Акушерство_Савельева Г.М._2000

2 4 % раствора эуфиллина в 40 % растворе глюкозы или медленно капельно

Ю—15 мл эуфиллина с 1 мл эфедрина в 200—300 мл 5 % раствора глюкозы. При сердечной недостаточности добавляют коргликон. Одновременно боль­ ной дают кислород. Если приступу способствовала инфекция, назначают антибиотики, переносимые больной и не оказывающие отрицательного вли­ яния на плод.

В случае недостаточного эффекта в мышцу или вену вводят 30 мг преднизолона каждые 3 ч до купирования астматического состояния, посте­ пенно увеличивая интервалы между инъекциями. При метаболическом аци­ дозе вливают 200 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Подкожно вводят 2—4 мл кордиамина для стимуляции дыхательного центра. Через носовой катетер постоянно вводят кислород, периодически в смеси с закисью азота. Если в течение 1 — 1,5 ч состояние не улучшается, сохраняется аускультативная картина "немого легкого", то при помощи анестезиолога приступают к искусственной вентиляции легких с активным разжижением и отсасыва­ нием мокроты.

Важное значение имеет исключение из диеты продуктов с высокими аллергенными свойствами (цитрусовые, яйца, орехи) и неспецифических пищевых раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда). В ряде случаев нужно сменить работу, если имеются производственные вредности, играющие роль аллергенов (химикаты, антибиотики и др.).

12.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Среди экстрагенитальных заболеваний беременных патология почек (пие­ лонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь) занимает ведущее место. Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение бере­ менности, родов, послеродового периода и состояние плода.

Беременность ухудшает течение пиелонефрита и гломерулонефрита. Факторами, способствующими обострению заболеваний почек, являются гормональные, гуморальные и анатомические изменения в организме бере­ менных.

В результате изменения гормонального и гуморального фона (повыше­ ние уровня прогестерона, простациклина) у беременных развиваются гипо­ тония, гипо- и дискинезия чашечно-лоханочной системы и мочеточников.

Наблюдаемое одновременно ослабление связочного аппарата почек приво­ дит к увеличению их подвижности, что способствует возникновению нефроптоза и нарушению пассажа мочи.

Немаловажное значение в возникновении нарушений уродинамики верхних мочевых путей имеют изменения анатомо-то по графических взаи­ моотношений за счет беременной матки. В результате сдавления мочеточ­ ников маткой возникают эктазии верхних мочевых путей, больше справа.

Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в почечных лоханках способствуют повышению давления в них, что ведет к возникно- вению пузырно-мочеточникового рефлкжса и инфицированию почек. Эти нарушения создают условия для обострения латентно протекающих хрони­ ческих воспалительных процессов в мочевыделительной системе.

С целью диагностики заболеваний почек в ранние сроки гестации Проводят специальное обследование. Важное значение имеют исследование

351

средней порции утренней мочи, подсчет количества форменных элементов

восадке мочи, использование методов Нечипоренко, Зимницкого. У всех беременных с патологией почек целесообразно проводить посевы мочи для выявления микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам При этом предварительно определяют степень бактериурии. Об инфициро­ вании мочевых путей свидетельствует обнаружение более 100 ООО бактерий

в1 мл. Для оценки состояния клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции используют пробу Реберга, определяют почечный кровоток.

12.3.1.Пиелонефрит беременных

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, сопровождающийся поражением интерстициальной ткани почек, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы. У беременных про­ цесс чаще развивается в правой почке.

Пиелонефрит развивается у 6—7 % беременных, чаще во второй поло­ вине беременности, Беременные с пиелонефритом составляют группу высоко­ го риска возникновения осложнений беременности (невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, азотемия и др.). Степень риска развития осложнений за­ висит от длительности пиелонефрита, степени поражения почек, общего со­ стояния организма. Выделяют три степени риска [Шехтман М.М., 1980]:

•степень I — неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;

•степень И — хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности;

•степень III — пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертен­ зией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Наиболее тяжелые осложнения возникают при III степени риска, поэ­ тому беременность при ней противопоказана.

