаки беременности выявляют следующим образом:

рильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных сус­ тавах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обрабатывают одним из антисептических растворов. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают

117

(наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагали1ще, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки I больших желез преддверия и промежность.

И с с л е д о в а н и я с п о м о щ ь ю з е р к а л . После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал (рис. 4.5). Данный метод (исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки I влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользо- I ваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вво- [дят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и Iшейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматт [ривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра! [шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влага­ л и щ н о м у исследованию.

В л а г а л и щ н о е ( п а л ь ц е в о е ) и с с л е д о в а н и е б е р е м е н н о й . Пальщами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V —= I прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц. I тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), [сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

Д в у р у ч н о е ( б и м а н у а л ь н о е ) и с с л е д о в а н и е б е р е м е н н о й ; . ; I После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию (рис. 4.6). Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, I находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследу- I ющих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, I величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных 1труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от. [угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы [таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины,"

боковых стенок таза и симфиза.

Достоверные, или несомненные, признаки беременности — это признаки,, [появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о I наличии плода в полости матки.

1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при|

2. Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского [стетоскопа (рис. 4.7) сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй

• половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140

.первого дня последней менструации) и эхографии (с 5—6 нед беременшости).

I 3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. [Движения плода обычно определяются во второй половине беременности.' I (Сами беременные ощущают движение плода — первородящие с 20-й недели,

118

Рис. 4.5. Влагалищные зеркала.

а — створчатое; б — ложкообразное.

Рис. 4.6. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование.

Рис. 4,7. Акушерский стетоскоп (а) и ультразвуковой аппарат "Малыш" (б).

119

а повторнородящие с 18-й недели, но эти ощущения к достоверным при­ знакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными — женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.)

Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности по­ лучают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4—5 нед, а при трансвагинальной эхографии — на 1 — 1,5 нед раньше. В ранние сроки диа­ гноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра­ щений, в более поздние сроки — благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности).

АРаспознавание беременности требует всестороннего обследования па­

После установления факта наличия беременности необходимо провести тщательное обследование пациентки,

4.2. ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ

4.2.1. Опрос

При обращении в женскую консультацию заводят карту беременной, в которой отражают данные опроса, объективного и инструментально-лабо­ раторного обследования беременной по определенному плану (при поступ­ лении в родильный дом заводят историю родов).

1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы

и профессия, место жительства). Большое внимание уделяется возрасту беременной, особенно первородящей. У "пожилых" (старше 30 лет) и "юных" (до 18 лет) первородящих чаще наблюдаются осложнения в течении беременности и родов. Вне зависимости от паритета возраст беременной старше 35 лет указывает на вероятность врожденной и наследственной патологии у детей.

2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помо­ щью (жалобы). Беременные обычно обращаются впервые по поводу прекра­

щения менструаций и подозрения на беременность; нередко они отмечают изменение вкуса, тошноту, рвоту и другие расстройства, встречающиеся в ранние сроки беременности. Бывают жалобы на кровяные выделения из влагалища, что является симптомом многих осложнений (самопроизволь­ ный выкидыш, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, ано­ малии расположения плаценты, заболевания шейки матки и др.). Иногда

120