Psychosomatik

Терапевт: «У меня такое впечатление, что Вам в последнее время пришлось пережить много событий».

Пациент: «Еще бы! Я, действительно, потерял почву под ногами!»

Пациент находился в сложной беспомощной ситуации и в этом положении был близок к самоубийству. Не для того, чтобы дать ему советы или подсказать ему выход, а для прекращения его интенсивных и безысходных тягостных размыC шлений я рассказал ему притчу «Вопль калифа». При помощи этой истории и ее переноса на собственную ситуацию ему стала ясна двойственность его позиции: с одной стороны, он был заинтересован в исторической основе притчи, которая позC волила дистанцироваться от его расстройств, с другой — он смог перенести на себя аффективные вспышки из этой истории. Эти мысли и ощущения мы выяснили в последующей беседе. Казалось, что больной вступил на путь открытий.

Ступень 2: инвентаризация

События последних пяти лет:

Терапевт: Перед этим Вы упомянули, что в определенные дни не испытываете никаC ких расстройств. Можете ли Вы мне сказать, в какие дни и отчего это зависит?»

Пациент: «Когда я не вижу его!»

Терапевт: «Кого не видите?»

Пациент: «Служителя с переезда, который в 1983 г. стал причиной смерти тещи и деверя. Они погибли в машине под поездом, потому что этот служитель забыл опустить шлагбаум! Это было для меня сильным потрясением: что будет дальше? Почему именно я? За что (...)?»

В разговоре больной назвал еще восемь событий (переезд тестя, трения на раC боте, выкидыш у жены, угрожающий ей 2Cй выкидыш, учащение приступов забоC левания в ноябре 1986 г., увольнение, служитель с переезда поселяется в непоC средственной близости от семьи, в «зоне видимости», 27.01.87 диагноз «рассеянный склероз»). Накопление травмирующих событий, прежде всего в отношении актуC альной способности справедливость, привело к тому, что отдельные личностные сферы были сенсибилизированы к конфликтам. Вследствие постоянного обC ращения к этим восприимчивым зонам («Почему я? Что будет дальше? Почему он переселился именно сюда? Почему у моей жены нет времени для меня?») стали развиваться состояния напряжения, которые посредством вегетативной нервной системы, гормональной системы и органных систем стали возникать бесC контрольно, непроизвольно. В связи с этим я не говорил с пациентом в общем о

311

«стрессе», а выделил особенности его стрессовой ситуации, которые мы вместе проработали, определив, какие актуальные способности являются наиболее восприимчивыми или устойчивыми к стрессу. Его «стресс» также оказался завиC симым от приобретенных на протяжении жизни психосоциальных норм, которые в качестве установок, ожиданий и способов поведения соответствовали эмоциоC нальной жизни. За несколько лет до упомянутого несчастного случая развелись его родители. Это переживалось им как несправедливость и травма.

Ступень 3: ситуативная поддержка

Рассмотрение событий последних пяти лет и их значение для развития и теC чения заболевания поощрили больного заинтересоваться этой взаимосвязью. На этой ступени он был обучен методам релаксации, и рекомендовано лечение антиC депрессантами.

Ступень 4: вербализация

Пациент так описывает зависимость между своими расстройствами («Что») и своей проблематикой в области справедливости («Почему»):

Что: сначала — мороз по коже по всему телу или только в горле. Затем C сердцеC биение, одышка, затруднение дыхания, возбуждение, дрожь в руках, дрожь в коленках, потливость рук, волнение, порывистые движения. Иду в укрытие, спиной к стене или так, чтобы никого не было сзади, защитно подняв руки. Испуганный, смущенный, прерываюC щийся голос, словесная окрошка вместо четких фраз, неспособность приветливо улыбнутьC ся, углы губ опускаются, отчего даже доброжелательные слова становятся неприветливыC ми, вялость, чувство голода и спазмы в желудке. По словам моей жены, бледнею, как поC лотно; страх перед внезапным возникновением ножа в руках другого или перед тем, что другой вместо слов применит кулак и будет сильнее или коварнее. Даже страх, что меня могут убить.

