Psychosomatik

●Смертельный исход от злокачественной меланомы у мужчин: это злокаC чественное заболевание кожи приносит больше всего жертв в Северной Европе (Дания, Германия, Великобритания). Для лиц со светлой кожей основным фактором риска является случайное, но чрезмерное солнечное облучение.

●Смертельный исход от рака груди у женщин: цифры смертности особенно высоки в Северной Европе: Дании, Великобритании, Ирландии, ГолланC дии. К факторам риска относится избыточная масса тела, а также богатое животными жирами питание. Эти данные нуждаются еще в подтверждеC нии.

●Смертельный исход от рака желудка у женщин: смертность особенно выC сока в северной Италии и Португалии. Вероятно, фактором риска являетC ся недостаток свежих овощей и фруктов в пище.

Обзор литературы

Имеющиеся на сегодняшний день результаты психосоматических исследоваC ний онкологических больных позволяют говорить о взаимосвязи эмоций, центC ральной нервной системы и иммунной системы. Bartrop и соавт. (1979) обнаружиC ли у овдовевших супругов спустя пять недель после смерти партнера отчетливое ослабление иммунной системы (токсическая зернистость лейкоцитов). Kissen (1967) выявил у больных раком легкого частое нарушение способности к выражеC нию эмоций, сочетающееся с повышенной продукцией стероидов и снижением иммунной защиты. Greens (1966) установил влияние травмирующих жизненных событий и трудностей в преодолении конфликтов на иммунную систему. Grossarth' Maticek (1980) исходит из того, что все канцерогены синергнчно взаимосвязаны с психосоциальными факторами. В перспективном исследовании, посвященном раку легкого и курению, он показал, что физический фактор риска — курение — дейстC вует канцерогенно только тогда, когда он сочетается с психосоциальным фактоC ром риска (например, длительно существующее состояние безнадежности).

Действие определенных установок на предрасположенных к раковому заC болеванию людей изучали Leshan и Worthington (1956), Schmale и Iker (1966), Bahnson (1969) и Greene (1966): уже до проявления заболевания у обследованных лиц были выявлены чувства подавленности, безнадежности и отчаяния.

Результаты исследований Kissen (1967), Bahnson (1969) и Grossarth'Maticek (1980) показали, что игнорирование и подавление чувств и конфликтов могут поC вышать риск развития злокачественной опухоли.

Пословицы и народная мудрость

Его чтоCто гложет; прекратить борьбу; отравлять себе жизнь; бич человечестC ва; это изнурило его; смерть приходит в рассрочку; примириться со своей судьбой;

291

крест нашего времени; быть похищенным; поедать или быть пожираемым; жить на чужой счет; беззастенчиво разрастаться; я или другие; предательски.

Притча: «Волшебник»

Однажды мулла отправился в кладовую за орехами, так как жена обещала сварить ему фезенъян, кушанье, в которое добавляют орехи. Предвкушая, как он будет наслаждаться своим любимым блюдом, мулла глубоко засунул руку в со' суд с орехами и захватил так много в пригоршню, что не мог вытащить руку. Как он ни тянул руку, как ни дергал, сосуд не выпускал ее (рис. 24). Он жаловал' ся, стонал и даже ругался, чего, собственно, мулла не имеет права делать. Но все было напрасно! Даже когда жена взялась за сосуд и изо всех сил потянула его на себя, то и это не помогло. Рука застряла в горлышке сосуда. После многих бес' плодных попыток они позвали на помощь соседей. Все с интересом следили за тем, что происходило. Один из соседей посмотрел на беднягу и спросил его, как это могло случиться. Плаксивым голосом, со стонами отчаяния мулла поведал ему, какая беда стряслась с ним. Сосед сказал: «Я тебе помоги, если ты точно будешь исполнять то, что я скажу!» «Я готов целовать тебе руки и делать все, что ты прикажешь, только освободи меня от этого чудовища'сосуда!» «Тогда

Рис. 24. Мулла и кувшин с орехами.

