Акушерство_Савельева Г.М._2000

до 80/50 мм рт.ст. и ниже. Отмечаются усиление головной боли и головок­ ружения, резкая слабость, чувство закладывания в ушах, может возникнуть рвота, кожа и слизистые оболочки бледнеют, выступает холодный пот.

При артериальной гипотензии течение беременности осложняется гестозом. При гестозе у больных с артериальной гипотензией артериальное давление может не превышать нормальных цифр (120/80 мм рт.ст.), однако оно будет на 30 мм рт.ст. выше исходного, что принято считать патологией. Чаше, чем у здоровых женщин, у беременных с артериальной гипотензией возникает токсикоз в ранние сроки.

При артериальной гипотензии в 3—5 раз чаще, чем у здоровых бере­ менных, наблюдаются угроза прерывания беременности и преждевременные роды.

Только у 25 % больных с артериальной гипотензией отмечается физио­ логическое течение родов. Осложнения родов обусловлены нарушением сократительной деятельности матки. При сочетании артериальной гипотен­ зии со слабостью родовой деятельности часто развивается гипоксия плода.

Опасным осложнением при данной патологии является кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Оно может быть обусловлено как нарушением сократительной деятельности матки, так и снижением свертывающей способности крови (уменьшение содержания фибриногена плазмы, количества тромбоцитов и их адгезивной способности, повышение фибринолитической активности крови). При кровотечении у больных с артериальной гипотензией геморрагический шок развивается раньше и про­ текает тяжелее, чем при нормотонии.

Артериальная гипотензия, даже декомпенсированная (это бывает редко, обычно в конце беременности), не является показанием к прерыванию беременности.

Л е ч е н и е . При лечении артериальной гипотензии важное значение придают соблюдению режима труда и отдыха. Необходимо освобождение от работ в ночную смену, а также связанных с физическим и эмоциональным перенапряжением. Целесообразна лечебная физкультура. Питание должно быть полноценным, разнообразным с содержанием в пище витаминов и белковых продуктов до 1,5 г на I кг массы тела. Основным в лечении артериальной гипотензии является использование общеукрепляющих и то­ низирующих препаратов, которые целесообразно применять с учетом гемоДинамического варианта болезни. При сниженном тонусе периферических сосудов и малоизмененном сердечном выбросе (эукинетический вариант) беременным назначают седативные средства (валериана), 40 % раствор глю­ козы по 20—40 мл, комплекс витаминов, а также средства, оказывающие возбуждающее действие на ЦНС: настойки женьшеня, китайского лимон­ ника, элеутерококка по 20 капель 2—3 раза в день за 20 мин до еды, апилак по 1 таблетке (0,001 г) 3 раза в сутки под язык. Указанное лечение проводят,

как правило, амбулаторно тремя курсами по 10—15 дней.

При снижении артериального давления вследствие уменьшения сердеч­ ного выброса (гипокинетический вариант кровообращения) патогенетичес­ ки обосновано назначение средств, способствующих увеличению объема крови. К их числу относится изадрин, избирательно стимулирующий (3-ад-

ренорецепторы миокарда. Изадрин применяют в таблетках, содержащих ,005 г препарата, сублингвально 3 раза в день в течение 10—14 дней, назначают также препараты, улучшающие метаболические процессы в ми-

331

окарде (рибоксин, панангин, аскорбиновая кислота, витамины Вь В2, В6). Учитывая благоприятное действие оксигенотерапии, беременным назначают сеансы гипербарической оксигенации.

При гипотонических кризах, вызванных значительным снижением ар­ териального давления, иногда достаточно ввести подкожно 0,5 мл 5 % рас­ твора эфедрина гидрохлорида, а затем 1 мл 10 % раствора кофеина или 1 мл кордиамина.

У беременных с артериальной гипотензией период подготовки к родам носит затяжной характер; для его укорочения следует применять кальция хлорид, глюкозу, эстрогены, витамины, по показаниям медикаментозный с о н _ отдых, а не стремиться к немедленному назначению средств, возбуж­ дающих родовую деятельность. Замедленное развитие родовой деятельности у рожениц с артериальной гипотензией может быть ошибочно принято за первичную слабость родовой деятельности. Родостимуляция в таких случаях влечет за собой дискоординацию родовых сил. Роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них может возникнуть гемор­ рагический шок даже при сравнительно небольшом кровотечении, поэтому рекомендуется проводить профилактику кровотечения в последовом и ран­ нем послеродовом периодах.