Когда: при несправедливом устном обращении, поступке или оскорблении действиC ем. Всегда тогда, когда я замечаю или уверен, что меня хотят надуть, плохо обо мне думаC ют, считают меня негодяем, обвиняют в чемCто, оскорбляют меня, лгут мне, и когда я когоC то хочу защитить от когоCлибо из своего чувства справедливости. В такой момент я идентиC фицируюсь, как мне кажется, с другим обвиненным или пострадавшим. И тогда, когда я чтоCто сделал, что по праву или нет не нравится окружающим, злит или раздражает их.

С точки зрения базового конфликта пациента было понятно отражение актуC альной конфликтной ситуации.

Негативные представления больного о себе и объекте содержательно касались затронутых микротравмами актуальных способностей вежливости (ср.: ч.II, гл.26) и искренности (ср.: ч.II, гл.5); последние вместе со справедливостью (ср.: ч.II, гл.1) были проработаны совместно с пациентом как актуальный конфликт. ВпоследстC

312

вии в проблематику справедливости было включено непонимание «определенная или обусловленная судьба» (что мы должны выдерживать или что мы можем изC менить).

Ступень 5: расширение цели.

Терапия в течение 10 встреч. Супруга пациента приглашалась на четыре теC рапевтические беседы. Больной дважды был представлен психотерапевтической исследовательской группе Висбадена (PEW). Эта группа дала ему множество возC можностей для переноса. Он чувствовал себя существенно лучше, так как смог осоC знать невралгический компонент (чрезмерное стремление к справедливости), коC торый постоянно приводил его к описанным состояниям напряжения. В результаC те он научился успешнее преодолевать критические ситуации. Пациент продолC жил терапию у лечившего его невропатолога.

Приложение: опросник для больных рассеянным склерозом.

Ф.И.О. _______________ _____ № __________Дата_______________________

Тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты – фантазия / будущее

1)Есть ли у Вас ощущение, что у Вас «нога за ногу заплетается» или что Вы в любом случае «остаетесь в проигрыше»? Считаете ли Вы, что «утратили ясный взор на чтоCто» или потеряли «почву под ногами»? Можете ли Вы вспомнить еще какиеCнибудь пословицы, применимые к Вашему заболеC ванию? Что это за пословицы?

2)Кто сообщил Вам о Вашей болезни?

3)Регулярно ли Вы принимаете назначенные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как они действуют, что Вы можете ожидать от них и какие побочные дейC ствия возможны?

4)Действуют ли Вам на нервы Ваши коллеги, сотрудники, шеф? Какие миC кротравмы («мелочи» типа непунктуальности, неаккуратности и т.д.) явC ляются поводом для волнения?

5)Ощущаете ли Вы себя обделенным в Вашей профессиональной деятельC ности? Есть ли у Вас еще шансы для повышения? Отвергаются ли Ваши идеи?

6)Имеете ли Вы в профессиональной сфере «твердые позиции», «основу»? Ваше положение шаткое?

313

23. Обстипация

Способность что4то крепко держать при себе

Определение

Многие люди опорожняют кишечник реже одного раза в день, однако не жаC луются на запоры. В медицине говорят о запорах только тогда, когда спонтанного опорожнения кишечника не происходит в течение четырех дней, а каловые массы очень твердые, что затрудняет дефекацию.

Симптоматика

Конституциональная обстипация – это хроническое функциональное расстC ройство, которое не обусловлено воспалительным процессом, опухолью или приC емом лекарственных препаратов. Наряду с погрешностями в питании, ограниченC ной подвижностью и т.д. обстипация может быть связана и с психическими факC торами. Кроме того, она встречается как сопутствующий симптом при психичесC ких и психосоматических заболеваниях (например, эндогенная депрессия, нервC ная анорексия). Объективно запор непосредственно не вызывает какихCлибо расC стройств, субъективно он может быть связан с появлением ощущения переполнеC ния, отсутствием аппетита, апатией, головными болями и ипохондрическими страC хами, т.е. с симптомами широко распространенными, однако серьезными, указывающими на медленное отравление организма шлаками.

Транскультурный аспект и эпидемиология

●В Германии ежегодно раскупаются около 60 млн упаковок слабительных средств.

●Особенно часто запорами страдают женщины, более чем в 2 раза чаще мужC чин. Около 5C10% здоровых людей опорожняют кишечник не ежедневно.

●Лица с тяжелыми депрессиями очень часто страдают запорами, то же отC носится к 25% пациентов с вегетативными расстройствами.

●В целом запорами чаще страдают люди, принадлежащие к высшим слоям общества, что может быть связано с различиями в представлениях о чистоC те.

