Акушерство_Савельева Г.М._2000

нальных сдвигов в деятельности ЦНС, а также вегетативных и эндокринных механизмов.

Факторами, приводящими к перенашиванию беременности, являются недостаточная перестройка в ЦНС (отсутствие своевременного формирова­ ния родовой доминанты) и нарушение вегетативного равновесия (преобла­ дание тонуса парасимпатической нервной системы).

При перенашивании беременности нередко отмечаются изменения со­ отношений гонадотропных гормонов, прогестерона, снижение уровня эст­ рогенов, особенно активного эстриола, калия, кальция, ацетилхолина. При переношенной беременности выявляется наиболее низкий суммарный уро­ вень эстрогенов, в основном за счет эстриола, в 2 раза снижена экскреция катехоламинов. Соотношение норадреналина и адреналина в крови возрас­ тает до 0,73 (в норме 0,47), что отражает нарушения деятельности симпати- ко-адреналовой системы. Определенное значение имеют изменения в матке, снижающие ее возбудимость и сократительную активность: недостаточное количество рецепторов к окситотическим веществам, нарушение синтеза сократительных белков в миометрии. Нередко это связано с перенесенными абортами и воспалительными заболеваниями,

В перенашивании играет роль наличие у беременной аутоиммунной патологии, эндокринно-обменных нарушений, эмоциональной напряжен­ ности. Важное значение имеют запоздалое или диссоциированное созрева­ ние плаценты, хроническая плацентарная недостаточность, а также сохра­ нение плацентарной иммунологической толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов. При выраженном перенашивании в крови беременных отсутствуют киллеры против клеток плода, сохраняется высокая продукция клеток-супрессоров. Одной из при­ чин изменения иммунного статуса может быть генетически обусловленная несовместимость матери и плода (родственный брак), что способствует длительной задержке плода в матке.

Причинами перенашивания беременности плода могут быть пороки развития ЦНС плода (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, наруше­ ние развития гипофизарно-надпочечниковой системы, поликистоз почек, болезнь Дауна). Пороки развития плода сопровождаются снижением синтеза кортикостероидных гормонов, от которых зависят каскадный выброс простагландинов и развитие родовой деятельности. Подтверждением роли плода в генезе перенашивания беременности является увеличение частоты пороков развития плода, которые наблюдаются в 10—15 раз чаще, чем при доношен­ ной беременности.

Патогенез перенашивания в большой мере определяется изменениями в плаценте, которые в последующем отражаются на состоянии плода. Мак­ роскопически наблюдается увеличение массы плаценты при уменьшении ее толщины. Поверхность плаценты суховатая, границы между дольками стер­ тые, нечеткие. Может отмечаться прокрашивание тканей плаценты, оболо­ чек, пуповины мекониальными зелеными водами. На поверхности плаценты видны белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения. Соотношение массы плаценты и массы плода при переношенной беремен­ ности составляет 1,67 (при доношенной беременности 1,62).

При микроскопическом исследовании плаценты выявляются характер­ ные для инволютивных процессов особенности: распространенные склеро­ тические изменения стромы ворсин и стенок сосудов; дистрофические из-

321

менения концевых и стволовых ворсин; повышенное отложение фибриноидного слоя; обеднение концевых ворсин капиллярами; морфологические признаки нарушения кровотока и ишемии.

Результаты морфологических и гистохимических исследований плацен­ ты при перенашивании свидетельствуют о снижении активности окисли­ тельно-восстановительных процессов, уменьшении содержания гликогена функционально активных липидов, РНК, нейтральных мукополисахаридов!

При дистрофических процессах увеличивается трансплацентарный пере­ ход белков "зоны беременности" через поврежденные клеточные мембраны и микроканалы плаценты, повышается уровень этих белков в сыворотке крови и снижается в тканях плаценты; отмечается снижение уровня термо­ стабильной плацентарной щелочной фосфатазы, которая регулирует энер­ гетический обмен, что также обусловливает функциональную недостаточ­ ность плаценты; снижается уровень трофобластического р-глобулина и свя­ занного с беременностью р2-глобулина, вследствие чего уменьшаются продукция эстрогенов и насыщение ими организма.

