Акушерство_Савельева Г.М._2000

из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины, ниж­ няя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости.

Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения — сим­ физа (symphisis). Обе лобковые кости соединяются в симфизе промежуточ­ ным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью. Нижние ветви лобковых костей образуют под сим­ физом угол, который называется лобковой дугой. Соединяющие ветви лоб­ ковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие (foramen obturatorium).

Кр е с т е ц (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая его часть — основание крестца — обращена вверх, узкая часть — верхушка крестца — вниз. Задняя поверх­ ность крестца выпуклая, передняя — вогнутая, она образует крестцовую впадину. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленя­ ется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности осно­ вания крестца образуется выступ — крестцовый мыс (promontorium).

Ко п ч и к (os coccygis) состоит из 4—5 рудиментарных сросшихся коп­

чиковых позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.

Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются

хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками.

2.1.2. Наружные и внутренние половые органы

Наружные половые органы (genitalia externa, s. vulva), имеющие собирательное название "вульва", или "пудендум", находятся ниже лобкового симфиза (рис. 2.1). К ним относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор

и преддверие влагалища. В преддверие влагалища открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретра) и протоки больших желез преддверия (бартолиновы железы).

Л о б о к (mons pubis), пограничный участок брюшной стенки, представ­ ляет собой округлое срединное возвышение, лежащее спереди от лобкового симфиза и лобковых костей. После полового созревания он покрывается волосами, а его подкожная основа в результате интенсивного развития приобретает вид жировой подушечки.

Б о л ь ш и е п о л о в ы е губ ы (labia pudendi majora) — широкие про­ дольные складки кожи, содержащие большое количество жировой клетчатки и фиброзные окончания круглых маточных связок. Спереди подкожная жировая клетчатка большой половой губы переходит в жировую подушечку на лобке, а сзади соединена с седалищно-прямокишечной жировой клет­ чаткой. После достижения половой зрелости кожа наружной поверхности больших половых губ пигментируется и покрывается волосами. В коже больших половых губ находятся потовые и сальные железы. Внутренняя поверхность их гладкая, не покрыта волосами и насыщена сальными желе­ зами. Соединение больших половых губ спереди называют передней спай-

31

Рис. 2.1. Наружные половые органы.

I — лобок; 2 — передняя спайка; 3 — большая половая губа; 4 — малая половая губа; 5 — задняя стенка влагалища; 6 — ямка преддверия влагалища; 7 — задняя спайка (спайка половых губ); 8 — задний проход; 9 — промежность; 10 — вход во влагалище; II — свободный край девственной плевы; 12 — наружное отверстие мочеиспуска­ тельного канала; 13 — уздечка клитора; 14 — клитор.

кой, сзади — спайкой половых губ, или задней спайкой. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ называют ладьевидной ямкой.

М а л ы е п о л о в ы е губ ы (labia pudendi minora). Толстые складки кожи меньших размеров, называемые малыми половыми губами, находятся медиально от больших половых губ. В отличие от больших половых губ они не покрыты волосами и не содержат подкожной жировой клетчатки. Между ними находится преддверие влагалища, которое становится видимым только при разведении малых половых губ. Спереди, где малые половые губы подходят к клитору, они делятся на две небольшие складки, которые сли-

3 2

ваются вокруг клитора. Верхние складки соединяются над клитором и об­ разуют крайнюю плоть клитора; нижние складки соединяются на нижней стороне клитора и образуют уздечку клитора.

К л и т о р (clitoris) находится между передними концами малых поло­ вых губ под крайней плотью. Он является гомологом пещеристых тел муж­ ского полового члена и способен к эрекции. Тело клитора состоит из двух пещеристых тел, заключенных в фиброзную оболочку. Каждое пещеристое тело начинается ножкой, прикрепленной к медиальному краю соответст­ вующей седалищно-лобковой ветви. Клитор прикрепляется к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки. На свободном конце тела клитора находится небольшое возвышение эректильной ткани, которое на­ зывается головкой.

Л у к о в и ц ы п р е д д в е р и я (bulbi vestibuli) — венозные сплетения, расположенные в глубине малых половых губ и подковообразно охватываю­ щие преддверие влагалища. Рядом с преддверием влагалища вдоль глубокой, стороны каждой малой половой губы расположена масса эректильной ткани овальной формы, называемая луковицей преддверия. Она представлена гус­ тым сплетением вен и соответствует губчатому телу полового члена у муж­ чин. Каждая луковица прикрепляется к нижней фасции мочеполовой диа­ фрагмы' и покрыта бульбоспонгиозной (бульбокавернозной) мышцей.