●По данным Jores (1981), эти «классовые» различия обнаруживаются и у первобытных народов. Среди мужского населения Ганы, женского населеC ния Греции и пациентов медицинских учреждений в Гиссене запоры чаще

315

наблюдались у представителей высших слоев. В Индии представители высC шей касты – брахманы – чаще страдают обстипацией, нежели лица, приC надлежащие к касте неприкасаемых, задача которых — уборка нечистот.

Обзор литературы

Согласно психоаналитическому подходу, запорами страдают лица с «анальC ной» структурой характера. Freud (1956) описал в 1908 г. «анальный» характер, который, по его мнению, отличается своенравием (вплоть до непоколебимого упC рямства), любовью к чистоте (до педантичности) и бережливостью (до жадности); развитие этих качеств связывается с крайне суровым и ранним приучением к чисC топлотности и формированием ригидного и строгого сверхCЯ, все это нередко ассоC циируется с запорами.

Alexander (1933, 1934), психоаналитик, ученик Фрейда, называет «анальC ную триаду», характерные обстипационные признаки: пессимизм, пораженчество, недоверие, ощущение себя нелюбимым. Он отличает в страдающем запорами чеC ловеке хроническое препятствие для спасительного выхода, которое отражено в следующей установке: «Я не могу ни от кого ничего ожидать, и поэтому мне не стоит никому ничего давать. Я должен держаться за то, что у меня есть».

С точки зрения поведенческой терапии этот симптом складывается в реC зультате комбинации наследственных факторов, конституции и раннего научения, причем под научением понимаются приобретенные или измененные при опредеC ленных условиях реакции.

Пословицы и народная мудрость

Воздерживаться от чегоCлибо; быть ворчливым; невозможно расстаться с чемC либо; собирать все подряд; израсходоваться (израсходовать все силы); держать при себе; не в силах дойти до горшка; быть сдержанным; не в силах поделиться; быть бережливым; игнорировать собственные потребности; ограничивать себя; контроC лировать себя; сдержать обещание; быть поставленным в жесткие рамки; пустить чтоCто на самотек; быть замкнутым; быть зажатым; ни назад, ни вперед; попасть в тупик; держаться за то, что имеешь.

Притча: «Идеальный верблюд»

Много лет тому назад четверо ученых брели с караваном по пустыне Ка' вир. Вечером они все вместе сидели у большого костра и делились впечатления' ми. Все в один голос хвалили верблюдов: их непритязательность, выносливость и непостижимое терпение приводили друзей в восторг. «Мы все владеем пером,

— сказал один из них. — Давайте напишем или нарисуем что'нибудь в честь вер'

316

блюда и прославим его». С этими словами он взял пергаментный свиток и напра' вился в шатер, освещенный керосиновой лампой. Через несколько минут он вы' шел и показал свое произведение друзьям. Он нарисовал верблюда, встающего по' сле отдыха. Рисунок так удался, что верблюд казался живым. Второй вошел в шатер и вскоре вернулся с кратким деловым очерком о той пользе, какую прино' сят верблюды караванам. Третий написал очаровательное стихотворение. На' конец, четвертый отправился в шатер и попросил не беспокоить его. Прошло несколько часов, огонь в костре давно погас, и друзья спали, а из слабо освещенно' го шатра все еще доносились скрип пера и монотонное пение. Напрасно друзья ждали своего товарища целых три дня. Шатер скрыл его так же надежно, как земля, что сомкнулась за Аладином. Наконец, на пятый день наиприлежнейший из всех прилежных вышел из шатра. Черные тени обрамляли его глаза, щеки впа' ли, подбородок оброс щетиной. Усталой походкой и с кислым выражением лица, будто съел зеленых лимонов, он подошел к друзьям и с досадой бросил перед ними связку пергаментных свитков на ковер. На внешней стороне первого свитка было написано крупными буквами во всю ширь: «Идеальный верблюд, или Верблюд, каким ему надлежало бы быть...».

Аспекты самопомощи: развитие запоров с точки зрения позиL тивной психотерапии

а) Жалобы и физиология

Движение кишечника автономно управляется нервными сплетениями в стенC ках толстой кишки. Однако, мозг и психика также оказывают свое влияние через вегетативную нервную систему на кишечную моторику. Как бы иначе можно было «уловить» опорожнение кишечника? Симпатика и парасимпатика, являющиеся составными частями вегетативной нервной системы, в зависимости от преобладаC ющего действия той или другой, определяют усиление (парасимпатика) или заC труднение (симпатика) деятельности кишечника.