Характерными особенностями переношенной беременности являются уменьшение количества и изменения свойств околоплодных вод. При пере­ нашивании беременности на одну неделю количество околоплодных вод уменьшается в среднем на 100—200 мл, составляя 600—700 мл (в норме 800—900 мл). В 42 нед беременности количество околоплодных вод в 2 раза меньше, чем в норме (350—400), а при перенашивании на 3 нед и более наблюдается резко выраженное маловодие (200—300 мл). Далеко зашедшее перенашивание (44 нед и более) характеризуется практически полным от­ сутствием околоплодных вод (их количество может составлять 40—60 мл).

При перенашивании изменяются прозрачность и состав околоплодных вод. При легких степенях перенашивания беременности воды становятся опалесцирующими, беловатыми вследствие растворения в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При гипоксии плода и наличии мекония в околоплодных водах последние имеют зеленую или даже желтую окраску (присутствие мекония из верхних отделов кишечника плода).

Изменен фосфолипидный состав околоплодных вод. Соотношение со­ держания лецитина и сфигмомиелина, определяющего образование сурфак­ танта в легких плода, нарушено и составляет 1:1,8; 3:1,2 и более. При соотношении 1:4 у переношенного плода разрушается сурфактантная сис­ тема легких, что вызывает синдром дыхательных расстройств и образование гиалиновых мембран в легких у новорожденного.

С уменьшением количества и изменением физико-химических свойств околоплодных вод понижается их бактерицидность, увеличивается количе­ ство бактерий, вследствие чего повышается риск развития внутриутробной пневмонии у плода.

Изменения в плаценте, количества и качества околоплодных вод, умень­ шение количества вартонова студня в пуповине (тощая пуповина) отража­ ются на состоянии плода и новорожденного. При сдавлении тошей пупо­ вины в процессе родов легко нарушается п у повинный кровоток. Нарушения кровотока, микроциркуляции в плаценте, повышенная вязкость крови, мик­ ротромбозы, гиперкоагуляция в системе плацента — плод приводят к цент­ рализации кровообращения у плода, когда для сохранения жизни происхо­ дит перераспределение кровотока. При этом в жизненно важных органах (мозг, сердце, печень) кровоток сохраняется в ущерб кровоснабжению ко*и>

322

мышц, кишечника, почек и др. Вследствие уменьшения почечного крово­ тока плода экскреция мочи снижается в 2 раза по сравнению с нормой.

При нахождении плода в матке 42 нед и более его кожные покровы начинают терять первородную смазку. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается. Рост волос и ногтевых пластинок продолжается; по мере перенашивания беременности происходит потеря подкожной жировой клетчатки. При по­ падании мекония в амниотическую жидкость кожа плода приобретает зеле­ новатую или желтоватую окраску.

При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и небольшой вследствие развивающейся внутриутробной задержки роста плода. Длина плода при перенашивании превышает нормальные показатели и составляет 54—56 см и более.

Следствием внутриутробной кислородной недостаточности являются снижение сократительной функции миокарда, нарушение ряда обменных процессов у плода и в дальнейшем — асинхронное развитие ребенка.

Вследствие гипоксии при перенашивании развивается метаболический ацидоз, происходят накопление кислых продуктов обмена в крови плода и нарушение ферментативных процессов, развивается тканевая гипоксия. Клетки печени плода теряют способность утилизировать кислород. Хрони­ ческая кислородная недостаточность сопровождается повышенной прони­ цаемостью стенок сосудов у плода, что способствует развитию отека мозга, расстройству мозгового кровообращения.

При перенашивании возрастает частота гестоза, внутриутробного инфи­ цирования плода, что может привести даже к его внутриутробной гибели. Нередким и особенно опасным осложнением при перенашивании является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты как след­ ствие дегенеративных изменений быстро стареющей плаценты.

По мере увеличения срока беременности нарастают изменения в пла­ центе и у плода, но полного параллелизма между ними нет.