П р е д д в е р и е влагалищ а (vestibulum vaginae) расположено между малыми половыми губами, где влагалище открывается в виде вертикальной щели. Раскрытое влагалище (так называемое отверстие) обрамляют узлы фиброзной ткани изменяющихся размеров (гименальные бугорки). Спереди от влагалищного отверстия приблизительно на 2 см ниже головки клитора по средней линии располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде небольшой вертикальной щели. Края наружного отверстия уретры обычно приподняты и образуют складки. С каждой стороны наруж­ ного отверстия мочеиспускательного канала есть миниатюрные отверстия протоков желез мочеиспускательного канала (ductus paraurethrales). Неболь­ шое пространство в преддверии влагалища, находящееся сзади влагалищно­ го отверстия, называется ямкой преддверия влагалища. Здесь на обеих сторонах открываются протоки больших желез преддверия, или бартолиновых желез (glandulae vestibulares majorus). Железы представляют собой не­ большие дольковые тела размером с горошину и находятся у заднего края луковицы преддверия. Эти железы наряду с многочисленными малыми преддверными железами также открываются в преддверие влагалища.

Внутренние половые органы (genitalia interna). К внутренним половым органам относят влагалище, матку и ее придатки — маточные трубы и яич­ ники (рис. 2.2).

В л а г а л и щ е (vagina s. colpos) простирается от половой щели до матки, проходя кверху с задним наклонением через мочеполовую и тазовую диафрагмы (рис. 2.3). Длина влагалища около 10 см. Оно расположено главным образом в полости малого таза, где и заканчивается, сливаясь с шейкой матки. Передняя и задняя стенки влагалища обычно соединяются Друг с другом в нижней части, имея форму буквы Н в поперечном сечении. Верхний отдел называют сводом влагалища, так как просвет образует кар­ маны, или своды, вокруг влагалищной части шейки матки. Поскольку влагалище находится под углом 90° к матке, задняя стенка значительно длиннее, чем передняя, а задний свод глубже, чем передний и боковые

33

2 - 2 7 5

Рис. 2.2. Внутренние половые органы.

1 — влагалище; 2 — влагалищная часть шейки матки; 3 — шеечный канал; 4 — пере­ шеек; 5 — полость матки; 6 — дно матки; 7 — стенка матки; 8 — маточная труба; 9 — яичник; 10 — интерстициальная часть трубы; 11 — истмическая часть трубы; 12 — ампулярная часть трубы; 13 — фимбрии трубы; 14 — крестцово-маточная связ­ ка; 15 — собственная связка яичника; 16 — воронкотазовая связка; 17 —широкая связка; 18 — круглая связка; 19 — срез яичника с фолликулами и желтым телом; 20 — паровариум.

своды. Боковая стенка влагалища прикрепляется к кардиальной связке матки и к диафрагме малого таза. Стенка состоит в основном из гладкомышечной и плотной соединительной ткани со множеством эластических волокон. Наружный слой содержит соединительную ткань с артериями, нервами и нервными сплетениями. Слизистая оболочка имеет поперечные и продольные складки. Передняя и задняя продольные складки называются столбами складок. Многослойный плоский эпителий поверхности претер­ певает циклические изменения, которые соответствуют менструальному циклу.

Передняя стенка влагалища прилегает к мочеиспускательному каналу и основанию мочевого пузыря, причем конечная часть мочеиспускательного канала вдается в его нижнюю часть. Тонкий слой соединительной ткани, отделяющей переднюю стенку влагалища от мочевого пузыря, называется пузырно-влагалищной перегородкой. Спереди влагалище косвенно соединя­ ется с задней частью лобковой кости с помощью фасциальных утолщений у основания мочевого пузыря, известных как лобково-пузырные связки. Сзади нижняя часть стенки влагалища отделена от заднепроходного канала перинеальным телом. Средняя часть примыкает к прямой кишке, а верх­ няя — к прямокишечно-маточному углублению (дугласово пространство) перитонеальной полости, от которой она отделена только тонким слоем брюшины.

34

Рис. 2.3. Соотношение органов малого таза (сагиттальный срез).

1 — матка; 2 — прямокишечно-маточное углубление; 3 — шейка матки; 4 — прямая кишка; 5 — влагалище; 6 — мочеиспускательный канал; 7 — мочевой пузырь; 8 — симфиз; 9 — круглые связки матки; 10 — яичники; 11 — маточные трубы; 12 —во- ронкотазовая связка; 13 — крестцовый мыс; 14 — крестец.