Пиелонефрит вызывается- условно-патогенными микроорганизмами, в первую очередь кишечной группы, микроорганизмами рода Proteus, а также энтеробактериями: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, стрептококками групп D и В, стафилококками и микрококками. У беременных воспалительные процессы в почках вызываются также грибами рода Candida.

Пиелонефриту может предшествовать бессимптомная бактериурия, ко­ торая выявляется у 2—10 % беременных. В отсутствие лечения у 40 % из них

вдальнейшем развивается пиелонефрит.

Убеременных пиелонефрит может протекать как в острой, так и хро­ нической форме. Независимо от формы течения пиелонефрита клиническая картина у беременных такая же, как у небеременных.

Лечени е о с т р о г о п и е л о н е ф р и т а начинают с восстановления нарушенного пассажа мочи под контролем УЗИ, которое позволяет оценить степень расширения почечных лоханок. На начальных этапах развития за­ болевания рекомендуется проводить так называемую позиционную терапиюбольную укладывают на кровать с приподнятым ножным концом в полоЖе~ ние на "здоровом" боку с приведенными к животу ногами, что способствует отклонению беременной матки и уменьшению давления на мочеточник.

352

Если это мероприятие в течение суток не дает положительного эффекта, а При повторном У З И выявляется значительное расширение лоханки, целе­

сообразно провести катетеризацию почечных лоханок после хромоцистоско- пии и определения стороны поражения. Следующим этапом лечения явля­ ется чрескожная пункционная нефропиелостомия. В случае ее неэффек­ тивности производят щадящие операции — декапсуляцию почки, нефростомию.

При гнойном пиелонефрите и наличии показаний производят операцию на почках и только потом решают вопрос о сохранении или прерывании беременности. Прерывание беременности, как правило, не улучшает тече­ ния гнойного процесса в почках.

Антибактериальные препараты назначают в зависимости от вида возбу­ дителя и его чувствительности к антибиотикам. При этом предпочтение

следует отдавать препаратам, не оказывающим выраженного отрицательного влияния на состояние плода; полусинтетические пенициллины (ампицил­ лин, оксациллин, натриевая или калиевая соль пенициллина), цефалосио-

рины (цепорин). Для усиления антибактериальной терапии антибиотики назначают в комбинации с нитрофуранами (фурагин) и химиопрепаратами (5-НОК). Одновременно проводят инфузионную дезинтоксикационную те­ рапию (гемодез, лактосол и т.д.).

Для улучшения эвакуации из почечной ткани воспалительного детрита и усиления действия антибактериальных препаратов назначают раститель­ ные мочегонные препараты и спазмолитики (платифилин, но-шпа). В ком­

плексное лечение пиелонефрита обязательно включают десенсибилизирую­ щие (супрастин, тавегил, дипразин) и седативные препараты, витамины.

Роды у больных с острым пиелонефритом проводят во втором акушер­ ском отделении родильного дома многопрофильной больницы с использо­ ванием спазмолитических средств и анальгетиков. Оперативные вмешатель­ ства при остром пиелонефрите выполняют только по строгим акушерским показаниям.

Л е ч е н и е х р о н и ч е с к о г о п и е л о н е ф р и т а зависит от актив­ ности процесса. Лечение обострения мало чем отличается от терапии при

остром пиелонефрите. После устранения активного процесса беременная должна находиться на диспансерном учете и систематически получать про­ тиворечили вную терапию. Во время беременности она включает в основном соответствующую диету с ограничением потребления острой пищи и ис­ пользованием кислого питья (клюквенный морс), витаминотерапию, анти­ бактериальные и диуретические фитосборы (плоды можжевельника, хвощ полевой, корень солодки, толокнянка, листья березы, трава василька синего, пол-пала и т.д.).

После гестационного пиелонефрита функция почек, как правило, вос­ станавливается, однако у 20 % женщин она остается сниженной. В послеРодовом периоде необходимо наблюдение нефролога.

Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, составляют груп­ пу риска развития гнойно-септических заболеваний.

12.3.2.Гломерулонефрит

^ломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, сопровожда­ ющееся поражением клубочкового аппарата почек. Частота его составляет

353

0,1—0,2%. Острый гломерулонефрит во время беременности нередко про­ текает под видом тяжелых форм гестоза.

