4.13. Гипертонический криз

это внезапное (неожиданное) повышение артериального давления, сопровождающееся клинической симптоматикой со стороны сердечно-сосудистой, вегетативной и ЦНС. Клиническая симптоматика различается в зависимости от типа криза.

Неосложнённый гипертонический (гиперкинетический тип) криз развивается быстро с преимущественным повышением систолического А/Д, выраженным чувством страха, “вегетативная буря”.

Лечение

• нифедипин (коринфар) 10-20 мг сублингвально

• клофелин 0,075-0,15 сублингвально

• клофелин 0,01% 1-1,5 в изотоническом растворе медленно в/в

• рауседил (диазепам) 0,5-1 мг в/м или в/в в изотоническом растворе

• аминазин 2,5% - 1-1,5 в 20 мл изотонического раствора в/в струйно или капельно 100мл

• дроперидол 0,25%-2,0 в 100 мл изотонического раствора

• лабеталол (трендат) внутрь 100 мг или в/в 40 мг или в/в капельно 200 мг в 200 мл изотонического раствора

• атенолол 40-80 мг при тахикардии, экстрасистолии

Неосложнённый гипертонический (гипокинетический тип) криз

Лечение

• нифедипин (коринфар) сублингвально 10-20 мг + лазикс 40-80 мг в/в струйно + панангин 1-2 таб. внутрь

• клофелин 0,01%-1,5 в изотоническом растворе в/в струйно

• капотен (каптоприл) 25-50 мг сублингвально + нифедипин 10 мг

• диазоксид (гиперстат) 150-300 мг в/в медленно.

При осложнённых кризах:

стенокардия

• нитроглицерин 0,0005- сублингвально

• нитроглицерин в/в капельно 10 мг в изотоническом растворе 100 мл

• фентанил 0,005%-1,0 + дроперидол 0,25% 2-4,0 в 20 мл изотонического раствора

• клофелин 0,01% - 1,0-1,5 мл в 5 мл физиологического раствора или индерал 0,1%

отёк лёгких

к предыдущему лечению добавляется:

• лазикс 40-80 мг до 120 мг в/в медленно

• диазепам 0,5% 2,0-4,0

• морфин гидрохлорид в 3 этапа от 0,5 до 1,0 в/м, в/в

• нитроглицерин (нитропруссид натрия 30 мг в 400 мл изотонического раствора) в/в капельно

церебрально-сосудистая недостаточность

• нифедипин 10-20 мг сублингвально или ломир 10 мг сублингвально

• клофелин 0,01% - 1-1,5 в/в медленно на физиологическом растворе

• лазикс 20-60 мг струйно

судорожная форма

• диазепам 2-4,0 в/в на физиологическом растворе

• лазикс 80-100 мг в/в струйно

• сернокислая магнезия 25% 10-20 мл в/в капельно на физиологическом растворе

• в/в капельно в обычных дозировках последовательно вводятся нитроглицерин (нитропрусид натрия), лабеталол.

4.14. Острая почечная недостаточность

Это остро возникшая несостоятельность почек с нарушением основных функций: фильтрационной, реабсорбционной, секреторной и концентрационной.

Она сопровождается азотемией, нарушением электролитного баланса, и кислотно-основного состояния крови.

Этиопатогенез

1. Преренальная (ишемическая) - в основе её лежит нарушение гемодинамики (гиповолемический шок, потеря жидкости)

2. Ренальная (паренхиматозная) – обусловлена повреждением почечной ткани

(травма почек, интоксикация ядами, множественная тромбоэмболия)

3. Постренальная (обтурационная) - вызывается сдавлением мочевыводящих путей образовавшейся гематомой (вследствие удара, например).

В результате воздействия вышеприведённых причин возникает:

• гипоксия почечных канальцев

• некроз канальцев (при миоренальном синдроме)

• нарушение фильтрации

• нарушение реабсорбции

• задержка ионов натрия

• повышенная выработка ренина юкстагломерулярным аппаратом

• спазм сосудистого русла (включая почки)

• усиление ишемии почечных структур.

Клиника

Включает в себя 3 периода:

Начальный -

превалирует симптоматика шока, моча может быть тёмной, протеинурия,

гематурия, цилиндрурия (при ожоговой болезни)

Олигурии-анурии –

(количество мочи менее 500 мл в сутки), характеризуется снижением диуреза, нарастающей слабостью, тошнотой, рвотой, поносами с кровью, отёчностью мягких тканей (развивается рецидивирующий отёк лёгких, перикардит, артериальная гипертензия). В периферической крови - анемия (вследствие угнетения костного мозга из-за дефицита эритропоэтического фактора, вырабатываемого почками).

Повышается креатинин плазмы выше 1,7 мг%, азот мочевины –

выше 25-40 мг%, гиперкалиемия – уровень калия выше 6,5 ммоль-экв/л, что может привести к фибрилляци желудочков. На ЭКГ - пикоообразный высокий зубец Т, интервал PQ - удлинён более 0,2;

Период заключительный имеет 2-е фазы:

Фаза А - восстановления диуреза

Фаза Б - полиурии –

суточное количество мочи более 1800 мл (до 3-5 л/сут);

этот период сопровождается гипокалиемией - калия в плазме менее 3 ммоль-экв/л. На ЭКГ - зубец Т низкий, на изолинии или отрицательный, интервал

QT - удлинён, интервал ST ниже изолинии, высокий зубец U. Повышен риск развития нарушений ритма сердца.

Лечение

Осуществляется в зависимости от этиопатогенеза и включает в себя следующие мероприятия:

• поддержание гемодинамики (противошоковая терапия)

• ограничение поваренной соли

• плазмаферез

• гемодиализ

• петлевые диуретики - фуросемид до 180 – 600 мг/сут., в/в, в/м.

• при гиперкалиемии препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь в/в.

Противопоказаны нефротоксичные антибиотики: стрептомицин, мономицин, неомицин и др.

4.15. Острая печёночная недостаточность (гепатаргия)

Этиопатогенез

Условно выделяют 3 основных вида.

Эндогенная («истинная») возникает вследствие прямого повреждения печёночной ткани (при травме) или интоксикации гепатотоксическими ядами. При травме образуется кровоизлияние, трансформирующееся в кисту, которая может закончиться абсцедированием. Сдавление паренхимы печени излившейся кровью приводит к локальному нарушению микроциркуляции, очаговой или диффузной дистрофии печени. В результате нарушается дезинтоксикационная, белково-образовательная и другие функции печени.

Экзогенная (порто-кавальная, шунтовая, «ложная») – возникает при сосудистой катастрофе в сосудистом русле портальной вены (тромбозе). В результате кровь попадает в центральный кровоток через анастамозы, минуя печень, функциональное состояние которой может не изменяться).

Смешанная – возникает при сочетании как повреждения печени, так и нарушения кровотока в системе портокавальных анастомозов.

Клиника

• печёночная энцефалопатия (дисфория, нарушение сна, тремор)

• прогрессирующая желтуха

• геморрагический диатез (коагулопатия, кровотечения из ЖКТ)

• аммиачный запах изо рта

• повышение аммиака (19-43 мкмоль/л) и азота мочевины плазмы крови (25-40 мг%)

• повышение СОЭ

• нарушение электролитного баланса – гипокалиемия

В последующем часто присоединяется острая почечная недостаточность (гепаторенальный синдром), кома.