М а т к а (uterus) вне беременности расположена по средней линии таза или вблизи нее между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади (см. рис. 2.3). Матка имеет форму перевернутой груши с плотными мышеч­ ными стенками и просветом в виде треугольника, узким в сагиттальной плоскости и широким — во фронтальной. В матке различают тело, дно, шейку и перешеек. Линия прикрепления влагалища разделяет шейку на влагалищный (вагинальный) и надвлагалищный (суправагинальный) сегмен­ ты. Вне беременности выгнутое дно направлено кпереди, причем тело об­ разует тупой угол по отношению к влагалищу (наклонено вперед) и согнуто кпереди. Передняя поверхность тела матки плоская и примыкает к верхушке мочевого пузыря. Задняя поверхность выгнута и обращена сверху и сзади к прямой кишке.

35

Шейка матки направлена книзу и кзади и соприкасается с задней стенкой влагалища. Мочеточники подходят непосредственно латерально к шейке матки сравнительно близко.

Тело матки, включая ее дно, покрыто брюшиной. Спереди, на уровне перешейка, брюшина загибается и переходит на верхнюю поверхность мо­ чевого пузыря, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление. Сзади брюшина продолжается вперед и вверх, покрывая перешеек, суправагинальную часть шейки матки и задний свод влагалища, а затем переходит на переднюю поверхность прямой кишки, образуя глубокое прямокишечно-ма­ точное углубление. Длина тела матки в среднем равна 5 см. Общая длина перешейка и шейки около 2,5 см, их диаметр 2 см. Соотношение длины тела и шейки матки зависит от возраста и числа родов и в среднем состав­ ляет 2:1.

Стенка матки состоит из тонкого наружного слоя брюшины — серозной оболочки (периметрии), толстого промежуточного слоя гладких мышц и соединительной ткани — мышечной оболочки (миометрий) и внутренней слизистой оболочки (эндометрий). Тело матки содержит множество мышеч­ ных волокон, количество которых уменьшается книзу по мере приближения к шейке. Шейка состоит из равного количества мышц и соединительной ткани. В результате своего развития из слившихся частей парамезонефральных (мюллеровых) протоков расположение мышечных волокон в стенке матки сложное. Наружный слой миометрия содержит в основном вертикаль­ ные волокна, которые идут латерально в верхней части тела и соединяются

с наружным продольным мышечным слоем маточных труб. Средний слой включает в себя большую часть маточной стенки и состоит из сети спира­ левидных мышечных волокон, которые соединены с внутренним круговым мышечным слоем каждой трубы. Пучки гладкомышечных волокон в под­ держивающих связках переплетаются и сливаются с этим слоем. Внутренний слой состоит из круговых волокон, которые могут выполнять функцию сфинктера у перешейка и у отверстий маточных труб.

Полость матки вне беременности представляет собой узкую щель, при этом передняя и задняя стенки тесно прилегают друг к другу. Полость имеет форму перевернутого треугольника, основание которого находится сверху, где оно с обеих сторон соединено с отверстиями маточных труб; вершина находится снизу, где полость матки переходит в шеечный канал. Шеечный канал в области перешейка сжат и имеет длину 6—10 мм. Место, где канал шейки матки переходит в полость матки, называется внутренним зевом. Цервикальный канал немного расширяется в своей средней части и откры­ вается во влагалище наружным отверстием.

латерально находятся длинные, узкие маточные трубы (фаллопиевы трубы). Трубы занимают верхнюю часть широкой связки и изгибаются дугой лате­ рально над яичником, затем идут вниз над задней частью медиальной поверхности яичника. Просвет, или канал, трубы проходит от верхнего угла полости матки к яичнику, постепенно увеличиваясь в диаметре латерально по его ходу. Вне беременности труба в растянутом виде имеет длину 10 см. Различают четыре ее отдела: интрамуральный участок находится внутри стенки матки и соединен с полостью матки. Его просвет имеет самый

36

маленький диаметр (1 мм или менее). Узкий участок, идущий латерально от наружной границы матки, называется перешейком (istmus); далее труба расширяется и становится извилистой, образуя ампулу, и заканчивается вблизи яичника в виде воронки. По периферии на воронке находятся фимбрии, которые окружают брюшное отверстие маточной трубы; одна или две фимбрии соприкасаются с яичником. Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружный слой, состоящий в основном из брюшины (сероз­ ной оболочки), промежуточный гладкий мышечный слой (миосальпинкс) и слизистая оболочка (эндосальпинкс). Слизистая оболочка представлена рес­ нитчатым эпителием и имеет продольные складки.