Клиническа я картина . У беременных чаще выявляют хронический гломерулонефрит, который протекает в нескольких формах: нефротической гипертонической, смешанной (отечно-гипертонической), латентной. Как правило, встречается латентная форма, при которой течение беременности родов и послеродового периода наиболее благоприятно. Максимальная сте­ пень риска отмечается у беременных со смешанной формой, острым гломерулонефритом и любой формой заболевания, сопровождающейся азоте­ мией и почечной недостаточностью.

Л е ч е н и е . Общепринятая терапия гломерулонефрита с использовани­ ем цитостатических средств и иммунодепрессантов у беременных не может быть применена в связи с эмбриотоксическим действием препаратов. Про­ водят комплексную симптоматическую терапию, которая включает соответ­ ствующую диету, мочегонные, гипотензивные, десенсибилизирующие пре­ параты, антикоагулянты, антиагреганты, мембранстабил и заторы, антиоксиданты, инфузии белковых препаратов, кортикостероиды по показаниям. Следует осуществлять профилактику и лечение внутриутробной задержки роста плода.

При назначении диеты необходимо учитывать форму гломерулонефрита. В случае нефротической формы количество белка составляет 2 г на 1 кг

массы тела беременной, поваренной соли — до 5 г, жидкости — 800 мл в сутки. При смешанной и гипертонической формах прием поваренной соли ограничивают до 5 г, жидкости — до 1000 мл, белка до 1 г/кг в сутки. При

латентной форме гломерулонефрита ограничений в диете не устанавливают. Дефицит белка возмещают парентеральным введением свежезамороженной плазмы, альбумина и других белковых препаратов.

При отеках с осторожностью используют мочегонные препараты: гипотиазид по 0,25—0,75 г/сут в течение 3—5 дней или через день, фуросемид по 0,04—0,08 г внутривенно. Вместе с мочегонными препаратами применяют калия хлорид по 1 г 3—4 раза в сутки.

В комплексном лечении гломерулонефрита используют гипотензивные препараты: вазодилататоры, симпатолитики, спазмолитики. Для устранения внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции и нормализации микро­ циркуляции используют гепарин (15 000—20 000 ЕД/сут) и дезагреганты (трентал по 0,2—0,3 г/сут, курантил по 4—6 мг/сут), ацетилсалициловую кислоту (0,25—0,5 г/сут). Из мембранстабилизаторов и антиоксидантов при­ меняют липостабил (по 2 капсулы 3 раза в день), эссенциале-форте (по 2 капсулы 3 раза в день), витамин Е (по 100—150 мг/сут). В комплексное

лечение гломерулонефрита входят фитосборы, оказывающие седативное и мочегонное действия, а также физиотерапевтические методы: ультразвук на область почек, гальванизация "воротниковой" зоны.

Сохранение беременности противопоказано при гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита с типичным течением заболевания, а также при любой его форме, сопровождающейся азотемией и почечной недостаточностью. Для уточнения формы гломерулонефрита и выработки тактики ведения беременности необходимо проводить лечение в стационаре нефрологического отделения многопрофильной больницы в сроки до 12 неДГоспитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрита и присоединении гестоза, а также при нарушении состояния плода. При всех

354

формах гломерулонефрита за 3 нед до родов беременные должны поступать в стационар отделения патологии беременных для выработки тактики веде­ ния родов.

Роды у больных гломерулонефритом не имеют особенностей. При тя­ желом течении заболевания целесообразно произвести преждевременное родоразрешение во избежание внутриутробной гибели плода и прогрессирования заболевания.

12.3.3. Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь развивается у 0,1—0,35 % беременных. В настоящее время считают, что образование камней в почках у женщин в большей степени связано с мочевой инфекцией, пиелонефритом, в меньшей — с нарушениями обмена. При беременности часто наблюдается сочетание пи­ елонефрита и нефролитиаза.