12.1.3. Заболевания вен

12.1.3.1. Варикозная болезнь нижних конечностей

Варикозная болезнь развивается при стойком необратимом расширении и удлинении вен вследствие грубых патологических изменений их стенок и клапанного аппарата.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Среди женщин, страдающих варикозной болезнью, примерно 70—90 % связывают появление заболевания с беремен­ ностью. Данная патология встречается в среднем у 20—40 % беременных. Появление расширенных вен у беременных объясняют недостаточным со­ держанием в организме эстрогенов и увеличением при беременности уровня прогестерона и релаксина, оказывающих расслабляющее действие на мы­ шечную стенку вен. Кроме того, прогестерон угнетает выработку гормонов задней доли гипофиза, тонизирующих гладкие мышечные волокна. Следст­ вием этого является снижение тонуса мускулатуры стенки сосудов матки, мочевого пузыря, кишечника и других органов. Определенную роль в раз­ витии заболевания играет нарушенный гормональный фон до беременности.

Немаловажными факторами, способствующими развитию варикозной болезни при беременности, являются также увеличение массы циркулирую­ щей крови, повышение венозного давления, замедление кровотока в нижних конечностях.

Некоторые авторы придают существенное значение в возникновении варикозной болезни у беременных иммунологическим механизмам, играю­ щим важную роль в развитии не только функциональных, но и структурных нарушений в сосудах.

Развитию первичного расширения вен при беременности может способ­ ствовать низкая локализация или предлежание плаценты.

Снижение тонуса венозной стенки приводит к возникновению дилата-

332

ции сосудов и клапанной недостаточности подкожных и глубоких вен ниж­ них конечностей с развитием коллатералей в области наружных половых органов.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а , Клинические проявления зависят от ло­ кализации поражения, формы и стадии заболевания. Могут быть поражены подкожные вены нижних конечностей, а также наружных половых органов, влагалища, прямой кишки, органов малого таза, кожи живота, молочных желез, ягодиц. Различают две формы варикозной болезни: неосложненную и осложненную (кровотечением, тромбофлебитом подкожных вен, острым тромбозом глубоких вен, аллергическим дерматитом, экземой, лекарствен­ ной аллергией, рожистым воспалением, варикозной язвой). Обычно бере­ менные жалуются на боли, быструю утомляемость при ходьбе, тяжесть в ногах и отеки. Возникшее в начале беременности расширение подкожных вен имеет тенденцию к постоянному прогрессированию. Подкожные вены нижних конечностей четко контурируются, стенки их напряжены. Расши­ рение вен в области половых губ, влагалища и паха возникает у 3,7 % женщин. В этом случае заболевание сопровождается болями и ощуще­ нием распирания в области половых органов, а также расширением вен влагалища.

Д и а г н о с т и к а . Обычно несложна и основывается на данных анамнеза

иклинической картине. Результаты флебографии и других исследований (гемодинамические функциональные пробы, комплексное ультразвуковое исследование, включающее ангиосканирование и допплерографию) позво­ ляют уточнить характер заболевания.

Ле ч е н и е . Различают три основных метода лечения варикозной болез­ ни нижних конечностей: консервативное, инъекционно-склерозирующее и хирургическое. Сторонники консервативного метода лечения считают, что с прекращением беременности расширение подкожных вен уменьшается или исчезает. В связи с этим беременным рекомендуют периодически принимать горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями и под­ держивать эластическую компрессию (эластичные бинты, чулки или колгот­ ки). Эластическая компрессия способствует сдавлению подкожных вен, уменьшению застойных явлений и увеличению (в 3—5 раз) скорости кро­

вотока. Помимо эластической компрессии, беременным рекомендуют ле­ чебную физкультуру и самомассаж в сочетании с правильным режимом

труда и отдыха, диету, направленную на профилактику запоров. Для по­ вышения тонуса сосудов назначают эскузан (по 12—15 капель 3 раза в день), гливенол (по 0,4 г 2 раза в день), венорутон (по 0,3 г 2 раза в день), троксевазин (по 0,3 г 2—3 раза в день), детралекс (по 1—2 таблетки в день), гинкор форте (по 1 капсуле 2 раза в день). Перечисленные препараты оказывают ангиопротективное действие, нормализуют проницаемость ка­ пилляров, уменьшают агрегацию тромбоцитов, что приводит к уменьшению отечного и болевого синдромов, регрессии трофических нарушений, умень­ шению или исчезновению парестезии и судорог, В I триместре беременности следует соблюдать осторожность при приеме гливенола и венорутона, а в период лактации не рекомендуют принимать детралекс. Кроме того, при беременности показано периодическое применение витаминов, особенно С

иРР, а также глюконата кальция.