Я и ч н и к и (ovarii). Женские гонады предсташгены яичниками оваль­ ной или миндалевидной формы. Яичники расположены медиально к загну­ той части маточной трубы и немного расплющены. В среднем их размеры составляют; ширина 2 см, длина 4 см и толщина 1 см. Яичники, как правило, серовато-розового цвета с морщинистой, неровной поверхностью. Продоль­ ная ось яичников почти вертикальная, с верхней крайней точкой у маточной трубы и с нижней крайней точкой ближе к матке. Задняя часть яичников свободна, а передняя фиксирована к широкой связке матки с помощью двухслойной складки брюшины — брыжейки яичника (mesovarium). Через нее проходят сосуды и нервы, которые достигают ворот яичников. К верх­ нему полюсу яичников прикреплены складки брюшины — связки, подвеши­ вающие яичники (воронкотазовые), в которых содержатся яичниковые со­ суды и нервы. Нижняя часть яичников прикреплена к матке с помощью фиброзно-мышечных связок (собственные связки яичников). Эти связки соединяются с латеральными краями матки под углом чуть ниже того места, где маточная труба подходит к телу матки.

Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани — белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соедини­ тельной ткани находится большое количество фолликулов на разных стадиях развития.

Связочный аппарат внутренних женских половых органов. Положение в малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки (см. рис, 2.2). В нормальном положе­ нии матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешен­ ную матку), опорный, или поддерживающий, аппарат (тазовое дно).

П о д в е ш и в а ю щ и й а п п а р а т внутренних половых органов вклю­ чает следующие связки.

1.Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они состоят из гладких мышц

исоединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10—12 см. Эти связки отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки

квнутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (на­ клонение кпереди).

2.Широкие связки матки (ligg. latae uteri). Это дупликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких

37

связок матки проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между листками — клетчатка, сосуды и нервы.

3.Собственные связки яичников (ligg. ovarii proprii, s. ligg. suspensorii ovarii) начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам.

4.Связки, подвешивающие яичники, или воронкотазовые связки (ligg. suspensorium ovarii, s.infundibulopelvicum), являются продолжением широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки таза.

З а к р е п л я ю щ и й а п п а р а т матки представляет собой соедини­ тельнотканные тяжи с примесью гладкомышечных волокон, которые идут от нижнего отдела матки:

Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с обеих сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади.

О п о р н ы й , и л и п о д д е р ж и в а ю щ и й , а п п а р а т составляют мышцы и фасции тазового дна. Тазовое дно имеет огромное значение в удержании внутренних половых органов в нормальном положении. При повышении внутрибрюшного давления шейка матки опирается на тазовое дно, как на подставку; мышцы тазового дна препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей. Тазовое дно образовано кожей и слизи­ стой оболочкой промежности, а также мышечно-фасциальной диафрагмой.

П р о м е ж н о с т ь (perineum) — это ромбовидная область между бед­ рами и ягодицами, где находятся мочеиспускательный канал, влагалище и заднепроходное отверстие. Спереди промежность ограничена лобковым симфизом, сзади — концом копчика, латерально-седалищными буграми. Кожа ограничивает промежность снаружи и снизу, а диафрагма таза (тазовая фасция), образованная нижней и верхней фасциями, ограничивает промеж­ ность глубоко сверху (рис. 2.4).

Тазовое дно с помощью воображаемой линии, соединяющей два седа­ лищных бугра, разделяют анатомически на две треугольные области: спе­ реди — мочеполовая область, сзади — анальная область. В центре промеж­ ности между заднепроходным отверстием и входом во влагалище имеется фиброзно-мышечное образование, называемое сухожильным центром про­ межности. Этот сухожильный центр является местом прикрепления не­ скольких групп мышц и фасциальных слоев.

Мочеполовая область. В мочеполовой области между нижними ветвями седалищных и лобковых костей находится мышечно-фасциальное образова­ ние, которое называется "мочеполовая диафрагма" (diaphragma urogenitale). Через эту диафрагму проходят влагалище и мочеиспускательный канал. Диафрагма служит основанием для фиксации наружных половых органов. Снизу мочеполовая диафрагма ограничена поверхностью беловатых коллагеновых волокон, образующих нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы, которая делит мочеполовую область на два плотных анатомических слоя, имеющих важное клиническое значение, — поверхностный и глубокий от­ делы, или карманы промежности.

38

Рис. 2.4. Женская промежность.