292

засунь по локоть всю руку в сосуд». Мулла очень удивился: зачем ему было глубже засовывать руку в сосуд, если он хотел ее вызволить оттуда? Однако он сделал так, как ему велели. Сосед продолжал: «Теперь разожми кулак и пусть выпа' дут орехи, которые ты в нем зажал». Это приказание вызвало недовольство муллы: ведь он как раз хотел достать орехи для своего любимого кушанья, а теперь ему велят их вышутить. С неохотой он выполнил и это указание. «Те' перь выпрями пальцы, прижми их друг к другу и медленно вытягивай руку из со' суда». Мулла сделал, как ему велели, и о, чудо, без труда вытащил руку. «Моя рука свободна, но как же я достану орехи?» ' недоумевал мулла. Тогда сосед взял сосуд, нагнул его и высыпал столько орехов, сколько было нужно мулле. Вылупив глаза и разинув рот от изумления, мулла посмотрел на все это, а потом сказал: «Уж не волшебник ли ты?».

Аспекты самопомощи: развитие онкологических заболеваний с точки зрения позитивной психотерапии

а) Жалобы и физиология

Деление и размножение клеток обеспечивают рост организма и постоянное обновление клеток. Это является нормальным физиологическим процессом до тех пор, пока образуется клеток не больше, чем требуется. Процесс только тогда стаC новится патологическим, когда определенная группа клеток начинает бесC контрольно размножаться, проникает в соседние ткани и разрушает их. Сами по себе раковые клетки не выполняют никакой функции. Особый статус злокачестC венные заболевания получают еще и потому, что может быть поражен любой орC ган.

б) Актуальный конфликт: четыре формы переработки конфликта — психосоциальная ситуация перенапряжения

Пациент воспринимает заболевание как угрозу всему своему существу. Он боится не только болей, угасания и ранней смерти, но и физических дефектов (наC пример, удаления части тела или органа, облысения изCза химиотерапии), а такC же социальной изоляции вследствие длительного пребывания в больнице и треC воги у близких, что ведет к ограничению контактов. Именно в нашем обществе с подчеркнутой ролью деятельности потеря физических сил и способности к проC фессиональному труду переносится особенно тяжело. Рак в целом не является таC ким повседневно встречающимся заболеванием (несмотря на широкую распростC раненность), как, например, инфаркт миокарда или сахарный диабет, и последC ние не менее «опасны». Иметь онкологическое заболевание означает больше: рак C это чтоCто неизлечимое, это «послание смерти». С другими людьми так просто об

293

этом тоже не поговоришь. Часто возникает даже страх произнести слово «рак», как будто на нем лежит табу. Даже врачи нередко не называют болезнь своим имеC нем, и с пациентом не обсуждается возможное течение заболевания. Все описываC ется в общих чертах, пациент имеет о болезни смутное представление; часто ему вообще ничего не говорят, что, однако, еще больше усиливает сомнения пациента, но никак не помогает ему. Больной ощущает себя покинутым.

Больной раком склонен к уходу в работу. Сфера разум /деятельность развита у него сильно. Хорошая должность, надеется он, даст ему уверенность и признаC ние. Поэтому он тяжелее переносит промахи. Неудачи на работе нередко обнаружиC ваются перед началом злокачественного заболевания. Так же тяжело переживает он потерю близкого человека. Типичный западный раковый больной очень часто культивирует исключительные отношения только с одним человеком, игнорируя внешние контакты. Он охотно жертвует собой ради родителей, детей или супруга. Он вкладывает в эти отношения всего себя и готов вынести все, лишь бы не потеC рять партнера. Если по какойCлибо причине дело доходит до развода, этот «удар судьбы» может вывести больного из психофизического равновесия.

