posobie_po_zapolneniyu_kart

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра терапевтической стоматологии

ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ по заполнению медицинской карты

стоматологического больного

(при прохождении производственной практики

по терапевтической стоматологии)

ИРКУТСК 2009

© Иркутский государственный медицинский университет, 2009 г.

1

Приказ Министерства образования Российской Федерации (Минобразование России)

от 25 марта 2003 г. № 1154

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИКИ СТУДЕНТОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Зарегистрирован в Минюсте РФ 2 июня 2003 г. Регистрационный № 4617

В соответствии с подпунктом 29 пункта 5 Положения о Министерстве образования Российской Федерации, утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 24 марта 2000 г. № 258 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 14, ст. 1496; № 43, ст. 4239, 2002, № 6, ст. 579, № 23, ст. 2166), и с целью обеспечения единых подходов к организации и проведению практики студентов образовательных учреждений высшего профессионального образования приказываю:

1. Утвердить Положение о порядке проведения практики студентов образовательных учреждений высшего профессионального образования (приложение).

Министр В. Филиппов

Приложение

Положение о порядке проведения практики студентов образовательных учреждений высшего профессионального образования

Организация практики

Требования к организации практики определяются ГОС ВПО. Организация учебной и производственной практик на всех этапах должна быть направлена на обеспечение непрерывности и последовательности овладения студентами профессиональной деятельностью в соответствии с требованиями к уровню подготовки выпускника.

Учебная практика может проводиться в структурных подразделениях высшего учебного заведения или предприятиях, в учреждениях и организациях.

Учебная и производственная практика, предусмотренная государственными образовательными стандартами высшего профессионального образования, осуществляется на основе договоров между высшими учебными заведениями и предприятиями, учреждениями и организациями, в соответствии с которыми указанные предприятия, учреждения и организации независимо от их организационно-правовых форм

3

обязаны предоставлять места для прохождения практики студентов высших учебных заведений, имеющих аккредитацию, и финансируется за счёт средств соответствующего бюджета.

Руководители практики от высших учебных заведений:

устанавливают связь с руководителями практики от организации и совместно с ними составляют рабочую программу проведения практики; разрабатывают тематику индивидуальных заданий; принимают участие в распределении студентов по рабочим местам; несут ответственность совместно с руководителем практики от

организации за соблюдением студентами правил техники безопасности: осуществляют контроль за соблюдением сроков практики и её содержанием; оказывают методическую помощь студентам при выполнении ими индивидуальных заданий и сборе материалов к выпускной работе; оценивают результаты выполнения студентами программы практики.

Оценка по практике или зачет приравнивается к оценкам (зачетам) по теоретическому обучению и учитывается при подведении итогов общей успеваемости студентов.

Студенты, не выполнившие программы практик по уважительной причине, направляются на практику вторично, в свободное от учебы время.

Студенты, не выполнившие программы практик без уважительной причины или получившие отрицательную оценку, могут быть отчислены из высшего учебного заведения как имеющие академическую задолженность в порядке, предусмотренном уставом вуза.

Учетно-отчетная документация врача-стоматолога

Во время прохождения производственной практики по терапевтической стоматологии студент должен ознакомиться и научиться вести учетно-отчетную документацию врача-стоматолога.

Основные учетные документы, используемые в работе стоматологических учреждений, регламентируются приказами МЗ СССР

№ 1030 от 04.10.80 г. "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" и № 50 от 25.01.88 г. "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема".

К основным первичным медицинским документам в стоматологических учреждениях относят следующие:

Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога – форма № 037/у-88

4

Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога служит для учета работы, проводимой врачами-стоматологами за один день. На основании данных "Листка" заполняется "Сводная ведомость".

Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога – форма № 039 –2/у-88

"Сводная ведомость" ежедневно заполняется на основании данных листока ежедневного учета работы врача-стоматолога. В конце месяца в "Сводной ведомости" каждого врача подводится итог.

Медицинская карта стоматологического больного – форма № 043 /у

Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику; паспортные данные – медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором.

Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.

Встроке "диагноз" на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным по заболеваниям зубов и полости рта с учетом современных классификаций стоматологических заболеваний.

Вграфе "Развитие настоящего заболевания" необходимо указать появление первых признаков заболевания, характер течения, о проведенном лечении и его эффективности.

Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производится в дневнике карты.

Вмедицинской карте должны быть указаны даты приема, состояние больного, отмечены все проводимые мероприятия и назначения. По записи в медицинской карте можно судить об эффективности и правильности лечения. Карту нужно заполнять сразу после приема больного, а запись вести без сокращений.

Медицинская карта стоматологического больного как юридический документ в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится

врегистратуре, после чего сдается в архив.

Дневник производственной практики

5

Во время производственной практики студент ежедневно заполняет дневник производственной практики. Врач-руководитель практики ежедневно анализирует работу студента и ставит свою подпись. По окончании производственной практики врач-руководитель дает характеристику студенту за проделанную работу, выставляет итоговую оценку по 5-балльной системе, заверяет печатью лечебного учреждения.

По окончании производственной практики студенты должны представить руководителю практики от кафедры терапевтической стоматологии дневник производственной практики для сдачи зачета по производственной практике.