Инъекционно-склерозируюшую терапию при беременности, как правило,

Не применяют.

333

При выраженном расширении вен, сопровождающемся недостаточнос­ тью клапанов подкожных или коммуникантных вен, следует ставить вопрос о хирургическом лечении.

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и родов . Варикозная болезнь нижних конечностей не является противопоказанием к пролонгированию беремен­ ности. Следует лишь проводить профилактические мероприятия по предуп­ реждению тромботических и тромбоэмболических осложнений.

Роды у беременных с варикозной болезнью нередко осложняются до­ родовым излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечением в последовом и ран­ нем послеродовом периодах.

Выбор метода родоразрешения зависит от акушерской ситуации. По возможности предпочтение следует отдавать ведению родов через естествен­ ные родовые пути. Обязательным мероприятием является эластическое бин­ тование обеих ног для предупреждения рефлюкса крови в них во время потуг. Вопрос о необходимости дезагрегантной и антикоагулянтной терапии

вконце беременности решают в зависимости от состояния системы гемо­ стаза. При патологической гиперкоагуляции и наличии признаков внутрисосудистого свертывания крови следует начать антикоагулянтную (гепарин) и дезагрегантную (декстраны, ацетилсалициловая кислота, трентал, курантил) терапию. С лечебно-профилактической целью 5000 ЕД гепарина могут быть введены в первом периоде родов за 2—4 ч до ожидаемого рождения плода или за 2 ч до выполнения кесарева сечения. Наряду с обычным гепарином получили распространение низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, тропарин, кливарин, клексан и др.), которые ингибируют свертывание крови на более ранних стадиях. Дезагрегантную терапию (аце­ тилсалициловая кислота по 0,125 г в день, трентал по 100—200 мг 3 раза в день, реополиглюкин по 400 мл внутривенно капельно), начатую до родов, продолжают и в послеродовом периоде.

Впослеродовом периоде родильницам рекомендуют раннее вставание, лечебную физкультуру, обязательную эластическую компрессию обеих ног. В случаях оперативного родоразрешения и при наличии выраженной гипер­ коагуляции дезагрегантная терапия и гепаринотерапия должны быть про­ должены в послеродовом периоде (5000 ЕД гепарина через 6 ч после родов,

вдальнейшем — каждые 8 ч в течение 5—7 дней). Дозы гепарина 15 000— 20 000 ЕД в сутки считают мини-дозами, поэтому ежедневный контроль за

системой гемостаза не требуется. На 3—4-й день после родов рекомендуется произвести повторно гемостазиограмму, ангиосканирование и допплерографию, чтобы своевременно выявить снижение венозного кровотока в нижних конечностях. При выраженной варикозной болезни родильницу должен осмотреть хирург для решения вопроса о дальнейшем лечении.

12.1.3.2. Тромбозы вен, тромбофлебиты, тромбоэмболии

Тромбозы вен. В последние годы наметилась тенденция к увеличению час­ тоты возникновения тромбозов и тромбоэмболии во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Отмечено, что тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии во время беременности наблюдаются в 5—6 раз чаще, чем у небеременных женщин, а после родов — в 3—6 раз

334

чаше, чем до родов. Частота тромбоэмболических осложнений в акушерстве варьирует от 0,6 до 5,0 на 1000 беременных.

Осложняя течение беременности, родов и послеродового периода, тромботические и тромбоэмболические осложнения создают реальную угрозу для здоровья матери и плода, ведут к увеличению материнской летальности и перинатальной смертности.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причины возникновения тромбоза были определены еще Р.Вирховым (1856): I) нарушение скорости кровотока (стаз); 2) повреждение стенки сосудов (эндотелия); 3) изменение состава крови, т.е. повышение ее свертываемости.

