Ятрогенная патология, связанная с действиями среднего и младшего медицинского персонала, и меры ее предупреждения

Ятрогенными называются заболевания, которые возникают у пациентов как следствие профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемых врачами и другими медицинскими работниками. Иначе го­воря, под ятрогенией в широком смысле понимается любой вред или ущерб, наносимый больному медицинскими работниками без злого умысла.

Достаточно большое число ятрогений бывает связано с действиями и по­ведением среднего и младшего медицинского персонала, в том числе в про­цессе ухода за больными.

Недочеты в уходе за тяжелыми больными, находящимися на постельном режиме, могут стать основной причиной возникновения пролежней. П£ош> жень^ это патологические изменения тканей язвенно-некротического харак­тера, возникающие у лежачих ослабленных бо^іТьТх на ^ , подвергаю­щихся постоянному давлению. Чаще всего пролежни образуютсяна участках тела, где кожа прилегает к костным выступам. При положении на спине про­лежни обычно возникают в области крестца, реже - в области остистых отро­стков, позвонков, лопаток и пяток. Образованию пролежней способствуют неопрятное содержание постели, белья, загрязненная, влажная кожа. Сначала появляется краснота кожи, затем на этом участке возникают пузыри. Пузыри лопаются, в результате чего обнажается сосочковый слой кожи. В дальнейшем происходит омертвение всей толщи кожи и подлежащих тканей. Очень часто присоединяется гнойная инфекция. Чтобы предотвратить образование пролеж­ней, необходимо систематически (каждые 2-4 часа) менять положение боль­ного. Необходимо следить, чтобы на постельном белье не было складок, а швы нательного белья не располагались на местах, где могут образоваться пролеж­ни. Следует тщательно стряхивать с постели сор. Мокрое, загрязненное белье немедленно меняют. Кожу в месте вероятного развития пролежня постоянно протирают камфорным спиртом, 1% спиртовым раствором салициловой кис­лоты, 1-2% раствором танина и др. Протирание можно сочетать с легким мас­сажем и ультрафиолетовым облучением. Кроме того надо пользоваться специ­альными приспособлениями, устраняющими давление постели. Чаще всего употребляют резиновые круги, которые надувают воздухом. Резиновые круги должны быть покрыты сухим бельем без складок, нельзя допускать, чтобы боль­ной лежал прямо на резине. Эффективны в отношении предупреждения про­лежней специальные противопролежневые матрасы (см. главу 7).

К числу ятрогенных заболеваний, возникновение которых имеет прямую связь с деятельностью среднего медицинского персонала, относятся постинъ- екционные абсцессы. Абсцесс - ограниченное скопление гноя в тканях. Как и другие гнойные процессы, абсцесс вызывается гноеродными бактериями (ста­филококками, стрептококками и др.). При постинъекционных абсцессах воз­будители гнойной инфекции попадают в ткани во время выполнения внутри­мышечных или подкожных инъекций. Такое может случиться, если для вы­полнения инъекции используются нестерильные (содержащие на себе микро­бы) шприцы и иглы. Работа медицинского персонала организуется таким об­разом, чтобы указанная возможность была полностью исключена. Кожу перед инъекцией для уничтожения находящихся на ней бактерий смазывают шари­ком из марли, смоченным спиртом. Причиной возникновения постинъекцион- ного абсцесса может стать отсутствие должного внимания персонала к прове­дению мероприятий по обеспечению гигиены тела хирургического больного. В такого рода ситуациях кожа больного оказывается загрязненной большим количеством микробов и обычная ее обработка в месте инъекции может ока­заться недостаточно эффективной. При сильном загрязнении кожу следует сна­чала обработать бензином или скипидаром, и лишь затем протереть спиртом. При инъекциях надо всегда в достаточной мере обнажить нужный участок тела, чтобы обработанное место не было снова загрязнено сдвинувшейся одеждой.