Сфера фантазий бывает ограниченной. Воображение развивается, кажется, только в направлении страхов, тревог, сомнений. Больные со злокачественными опухолями часто не имеют осознанных представлений о желаемом, а если имеют, то у них не хватает мужества реализовать то, что они бы хотели сделать, то, о чем мечтали. Экспансивные намерения были у них подавлены обычно еще в детстве или же их цели, связанные с самопожертвованием, не имеют пределов. С этой точC ки зрения заболевание раком является сигналом для интеграции четырех сфер переработки конфликтов, чтобы уменьшить самостоятельное существование («меC тастазы») отдельных жизненных сфер. Большую помощь в этом может оказать выяснение и дифференцировка микротравматических переживаний в последние 5 — 10 лет.

в) Базовый конфликт: четыре модели для подражания — условия раннего развития

На основе данных многочисленных исследований личности а также испольC зуя мои собственные данные, за последние 26 лет, как у манифестных больных раком, так и у больных с другими диагнозами, на момент исследования можно сдеC лать вывод о том, что модели для подражания и их базовые концепции отношения к своему телу (здоровье/болезнь, эстетика, питание), к профессии и работе, к обC щению с людьми/партнерству, к будущему и жизненной философии являют соC бой отличный способ познакомиться с субъективной оценкой пациентом развиC тия, течения и прогноза болезни. Семейные концепции типа «что с того?» или «все это все равно не имеет смысла», «нужно принимать все так, как есть», «здоровье

— это все, жизнь без здоровья — это ничто» воспринимают будущее закрытым и

294

безнадежным. Часто эти люди, уже будучи взрослыми, страдают от этих взглядов. Собственные потребности они или вообще не восприC

нимают, или игнорируют их. Выразить свои чувства им очень сложно. НередC ки проблемы в сексуальной области. Они не научились последовательно преодолеC вать эмоциональные проблемы и освобождаться от повседневного раздражения. Проблемы будто «въедаются» в них.

г) Актуальные и базовые концепции: внутренняя динамика конфликта

Решающее значение для психосоматического понимания злокачественных заболеваний имело открытие факта, что иммунная система человека тесно связаC на с возникновением ракового заболевания, т.е. от сопротивляемости организма, его защитных сил зависит, «спокойно» ли ведут себя клетки или начинают безуC держно размножаться. Известно, что защитные силы организма ослабляются дуC шевными травмами, так что эмоции также могут влиять на возникновение и течеC ние рака. Благодаря многочисленным научным исследованиям, которые подтвержC дают это предположение, сегодня уже не приходится сомневаться, что психичесC кие факторы играют важнейшую роль в развитии онкологических заболеваний. И этот факт важен не только для возникновения, манифестации и роста опухоли, но и для ее уменьшения. Последнее может придать нам сил и оптимизма: не стоит пускать заболевание на самотек, мы можем сделать коеCчто для выздоровления.

Практические дополнения к аспекту самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при онкологических заболеваниях.

Описание случая: «Беда никогда не приходит одна»

Пациентка 45 лет с 1977 г. живет в разводе; до настоящего времени продавC щица в магазине мужа, две дочери (в возрасте 17 и 15 лет); родители живы, есть брат и сестра, католичка. Больную направил ко мне эксперт, занимающийся браC коразводными делами. Он поставил вопрос о необходимости или возможности расC торжения брака в данный момент с точки зрения психотерапевта. Речь шла о соC стоянии после операции по удалению груди и матки вследствие карциномы или карциноматозного перерождения. Пациентка выглядела очень подавленной и беспомощной. Симптоматически были выявлены также фобии, нарушения сна, тревожность и суицидальные намерения. В первом интервью я попытался выявить кумулятивно действующие факторы, влияющие на развитие и прогноз нарушеC ний. Ниже приведены важнейшие сведения, полученные в процессе психотераC пии на пяти стадиях:

295

1.В 1977 г. у больной была удалена матка. Поводом для этого было карциноматозное перерождение доброкачественной опухоли. Это событие было для женщины вдвойC не тяжелым: обоснованный страх перед новым развитием рака повлек за собой сеC рьезные переживания, которые приобрели депрессивные н меланхолические черC ты; удаление матки переживалось как физическая неполноценность. Хотя это соC бытие не означало изменения качества сексуальной жизни, пациентка стала ощуC щать себя, отчастинеосознанно, «неполноценной женщиной». Это обусловило чрезC вычайную чувствительность ко всему, что могло быть хоть сколькоCнибудь интерпретировано как оскорбление Я. Развитие этой симптоматики по времени совC пало с неоднократной неверностью мужа в последние три года. После операции, как надеялась больная, ее супружеские проблемы улягутся.

2.В декабре 1979 г. вновь был поставлен диагноз злокачественной опухоли и была удалена левая грудь. Это событие обострило уже назревший конфликт; Если до этоC го чувство физической неполноценности было существенной проблемой самой паC циентки, то теперь в связи с операцией это стало супружеской проблемой.

3.За три года до начала заболевания больная узнала, что у ее мужа появилась связь с другой женщиной. Муж все время отрицал это. За 10 нед до операции по удалению матки он, наконец, признался, что у него есть другая женщина и он хочет развесC тись. Это явилось для больной глубочайшей обидой, что усилило возникшую деC прессию. «Несмотря на все предшествовавшие супружеские неурядицы», она поC чувствовала себя брошенной в беде в самый ответственный момент своей жизни. Помимо «неверности», которая, поCвидимому, вернула прежние страхи из детстC ва, большую роль сыграло чувство несправедливости обращения с ней: «Вместе со своим мужем я участвовала в деле, вместе с ним строила дом. Я старалась день и ночь, а теперь меня бросили в беде. Да, беда никогда не приходит одна».

4.В такой обстановке она прожила до июня 1981 г., когда муж действительно высеC лился из их общей квартиры. Конфликты, которые до сих пор были в тени, вырваC лись наружу и повергли больную в полную безнадежность. Были поставлены под вопрос не только общие перспективы на жизнь с мужем, но и вообще планы на буC дущее (канцерофобия). С этими конфликтами ей надлежало бороться, хотя сущеC ственные аспекты внутренних душевных защитных механизмов уже были подоC рваны или вытеснены.

Эти факторы, воздействовавшие в течение многих лет, приобрели для больC ной травмирующий характер. При сопутствующих перегрузках на работе возникC ли социальная изоляция, страх перед будущим и безнадежность, патологическая реакция горя с вегетативными симптомами на базе депрессивной структуры неC вроза. Развод в данный момент казался женщине невыносимым событием, но тем не менее, она иногда думала о возможности отделения, ей нужно было время, чтоC бы суметь пережить это в реальности.

С врачебной точки зрения я предложил отсрочить развод на 6 мес. Это дало возможность провести за это время конфликтCцентрированную психотерапию. Акцентами при этом стали четыре сферы переработки конфликтов, четыре модеC ли для подражания и анализ актуальных способностей верность, доверие, контак' ты и вера/надежда.

296

По сути я пессимист. Для меня многое уже предопределено. Я могу надеяться только тогда, когда вижу чтоCто позитивное или успех. Например, перед каждым отпуском я убежC дена, что из него ничего хорошего не выйдет, потому что наверняка, будет лить дождь или стоять невыносимая жара. Но если настает погожий солнечный денек, у меня появляется надежда, что, быть может, мой отпуск удастся провести хорошо. Я надеюсь, что мои дети когдаCнибудь поступят в вузы. Но если я обнаруживаю вдруг у них какоеCлибо слабое место (например, недостаточную внимательность), я перестаю верить в это и думаю, что им это никогда не удастся. Я надеюсь только тогда, когда могу положиться на других. Я надеюсь, например, что мои разрушенные отношения удастся восстановить, потому что полагаюсь на Вас и думаю, что ВамCто это удастся. Я также очень надеюсь, что наш брак можно спасC ти, он станет крепче и никогда уже не даст трещину. С другой стороны, меня постоянно посещают мысли о том, что раз мой муж меня оставил, мне придется жить дальше одной. Я надеюсь на многое (например, что будет мир), но я не могу полностью в это верить. Мои бабушка и мать никогда не надеялись на чтоCлибо хорошее. Они всегда желали себе только смерти, потому что все было очень плохо, и жизнь не имела никакого смысла. Когда я реC бенком выражала какуюCто надежду, в ответ всегда говорилось только: «Ты еще узнаешь, что ничего из этого не выйдет».