Затруднение венозного оттока из нижних конечностей при беременнос­ ти обусловлено в основном тремя причинами:

•давлением увеличенной матки на подвздошные сосуды;

•увеличением оттока крови от плацентарного отдела матки, что при­ водит к перегрузке внутренней и общей подвздошных вен и наруше­ нию оттока крови из нижних конечностей;

•снижением тонуса венозной стенки и физиологическим расширением вен, что обусловливает развитие относительной клапанной недоста­ точности и рефлюкс крови в дистальные отделы конечности.

В возникновении тромбозов большое значение имеет операционная и родовая травмы, так как при этом из тканей в кровоток поступает тканевый тромбопластин, запускающий внешний механизм внутрисосудистого свер­ тывания крови.

Внутрисосудистую активацию системы гемостаза может вызвать токси­ ческое повреждение эндотелия сосуда инфекционными агентами и/или ал­ лергенами через реакцию антиген — антитело, вследствие чего снижаются антитромботические свойства внутренней оболочки (интимы) сосудов. Осо­ бенно выражены изменения в системе свертывания крови у беременных, у которых до беременности имелись врожденные или приобретенные нару­ шения в системе гемостаза.

Тромбофлебит поверхностных вен. Клиническа я картина . Заболе­ вание характеризуется наличием гиперемии кожи, уплотнением и болезнен­ ностью по ходу вены, локальной гипертермией. Общее состояние пациенток удовлетворительное, температура тела чаще субфебрильная, у многих боль­ ных наблюдается ступенеобразное нарастание пульса (симптом Малера), в крови — незначительные изменения или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ несколько повышена.

Д и а г н о с т и к а тромбофлебита поверхностных вен обычно несложна, трудности могут возникнуть при восходящей форме заболевания, когда истинная протяженность тромбоза не соответствует определяемому клини­ чески. Определить проксимальный уровень тромбоза и исключить бессимп­ томно протекающий тромбоз глубоких вен можно на основании результатов Комплексного ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей, включающего ангиосканирование и допплерографию.

Л е ч е н и е . Выбор тактики лечения зависит от локализации тромбоза. Фи развитии тромботического процесса на голени и нижней трети бедра Применяют консервативную терапию. В случае восходящего тромбофлебита

335

большой подкожной вены из-за опасности тромбоэмболии следует произ­ водить перевязку большой подкожной вены бедра в области сафенофеморального соустья (операция Троянова — Тренделенбурга).

Консервативная терапия включает местное и общее воздействие на патологический процесс.

В качестве местной терапии используют холод в течение первых 2—3 дней, мазевые аппликации (гепариновая, троксевазиновая или бутадиеновая мазь), эластическую компрессию нижних конечностей и их возвышенное положение во время сна.

Общая терапия включает назначение следующих препаратов: противо­ воспалительных и дезагрегантных (бутадион по 0,15 г 3 раза в сутки, рео­ пирин по 5 мл внутримышечно или по 1 таблетке 3 раза в сутки, теоникол по 0,15 г 3 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота по 0,125 г в сутки);

десенсибилизирующих (димедрол по 0,05 г, пипольфен по 0,025 г, супрастин по 0,025 г или тавегил по 0,001 г 2 раза в сутки); улучшающих микроцир­ куляцию и оказывающих флебодинамическое действие (троксевазин по 5 мл 10 % раствора внутримышечно или по 0,3 г 3 раза в сутки внутрь, эскузан по 12—15 капель 3 раза в сутки). Применение антибиотиков при тромбо­ флебите нецелесообразно, так как данное заболевание является разновид­ ностью асептического воспаления. Кроме того, большинство антибактери­ альных препаратов вызывает изменение системы гемостаза, приводя к ги­ перкоагуляции. Гепаринотерапию назначают в случае выявления с помощью гемостазиограммы патологической гиперкоагуляции, а также при тяжелых тромбоэмболических осложнениях в анамнезе. Наряду с обычным гепари­ ном могут быть применены и его низкомолекулярные аналоги (тропарин, фрагмин, фраксипарин, кливарин, клексан и др.). Применение низкомоле­ кулярных гепаринов позволяет уменьшить кратность инъекций до 1—2 раз в сутки.