11.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Диагноз переношенной беременности устанавливают с учетом совокупности результатов обследования. Большое значение имеют тщательное ознакомле­ ние с анамнезом (срок последней менструации, предполагаемое время ову­ ляции, первое шевеление плода), систематическое наблюдение за беремен­ ной в женской консультации, проведение дополнительных исследований (амниоскопия, кардиотокография, ультразвуковое сканирование плода и Плаценты, допплерометрическая оценка кровотока в сосудах системы мать — плацента — плод).

Объективные признаки, свидетельствующие о перенашивании беременности, наблюдаются как у матери, так и у плода. У матери выявляют следующие признаки перенашивания:

• отсутствие биологической готовности шейки матки при доношенной беременности (38—40 нед);

323

•уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод);

•увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода и гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;

•снижение эстрогенной насыщенности организма: уменьшение содер­ жания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостероидов, трофобластического В-глобулина.

Характерные признаки перенашивания беременности, наблюдаемые у плода, определяются его хронической гипоксией. Отмечаются усиление или ослабление двигательной активности плода; изменение частоты и ритма сердечных сокращений — монотонный ритм сердца при кардиотокографии, снижение параметров биофизического профиля плода.

К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относятся уменьшение толщины плаценты и наличие в ней структурных изменений (петрификаты, кисты), маловодие, отсутствие прироста биомет­ рических параметров плода при динамическом исследовании, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, отсутствие дыхательных движений плода. При этом основное внимание уделяют структуре плаценты и степени выраженности маловодия. После 40 нед беременности УЗИ ре­ комендуется проводить 2 раза в неделю для своевременного выявления уменьшения объема околоплодных вод и появления петрификатов в пла­ центе. К 42 нед беременности, как правило, наблюдается выраженное умень­ шение количества амниотической жидкости, при этом наибольший верти­ кальный размер кармана свободного от эхоструктур плода участка около­ плодных вод составляет менее 2 см. В ряде наблюдений изменяется эхографическая характеристика околоплодных вод: визуализируется мелкодис­ персная эхопозитивная взвесь, что обусловлено примесью сыровидной смаз­ ки, пушковых волос и эпидермиса, а также, возможно, мекония.

При допплерометрическом исследовании регистрируется разной степе­ ни выраженности снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентар­ ного кровотока, свидетельствующее о гипоксии плода.

При амниоскопии отмечаются уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод: беловатая окраска или зеленый цвет как следствие наличия мекония в околоплодных водах, при исследовании которых выяв­ ляются нарушения их биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, лактата, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфигмомиелин).

Важно дифференцировать переношенную и пролонгированную бере­ менность, при этом следует учитывать клинические данные и результаты специальных исследований: электрокардиографии, УЗИ, амниоскопии, амниоцентеза и др.

При пролонгированной беременности нередко отмечаются крупные раз­ меры плода, отсутствуют изменения сердечной деятельности плода на КТГ; при УЗИ не выявляют выраженных признаков старения плаценты и мало­ водия, контуры головки обычные; при амниоскопии обнаруживают доста­ точное количество вод, которые не опалесцируют; при амниоцентезе око-

324

лоплодные воды обычной окраски, в них достаточное количество хлопьев, не отмечается снижения концентрации суммарных эстрогенов, содержания общего белка и др.

у ребенка, рожденного при пролонгированной беременности, нет при­ знаков переношен ности.

11.2. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Ведение беременности при перенашивании имеет особенности. При сроке беременности 41 нед, отсутствии признаков родовой деятельности, недоста­ точной готовности организма беременной к родам (незрелая или недоста­ точно зрелая шейка матки, гипотонус и снижение возбудимости матки) показана госпитализация в родильный дом в связи с необходимостью де­ тального обследования, постоянного наблюдения за состоянием матери и плода, подготовки к родоразрешению.