Для ведения записей в дневнике производственной практики предлагаются схемы по заполнению медицинской карты стоматологического больного соответствующие стоматологическим заболеваниям, предусмотренных программой практики. Необходимо учитывать, что предложенные схемы не могут включать индивидуальные особенности клиники и лечения стоматологического больного, которые должны быть отражены при заполнении медицинской карты пациента.

Caries superficialis

Жалобы: на наличие полости в ___, боли от химических (температурных) раздражителей.

Анамнез: зуб ранее не лечен (был лечен, пломба выпала). Объективно: в___на___________ поверхности кариозная полость в

пределах эмали. Зондирование безболезненно, реакция на холод и перкуссию безболезненная.

Диагноз: Caries superficialis___.

Лечение:

а) обезболивание, препарирование кариозной полости, антисептическая обработка, постоянная пломба из ________________.

б) сошлифовывание, покрытие фторлаком (или другим реминерализирующим средством).

Caries media

Жалобы: на наличие кариозной полости в _______, боли от температурных, химических (механических) раздражителей.

Анамнез: зуб ранее не лечен (был лечен, пломба выпала). Объективно: в ___на __________поверхности кариозная полость

среднего размера, зондирование болезненное по эмалево-дентинному соединению, реакция на холод болезненная, быстро проходящая (или безболезненная), на перкуссию безболезненная.

Диагноз: Caries media____.

6

Лечение: обезболивание, препарирование кариозной полости; антисептическая обработка, изолирующая прокладка из ______________,

постоянная пломба из __________________.

Caries profunda

Жалобы: на наличие полости в___, боли от температурных, химических и механических раздражителей.

Анамнез: самопроизвольных болей не отмечалось, боли от раздражителей проходят при их устранении.

Объективно: в______ на ________ поверхности глубокая кариозная полость, зондирование слабо болезненное по всему дну (безболезненное при ), полость зуба не вскрыта. Реакция на холод болезненная, быстро проходящая, на перкуссию безболезненная. ЭОД___мкА.

Диагноз: Caries profunda___

Лечение: обезболивание, препарирование кариозной полости, антисептическая обработка, лечебная прокладка из ________________, изолирующая прокладка из ______________, постоянная пломба из

____________.

Pulpitis acuta focalis

Жалобы: на самопроизвольные, приступообразные, кратковременные боли в___с длительными светлыми промежутками, усиливающиеся ночью и при действии температурных раздражителей.

Анамнез: зуб беспокоит в течение ___ суток.

Объективно: в ___глубокая кариозная полость на ________

поверхности, зондирование болезненно в одной точке дна кариозной полости, полость зуба не вскрыта, реакция на холод болезненная, длительная, на перкуссию реакция безболезненная. ЭОД___ мкА.

Диагноз: Pulpitis acuta focalis___.

Лечение:

1. Консервативное лечение первое посещение: обезболивание, препарирование кариозной полости,

антисептическая обработка, лечебная прокладка из ___________________, наложена временная пломба из__________________.

второе посещение: удалена временная пломба, наложена изолирующая прокладка из______________, постоянная пломба из__________________.

2. Хирургическое лечение обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости

зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев корневых каналов, экстирпация пульпы, антисептическая и механическая обработка каналов,

7

высушивание, пломбирование каналов _________методом ____________,

контрольная R-грамма:_______________, прокладка из _______________,

постоянная пломба из ______________.

Pulpitis acuta diffusa

Жалобы: на самопроизвольные, приступообразные, преимущественно ночные боли с короткими светлыми промежутками в___ (в области верхней или нижней челюсти справа или слева), иррадиирующие в область _______, усиливающиеся при действии температурных раздражителей.

Анамнез: боли в течение _______ суток, ранее боли носили кратковременный, приступообразный характер.

Объективно: в_________ глубокая кариозная полость на

______________ поверхности, зондирование болезненно по всему дну полости, полость зуба не вскрыта, реакция на холод болезненная, длительная. Реакция на перкуссию безболезненная (или болезненная). ЭОД___ мкА.

Диагноз: Pulpitis acuta diffusa___.

Лечение: обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев корневых каналов, экстирпация пульпы, антисептическая и механическая обработка каналов, высушивание, пломбирование каналов

_________методом ____________, контрольная R-грамма: _______________, прокладка из _______________, постоянная пломба из ______________.

Pulpitis chronica fibrosa

Жалобы: на наличие полости в _________, боли от температурных, механических раздражителей.

Анамнез: ранее в_________ отмечались самопроизвольные, приступообразные, длительные ночные боли.

Объективно: в___глубокая кариозная полость на________

поверхности, при зондировании обнаруживается болезненный вход в полость зуба٭, пульпа кровоточит (или не кровоточит), реакция на холод болезненная, длительная, на перкуссию безболезненная. ЭОД ___ мкА.

Диагноз: Pulpitis chronica fibrosa___.

Лечение: обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев корневых каналов, экстирпация пульпы, антисептическая и механическая обработка каналов, высушивание, пломбирование каналов

_________методом ____________, контрольная R-грамма: _______________, прокладка из _______________, постоянная пломба из ______________.

8