К л и н и ч е с к а я картина . Наиболее частым симптомом мочекамен­ ной болезни является почечная колика. Боли носят интенсивный характер, локализуются в пояснице, иррадиируют по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы. Нередко боли сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, задержкой стула и газов, дизурическими явлениями, положительным симптомом Пастернацкого. После приступа колики в моче выявляется микроили макрогематурия. При беременности нередко наблю­ дается инфицирование камней и нефролитиаз осложняется пиелонефритом, что сопровождается лихорадкой, ознобом, пиурией и признаками воспали­ тельных изменений в крови.

Д и а г н о с т и к а . Диагноз мочекаменной болезни во время беремен­ ности устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины во время приступа болей, результатов анализа мочи и УЗИ почек. Широко используют хромоцистоскопию, которая позволяет выявить наличие полной или частичной окклюзии мочевыводящих путей, а также оценить секре­ торную функцию почек. После хромоцистоскопии производят катетери­ зацию мочеточника и определяют уровень расположения камней. При про­ хождении катетера выше камня приступ почечной колики обычно купи­ руется.

Л е ч е н и е . Во время беременности, как правило, проводят консерва­ тивное лечение. При приступе почечной колики широко применяют спаз­ молитические и анальгетические средства, а также паранефральную бло­ каду.

При сочетании мочекаменной болезни с пиелонефритом назначают антибактериальную терапию с обязательным восстановлением пассажа мочи. При беременности хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят в случае длительно некупирующегося приступа почечной колики, обтурационной анурии, а также острого пиелонефрита, когда путем катете­ ризации лоханки не удается восстановить отток мочи. Производят щадя­ щие операции: пиело- и уретеролитотомию, нефропиелостомию в любые сРоки беременности. При восстановлении функции почки беременность сохраняют. В тех случаях, когда эффект от комбинированного лечения отсутствует и развивается почечная недостаточность, показано прерывание беременности.

3 5 5

12.4. АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Во время беременности увеличиваются объем циркулирующей крови и его составляющие — объем плазмы и объем эритроцитов, причем объем плазмы возрастает больше, чем объем эритроцитов. Происходит разведение эритро­ цитов в большом количестве жидкости, относительное уменьшение их числа при абсолютном увеличении объема плазмы. Это состояние называется гидремией и не является анемией, хотя наблюдается закономерное снижение показателей красной крови.

Однако у беременных часто развивается истинная анемия. В России ее диагностируют у 40 % беременных. Это заболевание широко распространено среди беременных во всем мире, в разных странах частота его колеблется от 21 до 89%. В подавляющем большинстве случаев (в 90%) развивается

железодефицитная анемия.

Анемия, диагностируемая в ранние сроки беременности, обычно возни­ кает до ее наступления. Анемия, связанная с беременностью, развивается во второй ее половине.

К л и н и ч е с к а я картин а и д и а г н о с т и к а . Часто больные с ане­ мией не предъявляют никаких ж&чоб. Однако могут наблюдаться слабость, одышка, головокружение, обмороки. Нередко появляются трофические из­ менения, связанные с дефицитом в организме ферментов, содержащих же­ лезо: выпадение волос, ломкость ногтей, трещины в углах рта.

В крови при анемии выявляют уменьшение содержания гемоглобина (115 г/л и менее), количества эритроцитов (менее 3,7-Ш12/л, цветной пока­ затель 0,85 и ниже), уровня железа сыворотки крови (менее 10 ммоль/л).

Диагноз истинной анемии (а не гидремии беременных) подтверждается при обнаружении в мазке крови измененных эритроцитов — пойкилоцитов и анизоцитов. Различают анемию легкой, средней и тяжелой степени. При анемии легкой степени содержание гемоглобина в крови составляет 90—115 г/л, при средней степени тяжести — 80—90 г/л и при тяжелой анемии — менее 80 г/л.

Л е ч е н и е . В лечении анемии у беременных важное значение имеет диета. Женщине следует потреблять не менее 120 г белка в день. Из мяса всасывается 6 % железа, а из растительной пиши — только 0,2 %. Анемию лечат препаратами железа, которые принимают внутрь в таблетках или капсулах. Внутривенное или внутримышечное введение препаратов железа не имеет преимуществ, но может привести к тяжелым осложнениям.