В е д е н и е родов . Проведенное при беременности эффективное лече­ ние тромбофлебита поверхностных вен дает возможность вести роды, ори­ ентируясь в основном на акушерскую ситуацию. Для того чтобы избежать прогрессирования тромботического процесса, важно провести роды береж­ но, с тщательным обезболиванием. Всем роженицам следует проводить эластическое бинтование обеих ног для уменьшения венозного застоя и предупреждения рефлюкса крови во время потуг. Во втором — третьем пе­ риодах родов в качестве дезагрегантной терапии целесообразно использовать внутривенное капельное введение 400 мл реополиглюкина. Профилактику и лечение гипоксии плода следует осуществлять общепринятыми методами, исключая из комплекса применяемых лекарственных средств аскорбиновую кислоту в связи с ее свойствами повышать свертываемость крови.

В е д е н и е п о с л е р о д о в о г о п е р и о д а . В послеродовом периоде должна быть продолжена эластическая компрессия обеих нижних конечнос­ тей. Рекомендуются раннее вставание и лечебная физкультура. У всех ро­ дильниц необходимо ежедневно осматривать обе ноги, пальпировать под­ кожные вены, проверять наличие симптомов Хоманса и Мозеса. На 3—4-Й день после родов целесообразно провести комплексное УЗИ сосудов нижних конечностей, включающее ангиосканирование и допплерографию.

В тех случаях, когда с момента возникновения заболевания до род°в прошло менее 4 нед, в послеродовом периоде должна быть продолжена дезагрегантная терапия: трентал по 0,1 г 3 раза в сутки, курантил по 0,025 Г

336

3 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота по 0,125 г в сутки. Родильницам, у которых высок риск развития рецидива заболевания, а также перенесшим оперативное родоразрешение, через 6 ч после родов следует назначить гепаринотерапию. Дозу гепарина подбирают индивидуально с учетом пока­ зателей гемостазиограммы.

При выписке из стационара всем пациенткам рекомендуют эластичес­ кую компрессию нижних конечностей, ограничение статических нагрузок, а также наблюдение у хирурга поликлиники.

Тромбоз глубоких вен. К л и н и ч е с к а я картина . Ранними клиничес­ кими проявлениями глубокого венозного тромбоза являются боли, возни­ кающие в икроножных мышцах, в подколенной ямке либо на бедре и в паху по ходу сосудистого пучка. Обращают на себя внимание вегетативные симп­ томы: частый пульс, несоответствие частоты пульса и температурной кри­ вой, озноб. Пораженная конечность увеличивается в объеме, изменяется окраска кожи, отмечается локальное повышение ее температуры.

Уточнение диагноз а необходимо проводить совместно с хирургом. Л е ч е н и е . Всем больным назначают комплексную антитромботичес-

кую терапию (антикоагулянты, дезагреганты, вазопротекторы, неспецифи­ ческие противовоспалительные средства) с обязательной эластической ком­ прессией обеих нижних конечностей и применением холода в течение первых 3 дней. В состав комплексной терапии должен входить гепарин,

который применяют по приведенной выше схеме. Антикоагулянты непря­ мого действия беременным назначать не следует из-за их тератогенного действия. Кроме того, проникая трансплацентарно, эти препараты могут вызвать геморрагии в самой плаценте или геморрагический синдром у плода, приводя к его внутриутробной гибели или аборту.

Описанным лечением можно ограничиться, если нет прямой угрозы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Обнаружение при ангиографическом исследовании флотирующего тромба магистральной вены свидетель­ ствует о наличии потенциального источника ТЭЛА и является сигналом для немедленного проведения консультации хирурга с целью хирургической профилактики этого грозного осложнения. При этом решают вопрос об установлении кава-фильтра или пликации нижней полой вены.

Тактика врача зависит от срока беременности и наличия акушерской патологии. В I триместре в случае предпринятого ангиографического иссле­ дования беременность должна быть прервана ввиду перенесенного облуче­ ния плода и необходимости длительной гепаринотерапии. Искусственный аборт производят после имплантации кава-фильтра в случаях эмболоопасного тромбоза на фоне лечения гепарином, дозу которого к этому моменту снижают. После аборта назначают непрямые антикоагулянты (фенилин), а гепарин постепенно отменяют.

Беременность может быть пролонгирована у больных с глубоким веноз­ ным тромбозом, развившимся в I триместре, в тех случаях, когда диагноз был подтвержден при УЗИ и ангиография не потребовалась.

