4.7. Анафилаксия

Острая периферическая вазодилятация, развивающаяся как генерализованная реакция в ответ на повторный контакт с антигеном (I немедленный тип аллергических реакций).

Этиология

Лекарственные средства (чаще антибиотики пенициллинового ряда), белковые, препараты, вакцины, сыворотки), пищевые продукты (шоколад, яйца, арахис), физические (купание в

холодной воде), генетические факторы, идиопатическая анафилаксия (без видимых причин наблюдаются эпизоды повышения уровня гистамина в плазме крови).

Патогенез

При воздействии причинно-значимого фактора происходит дегрануляция тучных клеток и высвобождение гистамина (при высоком содержании Ig E),

который вызывает периферическую вазодилятацию, резкое повышение объёма периферического сосудистого русла, падение А/Д (см. табл. №2), шоковую почку, ОРДС.

Клиника

Начало внезапное сразу после инъекции лекарственного препарата или укуса насекомого

в интервале от нескольких секунд до 15-30 мин. (при пищевой аллергии).

Ведущие синдромы:

• Артериальная гипотензия (шок), обморок

• Зуд, гиперемия, местный отёк, ангионевротический отёк Квинке, асфиксия (см.)

• Бронхоспастический синдром

• Судорожный синдром

• Возможны заложенность носа, затруднение глотания, покраснение глаз, тошнота,

иногда рвота.

Лечение – АДИК (адреналин+димедрол+инфузионная терапия+кортикостероиды).

• Адреналин 0,1% - 0,3-0,5 (детям 0,01 мл/кг) п/к, повторно ч/з 20-30 мин.

При инъекции в конечность или укусе насекомого – наложение жгута и введение в

место инъекции этой же дозы адреналина

При отсутствии эффекта в/в адреналин 0,5 в 40% глюкозе при необходимости каждые 5-10 мин. (адреналин можно ввести эндотрахеально)

При неэффективности адреналина

в/в капельно добутамин 50 мг в 5%-400 глюкозе под контролем А/Д;

• Димедрол 25-50 мг в/в, в/м или внутрь сразу, затем каждые 6 час.

• Циметидин 300 мг в/в медленно, затем по 400 мг внутрь 2 р/сут.

• Гидрокортизон гемисукцинат 250-500 мг каждые 4-6 час. или метилпреднизолон

в эквивалентной дозе 40-120 мг (детям 1-2 мг/кг) в/в

• При бронхоспазме аэрозоли бета-2-адреномиметиков, эуфиллин в/в

• См. также судорожный синдром

При необходимости рентгенконтрастного исследования у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе рекомендуется

• Преднизолон 50 мг внутрь (метилпреднизолон 100 мг в/в) за 13, 6 и 1 час

до исследования

• Димедрол 50 мг; или циметидин по 300 мг; или ранитидин по 50 мг

в аналогичные интервалы внутрь

4.8. Острая дыхательная недостаточность

это неспособность системы дыхания обеспечить адекватный газообмен в организме (остро возникшая гипоксемия). Лабораторная диагностика: парциальное давление кислорода в крови менее 60 мм рт. ст., углекислого газа больше 50 мм рт. ст. и РН крови менее 7,35.

Этиопатогенез - в основе лежит гипоксемия:

• Снижение кислорода во вдыхаемом воздухе (высокогорье).

Гипоксемическая (паренхиматозная) форма (без задержки двуокиси углерода, I тип) – в основе лежит гиповентиляция при поражении лёгочного интерстиция; нарушение диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану; шунтирование крови через артериально-венозные анастомозы малого круга (эффект Эйлера-Лиллиенстранда). Причины: респираторный дистресс-синдром взрослых, ТЭЛА, острое вздутие лёгких, отёк лёгких. Развиваются вентиляционно-перфузионные нарушения и неадекватная вентиляция.

Гиперкапническая (вентиляционная форма, характеризуется задержкой двуокиси углерода, II тип), возникает из-за неадекватной вентиляции (гиповентиляции) без нарушения функции лёгких.

Обструктивный тип – обусловлен нарушением проходимости дыхательных путей (инородное тело, бронхоспазм, ларингоспазм).

Гиповентиляционный тип (неадекватная вентиляция) без нарушения функции

лёгких вследствие

• торможения дыхательного центра ЦНС или утраты контроля за дыханием

(закрытая черепно-мозговая травма, передозировка наркотиков)

• нарушения целостности костно-мышечного каркаса грудной клетки

(пневмоторакс, ботулизм)

• рабочей перегрузки лёгких вследствие чрезмерной физической работы.

Клиника

Изменение сознания (эйфория, угнетение, респираторная кома) А/Д вначале повышено, затем снижается, общий тёплый цианоз, снижение диуреза, судороги, изменение частоты и глубины дыхания, патологические дыхательные ритмы,

острые гипоксические язвы ЖКТ и др.

Лечение

Проводится с учётом этиопатогенеза !

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.

Предотвратить западение языка путём вставления резиновой S-образной трубки; удалить инородные тела каким-либо из способов, при необходимости производится трахеотомия под перстневидным хрящём; купировать бронхоспазм (см.); эвакуировать воздух из плевральной полости (см. пневмоторакс); поддерживать адекватную гемодинамику (см. также лечение отёка лёгких, ОРДС).

1. Оксигенотерапия - кислород увлажнённый в ингаляциях, при необходимости,

ИВЛ в режиме ПДКВ.

2. При угнетении дыхательного центра (см. также респираторная кома) –

Дыхательные аналептики в/м, в/в цититон 1% - 0,5- 1,0, лобелин 1% - 0,3-0,5, бемегрид 2,0-5,0, сульфокамфокаин 10% - 2,0-4,0, кордиамин 2,0

3. Антигипоксанты: оксибутират натрия 20%-10,0, витамин С - 5%-10,0,

витамин Е - 1,0-2,0.

4. Гидрокарбонат натрия 4%-300,0 в/в капельно.

5. При нарушении функции почек - фуросемид 120 мг в сутки.

Способы удаления инородных тел из дыхательных путей.

Положение стоя. Пострадавший стоит, несколько наклонившись вперёд. Спасатель сзади левой

рукой обхватывает пострадавшего, помещая свою ладонь на эпигастральную область, а правой наносит несколько резких ударов по верхней части межлопаточной области.

Положение стоя. Пострадавший стоит, несколько наклонившись вперёд. Спасатель обхватывает его обеими руками, помещая кисти рук на эпигастральную область, и несколькими резкими движениями производит надавливания в эпигастральной области, пытаясь приподнять пострадавшего.

Положение лёжа (приём Геймлиха). Пострадавший лежит на твердой поверхности. Спасатель широко разводит бёдра пострадавшего, кладёт выступ ладони одной руки на живот между пупком и мечевидным отростком, расположив вторую руку поверх первой. Затем производит короткие толчки 6-10 по направлению к позвоночнику и краниально. Потом извлекает их пальцами из ротовой полости.

Крикотиреотомия (прибегают крайне редко).Поперечным разрезом на уровне 2-3 колец трахеи под перстневидным хрящом рассекают кожу и поверхностную мышцу до глубокой фасции. Мягкие ткани над глубокой фасцией тупо смещают вверх до уровня перстневидного хряща и вниз до уровня 4 кольца трахеи. Делают глубокий продольный разрез и обнажают 2 и3 кольца трахеи. Затем между ними вводят трахеостому.

В педиатрической практике можно опрокинуть пострадавшего вниз головой и проделать манипуляции аналогично первому способу.