В стационаре решают вопрос о сроке и методе родоразрешения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения). Для этого необ­ ходимо:

•установить наличие и степень перенашивания беременности (срок беременности, предполагаемый срок родов, число дней или недель перенашивания);

•оценить состояние плода по результатам объективного и дополни­ тельных исследований (КТГ, УЗИ, допплерометрическая оценка кро­ вотока);

•определить состояние плаценты: соответствие ультразвуковых призна­ ков зрелости плаценты гестационному сроку, наличие патологических структурных изменений в плаценте, степень маловодия;

•установить степень готовности шейки матки к родам (зрелая, недо­ статочно зрелая, незрелая);

•определить размеры плода и размеры таза матери.

При перенашивании беременности в сочетании с другими неблагопри­ ятными факторами, такими как возраст первородящей более 30 лет, круп­ ный или гипотрофичный плод, отсутствие готовности шейки матки к родам, хроническая гипоксия плода, тазовое предлежание, отягощенный акушер- ско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, мертворождение, наличие в семье травмированного во время родов ребенка), показано п л а н о в о е к е с а р е в о с е ч е н и е .

При благоприятной акушерской ситуации (соразмерность головки плода

итаза матери, головное предлежание), удовлетворительном состоянии плода

иотсутствии других отягощающих факторов необходимо подготовить шейку матки к родам. С этой целью используют эстрогены по 30 000—60 000 ЕД, Раствор глюкозы с витаминами (5,0 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, I мл 1 % раствора витамина В6, 150 мг ко карбоксил азы) или (что более

эффективно) препараты простагландина Е2 (препидил-гель, содержащий и>6 мг динопростона). С помощью специального шприца препидил-гель

вводят в шейку матки на всю длину вплоть до внутреннего зева, но не выше

325

(попадание геля в полость матки может вызвать ее чрезмерную активность и несвоевременное излитие околоплодных вод). Через 6—12 ч, как правило достигается полное созревание шейки матки. При недостаточном эффекте можно повторить введение геля.

В период подготовки организма беременной и плода к родам назначают также галаскорбин по 1 г 3 раза в день, фолиевую кислоту по 0,002 г 2 раза, линетол по 30 мг 1 раз, витамин Е 1,2 мл 1 % раствора натрия аденозин-

трифосфата (АТФ) внутримышечно. Необходимо обеспечить полноценный сон в течение не менее 8—10 ч (седуксен, реланиум, сибазон).

11.3. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

При пролонгированной беременности или небольшом перенашивании роды нередко протекают нормально, но требуют особого внимания (кардиомониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки, функциональная оценка таза). Запоздалые роды часто сопровождаются ос­ ложнениями: длительный патологический прелиминарный период, дородо­ вое или раннее излитие околоплодных вод, слабость или дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов, повышенная частота крово­ течений в последовом и раннем послеродовом периодах, а также патология отделения и выделения последа.

В процессе родов важна оценка акушерской ситуации для решения вопроса о возможности ведения родов через естественные родовые пути: характер родовой деятельности, соразмерность плода и таза матери, предлежание плода, механизм родов. Следует также учитывать анамнез, наличие сопутствующей экстра ген итальной или нейроэндокринной патологии, ос­ ложнений настоящей беременности (маловодие, обвитие пуповины вокруг щей и туловища плода).

Для родовозбуждения используют амниотомию, а в отсутствие эффекта через 2—3 ч внутривенно капельно вводят окситоцин или простагландин F2a и Е2 или их сочетание. При выявлении слабости родовой деятельности применяют соответствующие меры по борьбе с этим осложнением. В случае отсутствия эффекта от стимуляции в течение 3 ч следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

При ведении запоздалых родов необходимо систематически проводить мероприятия по профилактике гипоксии плода. Если решено применить выжидательную тактику, то во время родов, в периодах раскрытия и изгна­ ния плода, осуществляют постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

Вродах необходимо оценить функциональную полноценность плодного пузыря, так как из-за маловодия может иметь место плоский плодный пузырь. Плоский плодный пузырь вскрывают.

Всвязи с большими размерами и плохой конфигурацией головки пере­ ношенного плода особое внимание уделяют функциональной оценке таза в процессе родов.