Феррокаль и ферроплекс следует принимать в больших дозах — по 2 таблетки 3—4 раза в день. Конферон содержит в 4 раза больше железа, поэтому его назначают в меньших дозах — 1 капсула 3 раза в день. Тардиферон — препарат пролонгированного действия, его рекомендуется прини­ мать по 1 таблетке 2 раза в день.

Лечение анемии длительное и не предполагает быстрого достижения эффекта. Содержание гемоглобина в большинстве случаев увеличивается к концу 3-й недели лечения, нормализация этого показателя происходит еще позже — через 9—10 нед, но самочувствие больной улучшается быстро.

Очень важно, добившись выздоровления беременной, не прекращать лечения в течение 3 мес, так как предстоят роды с неизбежной кровопотерей, длительный период кормления ребенка грудью, что может вызвать рецидив анемии. Если во время беременности излечения анемии добиться

356

не удалось, то после родов необходимо ежегодно в течение 1 мес принимать железосодержащие препараты.

Лечение железодефицитной анемии проводят преимущественно амбулаторно, только в тяжелых случаях требуется госпитализация.

Убеременных, помимо железодефицитной анемии, могут наблюдаться

ианемии другой природы: мегалобластная (витамин В^- или фолиеводефицитная), гипо- и апластическая (вследствие угнетения костномозгового кроветворения), гемолитическая (врожденная или приобретенная аутоим­ мунная).

Для их выявления необходимо обследование в специализированных лечебных учреждениях. После получения результатов назначают адекватную терапию.

12.5.ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНА ЗРЕНИЯ

12.5.1. Заболевания нервной системы

Эпилепсия. Это заболевание нередко впервые проявляется во время бере­ менности, течение которой при эпилепсии часто осложняется развитием токсикоза и гестоза. Эпилепсия ухудшает течение заболевания, в связи с чем лечение необходимо проводить в стационаре. При правильном, инди­

видуально подобранном и регулярном лечении эпилепсии во время бере­ менности и родов можно добиться удовлетворительной компенсации забо­ левания. В отсутствие правильного лечения беременных припадки эпилеп­ сии учащаются и может развиться эпилептический статус, который необхо­ димо дифференцировать от эклампсии (см. Гестозы беременных).

Эпилептические припадки следует отличать от симптоматических, обу­ словленных другими нервными заболеваниями (энцефалит, сотрясение мозга, опухоли мозга и др.), а также от припадков эклампсии. Важным моментом в установлении диагноза является наличие припадков эпилепсии

ванамнезе. Роды у больных эпилепсией нередко наступают преждевременно и протекают быстро. В связи с заболеванием может возникнуть потребность

вускорении второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или перинеотомии.

Тактика ведения . В случае сохранения беременности у больной эпилепсией необходимы тщательное наблюдение за беременной, назначение лекарственных средств, снижающих возбудимость ЦНС, исключение из пищи возбуждающих блюд, обеспечение удлиненного ночного сна. Лечение следует проводить по тем же правилам, что и у небеременных больных. Если пациентка уже принимала препараты, предупреждающие припадки, то во время беременности она должна продолжать их прием, В случае необходи­ мости начать лечение во время беременности назначают либо фенобарбитал по 30—60 мг 3 раза в день в сочетании с фолиевой кислотой, либо дифенин, оензонал по 0,05—0,1 г, кальция глюконат, глутаминовую кислоту, фолие-

вУю кислоту и кофеин в небольших дозах. Такой комплекс принимают по '—3 раза в день в течение всей беременности. Во время родов нужно Продолжать противосудорожную терапию. При возникновении эпилептичес­ кого статуса во время родов, неэффективности интенсивной противосудо-

357

рожной терапии и в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение. Оперировать таких больных следует под интубационным наркозом.

Миастения. Сочетание беременности и миастении встречается редко Клиническа я картина . Заболевание характеризуется слабостью и

патологической утомляемостью мышц, иннервируемых черепными нервами При этом возникает ряд расстройств — преимущественно глазодвигательных и мимических, глотания, жевания, иногда дыхания. После небольшого обо­ стрения в начале беременности симптомы миастении становятся менее выраженными и могут полностью исчезать к концу беременности. Роды наступают своевременно и характеризуются быстрым течением. В послеро­ довом периоде возможны тяжелые миастенические кризы.