б) Актуальный конфликт: четыре формы переработки конфлик4 та — психосоциальная ситуация перенапряжения.

То, что именно женщины жалуются на запоры, может быть обусловлено восC питанием, при котором генитальная и анальная области (обе у женщины находятC ся в анатомической близости) считаются «стыдными» и неэстетичными и «вытесC няются» (лат. stipare — тормозить; obstipare ' вытеснять), вследствие чего женщиC ны становятся «замкнутыми» и постоянно следят за чистотой и эстетикой.

В расписании дня работающего человека часто не предусмотрено времени и соответствующего помещения для опорожнения кишечника. Кого удивит, что многие люди в многолетнем «тренинге» научились подавлять физиологические

317

потребности, в результате чего при определенных обстоятельствах в кишке начиC нают образовываться деформации каловые резервуары для скопления кала, котоC рые затем «когда Вы хотите, уже больше не могут».

Среди страдающих запорами мы встречаем многих, кто живет очень «замкC нуто», отвергая общительность, почти избегая контактов с людьми. Вместе с тем эти люди все же не становятся счастливыми. Они страдают от своей зажатости и одновременно мечтают об открытости, о совместном пребывании с другими людьC ми. В восточных культурах страдающие обстипацией отличаются избыточными контактами и недостаточными диетическими мероприятиями и расслаблением.

Чтобы обуздать устрашающую, динамичную силу фантазии, эти люди испольC зуют преимущественно свой рассудок. Они полагаются на поведение с доминироC ванием вторичных способностей, что сравнимо с корсетом, который помогает им удерживать опасное воображение и защитить себя от неконтролируемых чувств и телесных выпадов. Строгое следование усвоенным концепциям, базирующимся на лояльности к семейным традициям, с одной стороны, означает надежность, но с другой — может привести в тупик, как это происходит при запоре.

в) Базовый конфликт: четыре модели для подражания — усло4 вия раннего развития

Симптоматика страдающего запором становится понятной, если оглянуться на укоренившиеся в родительском доме взгляды, которые уже в раннем детстве провозглашали «суженные рамки» жизни. Будучи еще маленьким ребенком, больC ной учился контролировать свой кишечник и его опорожнение и старался соответC ствовать при этом общественным нормам. Он приобретал при этом убеждение, что удерживание дефекации было возможностью продемонстрировать свои сопротивC ляемость и упрямство и добиться власти. Процесс выделения приобретал психоC логическое значение, становился аффективно значимым.

Страдающему обстипацией в детстве родители очень часто предъявляли строC гие требования: он должен был с чемCто расставаться, делиться, экономить. РебеC нок уже очень рано переживал, что собственные потребности следует «сдерживать» ради потребностей других, что вообще всегда следует «сдерживаться» (вежливость). Права на личное, неделимое обладание у него не было. Он научился делить, счиC тать; он не познал полноту и щедрость, а лишь ограниченность, узость, даже мелочC ность. За этим стояли концепции вроде: «В ограничении проявляется величие», «Доверяй, но проверяй!», «Сдерживайся!» Что касается воспитания навыка чисC топлотности, то оно началось очень рано и было очень строгим. Так как обычно за соблюдением этих правил следила мать, то ребенок нередко воспринимал отношеC ния с ней как напряженные, даже как борьбу за власть. Он ощущал себя, аналоC гично кишечнику, «выворачиваемым», напряженным и реагировал на это нередC ко «замыкаясь». Ведь тем самым он мог особенно угодить стремящейся к чистоте, порядку, пунктуальности и вежливости матери.

318

Времени и терпения как по отношению к ребенку, так и друг к другу родитеC ли, как правило, не находили. И все же они воспринимались и принимались реC бенком как образец для подражания, что вело к разделению всех тех очень суроC вых, непоколебимых, «закаменелых» концепций. Развод родителей в таких семьC ях встречался нечасто, и поэтому родители жили под девизом, что лучше при проC блемах «скрепиться», «сдержаться», чем «разойтись» и «пустить все на самотек».