При выявлении мекония в околоплодных водах особую опасность пред­ ставляет аспирация околоплодными водами, поэтому в родах проводят ме­ дикаментозную защиту плода (2 мл 1 % раствора седуксена) или решают вопрос об оперативном родоразрешении.

326

Глава 12 ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Экстрагенитальные и сопутствующие гинекологические заболевания могут влиять на течение беременности, родов, перинатальную заболеваемость, В свою очередь беременность и роды нередко отягощают течение основного заболевания, В связи с этим в данном разделе приведены сведения о течении

беременности и родов при различных заболеваниях. Некоторые из них являются противопоказанием к сохранению беременности. В настоящее время благодаря внедрению в медицину новых технологий, совершенство­ ванию лекарственных препаратов показания к сохранению беременности при экстрагенитальной патологии расширились. Однако врачебный кон­ троль за беременной с тем или иным заболеванием должен проводиться особенно тщательно.

12.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

12.1.1. Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь наблюдается у 4—5 % беременных. Данная пато­ логия и ее осложнения, возникающие во время беременности, занимают важное место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. У большинства беременных гипертоническая болезнь развива­ ется до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О нали­ чии артериальной гипертензии свидетельствует артериальное давление, пре­ вышающее 140/90 мм рт.ст. Течение гипертонической болезни у беременных может быть различным. В I триместре у Уз больных артериальное давление снижается и создается впечатление относительного благополучия. В даль­ нейшем у большинства беременных оно стойко повышается и на этом фоне могут развиваться такие осложнения, как гестоз (в 78 %) , плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, хроническая ги­ поксия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипертензивная энцефалопатия, нарушение мозгового кровообращения, массивные коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде. Все это обусловило выделение больных с гипертонической болезнью в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смерт­ ности.

Для решения вопроса о возможности продолжения беременности > женщин с гипертонической болезнью М.М.Шехтман выделил три степени риска. Гипертоническая болезнь I стадии относится к I степени риска, II стадия — ко II степени, III стадии и злокачественная артериальная гипертензия — к III степени. При I степени риска беременность, как правило, заканчивается благоприятно, при II степени на фоне адекватного лечения

328

можно довести беременность до благополучного конца. При Ш степени риска беременность противопоказана.

При I степени риска беременные нуждаются в осмотре терапевтом и акушером 2 раза в месяц. В случае присоединения гестоза показано стаци­

онарное лечение. В случае установления II или III степени риска при беременности до 12 нед необходимо провести стационарное обследование женшины для уточнения стадии заболевания и решения вопроса о продол­ жении беременности.

Л е ч е н и е . Во время беременности проводят лечение гипертонической болезни. Основным методом лечения является применение антигипертензивных средств. Использование ряда из них ограничено из-за неблагопри­ ятного влияния на плод, поэтому разработанные в настоящее время эффек­ тивные схемы антигипертензивного лечения не всегда можно применять у беременных. Особое значение у беременных приобретает немедикаментоз­ ная терапия (седативная физиотерапия, фитотерапия, корректировка пита­ ния, ограничение приема поваренной соли — менее 6 г в сутки).

Из медикаментозных средств у беременных используют диуретики, спаз­ молитики, антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических ре­ цепторов, вазодилататоры, ганглиоблокаторы. Из диуретиков предпочтение следует отдавать калийсберегаюшим препаратам: триамтерену (по 25—50 мг/сут), спиронолактону (по 25—50 мг/сут) или тиазидовому диуретику индапамиду (по 2,5 мг/сут), который обладает натрийуретическим эффектом и способствует периферической вазодилатации, не уменьшая сердечного выброса и числа сердечных сокращений. Диуретики применяют курсами по 1—3 дня через 7—10 сут.

Согласно современным представлениям, спазмолитики (дибазол, папа­ верин, но-шпа, эуфиллин) дают слабый гипотензивный эффект по сравне­ нию с остальными вновь предложенными препаратами. Однако в связи с отсутствием отрицательного влияния спазмолитических средств на плод они незаменимы у беременных. При этом спазмолитики лучше действуют при парентеральном введении, особенно при купировании гипертонических кризов.