Во II триместре вопрос о прерывании беременности решить значительно сложнее, поэтому подходить к нему следует осторожно. Не следует сохранять беременность, протекающую с угрозой прерывания, а также при прогресси­ рующей гипоксии плода. В остальных случаях беременность может быть пролонгирована.

Беременность у пациенток с тромбозом глубоких вен, развившимся в 337

V.

Ill триместре, прерывать не следует, за исключением тех случаев, когда имеется сопутствующая акушерская патология, при которой требуется экстренное родоразрешение (отслойка плаценты, тяжелые формы гестоза и т.п.).

Ве д е н и е р о д о в . При родоразрешении больных, перенесших тром­ боз глубоких вен,'нужно учитывать, с одной стороны, степень активности тромботического процесса и характер тромбоза, с другой — акушерскую ситуацию. В каждом случае вопрос должен быть решен индивидуально. Если тромбоз не был эмболоопасным (окклюзивный), то родоразрешение может быть произведено как через естественные родовые пути, так и путем кеса­ рева сечения, в зависимости от акушерской ситуации. Поскольку операция вызывает гораздо более выраженные изменения в системе гемостаза, предпо­ чтение следует отдавать ведению родов через естественные родовые пути, проводя дезагрегантную терапию. Введение гепарина следует прекратить за 6 ч до ожидаемых родов и возобновить через 6 ч после них. При наличии

упациентки эмболоопасного (флотирующего) тромбоза родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь после имплантации кавафильтра. Если кава-фильтр не установлен, то родоразрешение должно быть оперативным — кесарево сечение в сочетании с пликацией нижней полой вены механическим швом на фоне комплексной антитромботической те­ рапии.

Впослеродовом периоде всем родильницам должны быть продолжены дезагрегантная терапия и эластическая компрессия нижних конечностей, рекомендована ранняя активизация и лечебная физкультура. Пациенткам, получавшим до родов гепарин, а также перенесшим операцию, в послеро­ довом периоде антикоагулянтная терапия должна быть продолжена.

При выписке из стационара следует рекомендовать эластическую ком­ прессию нижних конечностей в течение 1,5—2 лет, ограничение физических и длительных статических нагрузок, наблюдение у хирурга поликлиники.

Тромбоэмболия легочных артерий. К л и н и ч е с к а я картин а этого осложнения во многом определяется объемом эмболической окклюзии. В случае массивной тромбоэмболии (легочный ствол и/или главные легоч­ ные артерии) возникает синдром острой сердечно-легочной недостаточности с болями в груди и внезапной потерей сознания. При осмотре больных обычно выявляют цианоз кожи лица, набухание и пульсацию яремных вен, учащенное и поверхностное дыхание, артериальную гипотензию, тахикар­ дию. Наряду с этим эмболия сегментарных и даже легочных артерий обычно проявляется легочно-плевральным синдромом. В таких случаях отмечают неспецифические симптомы: боли в груди, усиливающиеся при дыхании, гипертермию, кашель.

Д и а г н о с т и к а . При обследовании пациенток с подозрением на ТЭЛА в первую очередь должны быть произведены электрокардиография и обзор­ ная рентгенография органов грудной клетки.

На рентгенограмме грудной клетки при массивной ТЗЛА отмечают расширение правых отделов сердца и верхней полой вены, возможны обед­ нение легочного рисунка и высокое стояние куполов диафрагмы. При тром­ боэмболии периферических легочных артерий рентгенологически определя­ ют симптомы инфарктной пневмонии, которая развивается, как правило, через 2—3 сут после эпизода эмболии.

Если диагноз ТЭЛА после такого обследования не исключен, то даль­ нейшее обследование следует проводить в ангиохирургическом отделении.

338

Л е ч е н и е . Его проводят сосудистые хирурги. У беременных и родиль­ ниц могут быть применены все общепризнанные методы лечения: эмболэктомия из легочных артерий, тромболитическая и комплексная антитромботическая терапия.

Акушерская тактика у беременных с ТЭЛА зависит от тяжести их состояния и срока беременности. При возникновении ТЭЛА в I триместре после лечения беременность следует прервать в связи с тяжелым состоянием больной, облучением плода и необходимостью продолжительной антикоагулянтной терапии. В случае возникновения ТЭЛА во 11—111 триместре

вопрос о сохранении беременности нужно решать индивидуально в зависи­ мости от состояния беременной и жизнеспособности плода. При успешном лечении ТЭЛА и удовлетворительном состоянии больных беременность

можно сохранить. В случае тяжелого состояния беременной, а также при прогрессирующем ухудшении функционального состояния плода беремен­ ность следует прервать.