г) Актуальные и базовые концепции: внутренняя динамика конфликта

Так же ограничительно, как больной научился этому в детстве, он обращаетC ся со своим телом, с тем, что оно само продуцирует и чему тем не менее он не может никак дать следовать естественным путем. Он со страхом и недоверчиво контролиC рует себя и сдерживается, «удерживает при себе». Он «закрывается изнутри», заC крываясь в скорлупу; он «замкнут», «зажат»; он не может больше сдвинуться «ни вперед, ни назад».

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при обстипации

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Пациенты, которые вследствие хронических запоров перенесли операцию, чаще страдают страхами и депрессиями, чем другие хирургические больные.

Описание случая: «Что выделение может иметь общего с решением?»

Одна супружеская пара, которая побывала на моих психотерапевтических сеансах, договорилась о визите сестры супруги. Спустя годы различных физичесC ких недугов, она больше не видела смысла в жизни. Женщина 34 лет, измученC ная, испытывающая потребность высказаться, поделилась в первом интервью слеC дующими мыслями.

Многие годы я страдаю хроническими запорами. Это сильно угнетает меня, так же как и то, что я постоянно должна принимать лекарства. Мои врачи постоянно повторяют, что органически я здорова. В 1987 году запоры настолько усугубились, что лекарства переC стали хорошо помогать мне. Это вызвало тяжелую депрессию. К этому присоединились боли в животе, метеоризм, спазмы, иногда боли в сердце и приливы жара. Я очень плаксива, легко возбудима, любая мелочь, которая не выходит, выбивает меня из колеи. У меня депC рессивное настроение, и я склонна к колебаниям настроения, отчаянию, мыслям о безнаC дежности, постоянно переживаю, что не справлюсь с предъявляемыми ко мне требованияC ми, что у меня не получится. Часто я совсем не испытываю радости жизни, боюсь оказатьC

319

ся отвергнутой, покинутой; у меня развился комплекс изCза состояния кожи, с некоторых

пор у меня появились аллергические высыпания...

Терапевт: «У меня такое впечатление, что Вы очень совестливый человек и хотели бы оправдать все возложенные на Вас надежды и требования повседневной жизни. Знаете ли Вы поговорку: «Не всегда удается все сделать правильно, но все же чаще получается правильно, чем неправильно!»?

Пациентка: «Да, да, я очень совестлива. До сих пор я все время думала, что должна делать все со 100Cпроцентной точностью. Если чтоCто выходит не так, как я себе это предC ставляла, то во мне все напрягается до тех пор, пока я не сделаю все, как надо. Если я праC вильно понимаю Вашу поговорку, я вовсе не обязана быть столь непогрешимой».

Терапевт: «Ваша совестливость, с одной стороны, представляет собой защиту для хорошей организации повседневности и контроля над ней. Здесь можно говорить об активC ной позиции. С другой стороны, Вы можете дополнительно развить способность спокойно переносить, если чтоCто получается не так, как Вы задумали, несмотря на всю организаC цию (пассивная позиция), и увидеть в этом новые перспективы».

Подобный подход (позитивное толкование в виде поговорки) помог больной понять относительность ее концепций с целью достичь адекватной переработки переживаний посредством повышения самооценки. Так она смогла ближе подойC ти к пониманию своих неосознанных мотиваций и реакций. Она была ознакомлена с четырьмя формами переработки конфликтов.

Ступень 2: инвентаризация

События за прошедшие 10 лет:

Терапевт: «Вы сказали, что уже несколько лет страдаете запорами. В таком случае мы можем оба поставить вопрос: «Что же произошло в последние 5 — 10 лет с Вами, и как Вы это переживали?»

Больная назвала 11 пунктов.

Терапевт: «Ваша выраженная совестливость оправдывает себя. Вы очень детально и наглядно представили свои переживания в последние 10 лет. Что значит для Вас тот факт, что Вам пришлось столкнуться со столькими жизненными ситуациями? Видите ли Вы взаC имосвязи между переработкой этих событий и Вашим запором или депрессией?»

Пациентка: «Я вовсе не думала, что наберется столько всего. Я совсем не сознавала, сколько мне пришлось пережить в последнее время. Не приходится удивляться, что мне не хочется уже радоваться, и я вообще не вижу смысла в жизни».

Ключевыми для развития описанных симптомов были сферы партнерских отношений и профессиональной деятельности, которые больная вследствие своей

320