Т а к т и к а в е д е н и я . Беременность при миастении может быть сохра­ нена, но требуется строгий контроль акушера, терапевта и невропатолога. Необходима готовность к оперативному родоразрешению и применению аппаратного искусственного дыхания. Больным в состоянии миастенического криза перед родами или в первом их периоде целесообразно произво­ дить кесарево сечение под эндотрахеальным наркозом. Наиболее благопри­ ятно протекает беременность у больных миастенией после тимэктомии. При прогрессирующем ухудшении общего состояния беременность необходимо прервать. Женщинам, обращающимся за советом до беременности, реко­ мендуют воздержаться от нее.

Миопатия (первичная мышечная атрофия). Это хроническое, постоянно прогрессирующее наследственное заболевание нервно-мышечного аппарата. Характеризуется постепенной атрофией мышц. Деятельность гладких мышц не нарушается. При всех формах миопатии беременность противопоказана.

Рассеянный склероз. У беременных это заболевание возникает редко. Вследствие полиморфизма клинических симптомов и течения заболевания диагностика значительно затруднена. Первые симптомы могут появиться во время беременности или после родов. Беременность оказывает отрицатель­ ное влияние на течение заболевания. Аналогично и воздействие искусствен­ ного прерывания беременности. При рассеянном склерозе беременность проти во по казана.

Тактик а в е д е н и я . Наблюдение за беременной проводят совместно с невропатологом, В зависимости от клинического течения рассеянного склероза показан преднизолон, начиная с дозы 20—30 мг в сутки, которую в дальнейшем снижают до 5—10 мг. Необходим постоянный прием витами­ нов группы В и аскорбиновой кислоты. При ухудшении состояния и перед родами обязательна госпитализация.

12.5.2. Заболевания органа зрения ^

Беременность может значительно ухудшать течение глазных болезней, свя­ занных с поражением роговицы, хрусталика, сетчатки, сосудистого тракта и зрительного нерва.

Болезни зрительного нерва и сетчатки. Это наиболее тяжелые заболевания глаз у беременных. В большинстве случаев эта патология служит одним из клинических проявлений гестоза и нефрита. При возникновении неврита зрительного нерва беременность должна быть прервана при любом сроке.

358

Прерывать беременность необходимо также при обнаружении ретинита или нейроретинита, установлении отслойки сетчатки любой этиологии.

Миопия. Нормально протекающая беременность в большинстве случаев не влияет на миопический процесс. Прогрессирование миопии может быть обусловлено развитием раннего токсикоза и гестоза беременных. В течение беременности могут возникать такие осложнения, как кровоизлияния в сетчатку и ее отслойка, в связи с чем требуется срочное лечение у окулиста. С целью профилактики возможных осложнений необходимы динамическое наблюдение окулиста, витаминотерапия, назначение препаратов кальция и рутина, предупреждение и лечение гестоза. Показано бережное родоразре­ шение — сокращение периода потуг (наложение акушерских щипцов). При высокой степени миопии, а также ее осложнениях производят кесарево сечение. Показаниями к прерыванию беременности являются злокачествен­ ное течение миопии, неблагоприятное влияние предыдущих беременностей на миопический процесс, тяжелые миопические изменения в обоих глазах.

12.6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Острая кишечная непроходимость. Это понятие объединяет ряд заболеваний, общим для которых является нарушение проходимости просвета кишки. Различают динамическую и механическую острую кишечную непроходи­ мость. Динамическая непроходимость может быть паралитической и спас­ тической. Механическая кишечная непроходимость бывает обтурационной

истран гуляционной.

Убеременных встречаются все варианты кишечной непроходимости. Час­ тота этого заболевания во время беременности невелика — 1:40 000—1:50 000 родов.

Э т и о л о г и я . У беременных, как и у небеременных, наиболее часто отмечается странгуляционная острая кишечная непроходимость, а именно — заворот тонкой кишки. Обычно она возникает вследствие усиленной пери­ стальтики и развития спаечного процесса в брюшной полости.