В е д е н и е родо в и п о с л е р о д о в о г о периода . При родоразрешении следует учитывать следующие моменты: тяжесть состояния беременной, был ли установлен кава-фильтр с целью профилактики рецидива ТЭЛА, а также наличие акушерской и экстрагенитальной патологии. При тяжелом состоянии пациентки родоразрешение должно быть произведено путем ке­ сарева сечения. Показанием к кесареву сечению является также отсутствие у больной кава-фильтра. В таком случае вслед за кесаревым сечением сосудистый хирург выполняет пликацию нижней полой вены механическим швом. Кроме того, показанием к оперативному родоразрешению является сочетание экстрагенитальной и акушерской патологии. При удовлетвори­ тельном состоянии больных, когда с момента возникновения ТЭЛА до родов прошло более 1 мес и гемодинамические показатели стабилизировались,

при наличии установленного кава-фильтра роды могут быть проведены через естественные родовые пути. При этом следует широко применять анальге­ тики и спазмолитики, продолжать дезагрегантную терапию и эластическую компрессию обеих нижних конечностей, а для облегчения потуг целесооб­ разно произвести перинеотомию.

В послеродовом периоде должна быть продолжена гепаринотерапия с

постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, которые длительно (до 6 мес) принимают и после выписки из стационара под контролем хирурга и кардиолога поликлиники. В дальнейшем регулярно проводят курсы реабилитационной терапии и осуществляют индивидуаль­ ный подбор контрацептивов, учитывая, что гормональная контрацепция противопоказана. В будущем, прежде чем планировать беременность, необ­ ходимо провести тщательное обследование, включая исследование системы гемостаза.

12.1.4, Пороки сердца

Прогноз беременности и родов у женщин с приобретенными или врожден­ ными пороками сердца определяется следующими факторами:

1)формой порока;

2)степенью сердечной недостаточности и активностью ревматического процесса, послужившего причиной возникновения порока сердца.

3 3 9

У беременных после операции на сердце прогноз зависит от эффектив­ ности хирургического лечения и степени сердечной недостаточности. Ма­ теринская летальность при пороках сердца составляет 1 — 1,5 %, перинаталь­ ная смертность — 25—30 %.

12.1.4.1. Приобретенные ревматические пороки сердца

Приобретенные пороки сердца встречаются у 7—8 % беременных. Для про­ гнозирования исходов беременности и родов при приобретенных пороках имеют значение следующие факторы:

•активность ревматического процесса;

•форма и стадия развития порока;

•компенсация или декомпенсация кровообращения;

•степень легочной гипертензии;

•нарушение сердечного ритма;

•присоединение акушерской патологии.

Все эти факторы определяют выбор акушерской тактики во время бе­ ременности, родов и в послеродовом периоде.

Во время беременности необходимо уточнить степень активности рев­ матического процесса, так как она определяет акушерскую тактику, служит критерием при решении вопроса о том, сохранить или прерывать беремен­ ность.

Определить активность ревматического процесса у беременных очень сложно, поскольку он чаще имеет затяжное или латентное течение и не дает выраженных клинических проявлений. Большинство исследователей счита­ ют, что беременность подавляет ревматическую активность.

Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический про­ цесс при обострении протекает волнообразно. Критические периоды обо­ стрения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности — до 14 нед, 20—32 нед и послеродовому периоду. В связи с преобладанием стертых форм ревматизма определение его активности во время беременности на основании результатов клинических, гематологических и иммунологических исследований затруднено. Определенную диагностическую ценность пред­ ставляют цитологический и иммунофлюоресцентный методы, применяемые в последнее время.

Течение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, поэтому рекомендуется ее прерывание (искусствен­ ный аборт) в ранние сроки с последующим проведением антиревматической терапии. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родо­ разрешение. В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с проведением противорецидивной терапии. Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска обострения процесса.

Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз). Примерно у 85 % беременных с митральным стенозом отмечаются признаки сердечной недостаточности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать с 12—20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики у родильниц начинается лишь через 2 нед после родов.

340