В настоящее время в качестве препаратов первой ступени все шире

используют антагонисты ионов кальция дигидропиридинового ряда. Из этой группы лекарственных средств во время беременности целесообразно при­ менять препараты второго поколения (норвакс, ломир, форидон), которые оказывают высокоспецифичное действие, характеризуются длительным пе­ риодом полувыведения и очень небольшим числом побочных эффектов. Антагонист ионов кальция первого поколения нифедипин противопоказан при беременности.

Стимуляторы адренергических рецепторов (клофелин по 0,250 — 0,500 мг/сут, метилдопа до 1500 мг/сут) широко применяют во время беремен­ ности благодаря их эффективности и отсутствию отрицательного влияния на плод.

Из вазодилататоров во время беременности чаще всего используют гидралазин (апрессин) по 100—200 мг/сут при гипертоническом кризе или при диастолическом давлении выше 100—110 мм рт.ст.

Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) дают побочные эффекты, влияют на функцию кишечника у плода и могут стать причиной кишечной непроходимости у новорожденного. Эти препараты применяются только во

329

время родов для достижения быстрого кратковременного снижения артери­ ального давления.

Лечение гипертонической болезни у беременных осуществляют по тем же принципам, что и у небеременных. При гипертонической болезни I стадии чаще проводят монотерапию, при II стадии назначают комбинации двух или трех гипотензивных препаратов с различным механизмом действия. Одно­ временно проводят мероприятия, направленные на нормализацию микро­ циркуляции и профилактику плацентарной недостаточности. При развитии

на фоне гипертонической болезни гестоза или плацентарной недостаточнос­ ти назначают весь лечебный комплекс, применяемый при этих осложнениях беременности.

Родоразрешение у женщин с гипертонической болезнью чаще всего осуществляют через естественные родовые пути на фоне обезболивания и гипотензивной терапии. Кесарево сечение производят по акушерским по­ казаниям или при состояниях, угрожающих здоровью и жизни матери (от­ слойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и т.д.).

12.1.2. Артериальная гипотензия

Артериальная гипотензия характеризуется снижением артериального давле­ ния ниже 100/60 мм рт.ст. вследствие нарушения сосудистого тонуса; она наблюдается у 12 % беременных. Артериальная гипотензия может возникать во время беременности (обычно в первые месяцы) или предшествовать ей.

Причина артериальной гипотензии беременных точно не установлена. Ее возникновение объясняют относительной недостаточностью функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, угнетением функ­ ции яичников, изменением соотношения вазоактивных простагландинов во время беременности. В зависимости от течения выделяют три стадии арте­ риальной гипотензии: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную. Компенсированная стадия заболевания проявляется только снижением артериального давления. При субкомпенсированной стадии бо­ лезни возникает разнообразная субъективная и объективная симптоматика. Декомпенсированная стадия характеризуется гипотоническими кризами.

К л и н и ч е с к а я картина . При артериальной гипотензии беремен­ ные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение, боли и другие неприятные ощущения в области сердца,

потливость, ослабление памяти, снижение трудоспособности. Нередко у беременной появляются раздражительность, эмоциональная неустойчи­ вость, склонность к пониженному настроению.

Женщины с артериальной гипотензией чаще астенического телосложе­ ния с бледной кожей. Почти у половины из них наблюдается варикозное расширение вен. Руки и ноги на ощупь холодные, пульс лабильный, слабого наполнения и напряжения, нередко отмечаются брадикардия, увеличение левого желудочка сердца, систолический шум на верхушке. Однако у боль­ шинства больных при перкуссии и аускультации сердца патологии не вы­ являют. Специфические изменения на ЭКГ отсутствуют. Минутный объем крови увеличен, а периферическое сопротивление кровотоку уменьшено неадекватно, вследствие чего артериальное давление снижается.

Гипотонические кризы протекают как коллаптоидные состояния, для­ щиеся несколько минут. Во время криза артериальное давление снижается

330