1.9.4. Посттравматические (раневые) пневмонии

Это острые воспалительные (чаще инфекционные) заболевания лёгких, возникающие на 5-7 день после полученной травмы (внутригоспитальные, нозокомиальные пневмонии). В прошлом их классифицировали как острые вторичные посттравматические пневмонии. Инфекция проникает в лёгкие различными путями на фоне сниженного иммунитета

• гематогенным (при сепсисе)

• бронхогенным (per continitatum) из верхних дыхательных путей

• аспирационным (попадание микрочастиц инородных тел из-за нарушения функции надгортанника, например, при бессознательном состоянии, травме и др.).

Факторы риска

• нарушения гемодинамики - гемодинамические («застойные») пневмонии

• нарушения биомеханики дыхания при повреждении рёбер, позвоночника, функции диафрагмы - гипостатические

• микротромбоэмболия при множественных повреждениях – инфаркт- пневмония

• обтурация бронха слизью или инородным телом - ателектатическая пневмония.

Патогенез

При попадании возбудителя в респираторную структуру или паренхиму лёгкого происходит его адгезия (прилипание), а затем колонизация (размножение и распространение возбудителя), вызывающее воспаление (альтерация, экссудация, пролиферация). Как следствие, возрастает механическая негомогенность лёгких, из-за формирования микроателектазов и ослабления факторов местной защиты. Таким образом, создаются благоприятные условия для дальнейшего распространения воспалительного процесса в легочной ткани.

Тяжесть клинических проявлений зависит от выраженности:

• интоксикационного синдрома (слабость, тошнота, миальгии, артральгии, головная боль, диарея, артериальная гипотензия)

• плевродиафрагмального синдрома (боли усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле).

• Респираторного синдрома (одышка, кашель, цианоз, хрипы в лёгких)

Воспалительно-экссудативные изменения в лёгких протекают с повышенной температурой тела и объективными изменениями в лёгких: притуплением перкуторного звука, разнообразными хрипами и др.

При рентгенологическом исследовании находят снижение прозрачности, лёгочных полей. Изменяются острофазовые показатели (СОЭ, фибриноген и др.)

Однако диагностическая ценность всех вышеперечисленных признаков относительно невелика, т.к. затруднена их интерпретация, (см. выше трудности диагностики при болезни повреждения).

Поэтому диагностика посттравматических пневмоний осуществляется в ходе динамического наблюдения, учитывая негативные изменения лабораторных показателей, ухудшение общего состояния пострадавшего, присоединение явлений дыхательной недостаточности (см. выше) с учетом анамнеза, рентгенологической картины в лёгких.

Общие принципы лечения

• борьба с инфекцией: антибиотики с учётом природы возбудителя (окраска по Граму, посев на чувствительные среды); сульфаниламиды

• дезинтоксикационные средства (ГЭК и др.)

• улучшение бронхиального клиренса (бронхолитики, экспекторанты)

• отвлекающие (горчичники), физиотерапия

• ЛФК

• иммуномодуляторы (левомизол, тимоген)

• анальгетики (анальгин).

Антибиотики (стандартная схема)

Комбинация антибиотиков, которая применяется эмпирически, в условиях, когда невозможно бактериоскопическими и бактериологическими методами своевременно идентифицировать возбудитель.

1. Пенициллин до 30 млн. в сут. + стрептомицин 1,0 в/м, в/в.

2. Ампициллин 3,0 + канамицин 1,0 в/м, в/в.

3. Клафоран (цефотаксим) 4,0 + гентамицин 160-240 мг в/м, в/в.

4. Бенемицин 0,6 + линкомицин 2,0 в/м, в/в.

5. Амоксициллин 1,5+бисептол 480 по 2 тб-2 р/сут+метронидазол 1,0

Резервная схема лечения госпитальных пневмоний

• гентамицин 240 мг в/м, в/в.

• хинолоны (абактал 1,0/сут., офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин).

При устойчивых формах

Тиенам 1,0-4,0/сут, ванкомицин 2,0/сут. (пенициллин G калиевая соль), амикацин 0,01-0,015/кг в сут., меронем 1,5-6,0/сут. в/м, в/в. РОКС (группа макролидов) 0,15-2 р/сут. Вышеприведённые антибиотики используются как в виде монотерапии, так и во взаимных комбинациях, особый эффект имеют следующие комбинации:

• цефтриаксон+амикацин

• тиенам+ванкомицин

• амикацин (ципрофлоксацин)+тиенам

• РОКС