Ятрогенные повреждения тканей возможны при пункциях различных по­лостей и органов, а также при катетеризации мочевого пузыря и постановке клизм. Чтобы избежать такого рода осложнений, надо хорошо владеть методи­ками этих манипуляций и строго придерживаться правил и последовательнос­ти выполнения соответствующих технических приемов.

К грубым техническим ошибкам, имеющим в большинстве случаев тяже­лые последствия для больного, относится незапланированное оставление во время операций и перевязок инородных тел в тканях и полостях организма.

В результате выполнения ряда восстановительных операций в тканях в виде инородных тел остаются металлические скобки, сетки из инертных тка­ных материалов, пластмассовые и металлические эндопротезы и др. В травма­тологии, например, для соединения костных фрагментов при переломах ис­пользуются стальные шурупы, пластинки, стержни, спицы. Такого рода ино­родные тела обычно не вызывают у больного каких-либо осложнений.

Значительно хуже обстоит дело тогда, когда инородное тело оставлено случайно вследствие особого стечения обстоятельств. Как дефект ухода за больными может быть расценено оставление инородных тел (дренажей, вы­пускников, салфеток и т. д.) в глубине раны при перевязках. Последнее воз­можно в случае невнимательного отношения к больным врача и перевязочной сестры, излишней торопливости при работе, что является недопустимым.

Ошибки такого же рода при операциях прямого отношения к уходу за боль­ными не имеют, однако в их профилактике роль среднего и младшего медпер­сонала достаточно велика. Инородные тела, оставляемые в зоне оперативного вмешательства, могут быть самыми разнообразными: марлевые салфетки и тампоны, лигатуры, дренажи, пеленки, пинцеты, ножницы, иглы, зажимы и др. В большинстве случаев инородные тела оставляются при операциях на органах брюшной полости, что вызывает ряд осложнений, иногда тяжелых и опасных для жизни больного: абсцессы, свищи, перитонит, непроходимость кишечника, кровотечения и др.

Основными причинами случайного оставления инородных тел в ранах или полостях во время операции являются:

• недостаточная квалификация участников операции (хирурга, его ассис­тентов и операционной сестры);

• недостаточное обезболивание и, как результат, беспокойное поведение больного, напряжение мышц;

• небольшие разрезы, дающие недостаточный доступ к объекту операции;

• плохое освещение операционного поля;

• наличие излишне большого количества инструментов и перевязочных материалов;

• применение в глубоких полостях не закрепленных зажимами салфеток или тампонов.

Чаще инородные тела оставляются в случае возникновения тех или иных тяжелых и опасных осложнений по ходу операции (шок, асфиксия, кровотече­ние, остановка сердечной деятельности), что, разумеется, создает крайне на­пряженную обстановку, вызывает вынужденный перерыв в выполнении опе­рации из-за необходимости проведения экстренных мер по спасению жизни больного. Уместно отметить, что й большинстве случаев инородные тела ос­тавляются во время сложных, длительных операций, а также в случаях, когда состояние больного вынуждает хирурга торопиться с окончанием операции.

Учитывая особую серьезность и опасность случайного оставления ино­родных тел в операционных ранах и полостях, следует считать крупной ошибкой несоблюдение профилактических мероприятий против оставле­ния инородных тел при различных операциях. Они состоят прежде всего в исключении перечисленных выше причин осложнения. Активным участ­ником этих мероприятий должен быть средний и младший медицинский персонал. От операционной сестры во многом зависит создание во время операции условий, сводящих к минимуму риск оставления инородных тел. Операционная сестра должна рационально расходовать перевязочный ма­териал, следить за тем, чтобы к каждому вводимому в рану тампону фикси­ровался зажим и т. д. Операционная сестра и санитарка обязаны точно учи­тывать, какие инструменты и в каком количестве готовились к операции, использовались при ее проведении и остались после окончания вмешатель­ства. Аналогичным образом учитывается и перевязочный материал. Непре­ложным правилом при выполнении любой операции должен быть конт­рольный подсчет инструментов и перевязочного материала перед зашива­нием операционной раны.