а — поверхностный срез мочеполовой диафрагмы: 1 — наружное отверстие мочеис­ пускательного канала, 2 — малая половая губа, 3 — девственная плева, 4 — внутрен­ няя половая артерия, 5 — мышцы, поднимающие задний проход, 6 — нижняя гемор­ роидальная артерия, 7 — большая ягодичная мышца, 8 — наружный сфинктер зад­ него прохода, 9 — нижняя фасция диафрагмы таза, 10 — сухожильный центр промежности, 11 — наружная поперечная мышца промежности, 12 —нижняя фас­ ция мочеполовой диафрагмы, 13 — луковично-губчатая мышца, 14 — седалищно-пе- шеристая мышца, 15 — поверхностная фасция промежности; б*— глубокий срез мо­ чеполовой диафрагмы: 1 — клитор: А — тело, Б — головка, В — ножка; 2 — урогенитальная диафрагма, 3 — тазовая диафрагма, 4 — мышца наружного сфинктера заднего прохода, 5 — нижняя геморроидальная артерия, 6 — внутренняя запирательная мышца, 7 — внутренняя половая артерия, 8 — артерия промежности, 9 — боль­ шая железа преддверия, 10 — преддверно-луковичная артерия, 11 — стенка влагали­ ща, 12 — луковица преддверия, 13 — мочеиспускательный канал.

39

Поверхностный отдел промежности. Поверхностный отдел находится над нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и содержит на каждой стороне большую железу преддверия влагалища, ножку клитора с лежащей сверху седалишно-пещеристой мышцей, луковицу преддверия с лежащей сверху луковичко-губчатой (луковично-пещер истой) мышцей и небольшую поверх­ ностную поперечную мышцу промежности. Седалищно-пещеристая мышца покрывает ножку клитора и играет значительную роль в сохранении его эрекции, так как прижимает ножку к седалищно-лобковой ветви, задержи­ вая отток крови из эректальной ткани. Луковично-губчатая мышца начина­ ется от сухожильного центра промежности и наружного сфинктера заднего прохода, затем проходит сзади вокруг нижней части влагалища, покрывая луковицу преддверия, и входит в перинеальное тело. Мышца может дейст­ вовать в качестве сфинктера для сжатия нижней части влагалища. Слабо развитая, имеющая вид тонкой пластинки поверхностная поперечная мышца промежности начинается от внутренней поверхности седалищной кости около седалищного бугра и идет поперечно, входя в перинеальное тело. Все

мышцы поверхностного отдела покрыты глубокой фасцией промежности.

Глубокий отдел промежности. Глубокий отдел промежности находится между нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и неотчетливо выраженной верхней фасцией мочеполовой диафрагмы. Мочеполовая диафрагма состоит из двух слоев мышц. Мышечные волокна в мочеполовой диафрагме в основном располагаются поперечно, отходят от седалищно-лобковых ветвей каждой стороны и соединяются по средней линии. Эта часть мочеполовой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. trans­ versa perinei profundus). Часть волокон сфинктера мочеиспускательного канала поднимается дугой над мочеиспускательным каналом, тогда как другая часть расположена вокруг него циркулярно, образуя наружный сфинк­ тер уретры. Мышечные волокна сфинктера мочеиспускательного канала также проходят вокруг влагалища, концентрируясь там, где располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Мышца играет важную роль в сдерживании процесса мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре и является произвольным сжимателем мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности входит в перинеальное тело позади влага­ лища. При билатеральном сокращении эта мышца поддерживает, таким образом, промежность и висцеральные структуры, проходящие через нее.

Вдоль переднего края мочеполовой диафрагмы сливаются две ее фасции, образуя поперечную связку промежности. Спереди этого фасциального утол­ щения находится дугообразная лобковая связка, проходящая вдоль нижнего края лобкового симфиза.

Заднепроходная (анальная) область. Заднепроходная (анальная) область включает в себя задний проход (arms), наружный сфинктер заднего прохода и седалищно-прямокишечную ямку. Задний проход расположен на поверх­ ности промежности. Кожа заднего прохода пигментирована и содержит сальные и потовые железы. Сфинктер заднего прохода состоит из поверх­ ностной и глубокой частей поперечно-полосатых мышечных волокон. Под­ кожная часть является самой поверхностной и окружает нижнюю стенку прямой кишки, глубокая часть состоит из круговых волокон, которые сли­ ваются с мышцей, поднимающей задний проход (m.levator ani). Поверхност­ ная часть сфинктера состоит из мышечных волокон, идущих в основном вдоль анального канала и пересекающихся под прямым углом впереди и

40