Этиологические факторы, способствующие развитию кишечной непрохо­ димости, у беременных те же, что и у небеременных: спайки послеопераци­ онные и воспалительного характера (поэтому особое внимание нужно уделять больным с операциями в анамнезе), длинная брыжейка, врожденные пато­ логические карманы, внутренние грыжи, аномалии развития органов желу­ дочно-кишечного тракта и брюшной стенки, новообразования. В 6—15% случаев беременная матка с растущим в ней плодным яйцом способствует развитию непроходимости кишечника.

Наиболее часто кишечная непроходимость развивается во второй поло­ вине беременности и во время родов, в последнем случае кишечная непро­ ходимость протекает особенно тяжело.

Кишечная непроходимость у беременных характеризуется тяжелым те­ чением, затруднениями при установлении диагноза и неблагоприятным про­ гнозом у матери и плода. Летальность среди больных с кишечной непрохо­ димостью составляет 3—18 %, у беременных она увеличивается. Прогноз в

°тношении жизни ребенка еще хуже: мертворождаемость достигает 60—75 %. Ьеременные поздно поступают в стационар, что обусловливает высокую

смертность. Запаздывание хирургической помощи обусловлено тем, что

359

симптомы кишечной непроходимости расценивают как признаки прерыва­ ния беременности. Диагностика во время беременности, особенно в конце ее, сложна. Обследование больных затруднено из-за того, что матка запол­ няет почти всю брюшную полость.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а кишечной непроходимости при беремен­ ности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами Боли могут быть умеренными, непостоянными, локализоваться в эпигастральной области или по всему животу. Нередко наблюдаются рвота, за­ держка газов, явления интоксикации. Выраженное вздутие живота может отсутствовать.

Заворот слепой кишки у беременных характеризуется своеобразным течением с множеством нетипичных симптомов. Заворот в большинстве случаев происходит там, где анатомически имеется перегиб мобильной сле­ пой кишки на границе с ее фиксированной частью. Это может стимулиро­ вать острое расширение желудка. Боли схваткообразные рецидивирующие; ранними симптомами являются рвота, запор или понос. Отмечается метео­ ризм, часто отсутствует напряжение мышц брюшной стенки.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика . При большом сроке беремен­ ности боли в животе, особенно схваткообразные, расцениваются как начало родовой деятельности. Кишечную непроходимость у беременной дифферен­ цируют от перекрута ножки кисты яичника, перитонита, разрыва матки и пареза кишечника, выкидыша, преждевременных родов, острого аппенди­ цита, разрыва паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением.

А к у ш е р с к а я тактик а при кишечной непроходимости заключается в стремлении сохранить беременность, если заболевание развилось в первой ее половине. Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если кишечная непроходимость сопровождается родовой деятельностью, то следует произвести родоразрешение через есте­ ственные родовые пути, а потом выполнить операцию на кишечнике. В отсутствие условий для быстрого родоразрешения производят лапаротомию и кесарево сечение, а затем хирургическое лечение кишечной непро­ ходимости.

При нежизнеспособном плоде производить кесарево сечение во время операции по поводу кишечной непроходимости нецелесообразно. При пе­ ритоните предпринимают абдоминальное родоразрешение с обязательной над влагалищной ампутацией матки.

Л е ч е н и е кишечной непроходимости проводят вместе с хирургами и начинают с консервативных мер: сифонная клизма, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, изотонического раствора натрия хлорида (до 2—3 л). Таким образом удается ликвидировать динамическую кишечную непроходимость. Сифонную клизму применяют не только с лечебной, но и с диагностической целью: чем больше жидкости входит одномоментно в кишку, тем выше расположена обструкция. При спаечной кишечной непроходимости консервативные мероприятия не должны продолжаться более 2'/2 ч; при толстокишечной непроходимости их можно продолжать до 3'/2 ч. Позже указанных сроков наступает некроз кишки, происходят глубокие волемические и электролитные сдвиги, что чревато серьезными осложнениями.

Большое значение имеет хорошая подготовка к операции. При удовле­ творительном состоянии больной нужно торопиться с операцией, а при

360