С больной обсуждались и анализировались актуальные способности сомнение /уверенность (см. ч.II, гл.7), надежда (см. ч.II, гл.14), единство (см. ч.II, гл.39) и верность (см. ч.II, гл.35), которые в форме невротической навязчивости приводиC ли к актуализации базового конфликта. Так как женщина любой ценой хотела сохранить партнерские отношения, хотя, как она сама признавалась, это не имело смысла, я рассказал ей притчу «Волшебник». Эта история послужила медиатором на протяжении 15 сеансов и облегчила изменение ее отношения к этой проблеме, позволила отказаться от своих намерений и увидеть в этом новые перспективы.

Как показывают мои 18Cлетние исследования и совместная работа с врачами различной специализации, которые работают с онкологическими больными, чеC тыре формы переработки конфликтов предоставляют хорошую возможность для диагностики, терапии и прогноза заболевания:

1)Безнадежность пациента может быть преодолена при обсуждении вопроC сов типа «Откуда я — зачем я?» и вопросов о смысле жизни, смысле болезC ни.

2)Социальную изоляцию легче всего преодолеть, если мы на страиваем паC циента на общение с партнером, детьми, семьей, друзьями и знакомыми в зависимости от конкретной ситуации.

3)Стрессовую ситуацию можно преодолеть, проанализировав травматичесC ки влияющие на пациента актуальные способности на работе.

4)Стабилизацию физических факторов, с одной стороны, можно обеспечить соответствующей химиотерапией релаксационными методиками и праC вильным питанием, с другой C сбалансированностью отношений в трех других сферах.

297

21. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Способность давать выход напряжению и конфликтам

Определение

С медицинской точки зрения при язве желудка речь идет о нарушении равноC весия между факторами, защищающими слизистую оболочку и агрессивными по отношению к ней, что приводит к своего рода самоперевариванию стенки желудC ка. При Ulcus duodcni в той части тонкой кишки, которая непосредственно граниC чит с желудком, образуются язвы слизистой оболочки. По Arnold (1982), для возC никновения язвы двенадцатиперстной кишки постулируется «агрессивный принC цип», заключающийся в повышении концентрации кислоты и пепсина, «заC щитный принцип», который подразумевает все цитопротективные эффекты и «ценC тральный принцип» как фактор влияния центральной нервной системы.

Симптоматика

Ведущим симптомом при язве желудка является колющая, давящая боль или рези в области желудка, которые почти всегда по времени возникновения связаны с приемом пищи. Хроническая язва может протекать почти без жалоб и выявляетC ся только при наличии осложнений в виде кровотечений или перфорации желудC ка. Симптоматика при язве двенадцатиперстной кишки аналогична таковой при язве желудка.

Транскультурный аспект и эпидемиология

В западных странах язвой двенадцатиперстной кишки заболевает каждый десятый. По данным McGuigan (1980), частота заболевания оценивается как 2— 15%. У беженцев и переселенцев язва выявляется чаще. Мужчины болеют язвенC ной болезнью двенадцатиперстной кишки в 5—8 раз чаще женщин. Наивысшая заболеваемость отмечается у мужчин в середине пятого десятилетия жизни, у женC щин заболеваемость растет в постменопаузе.

По моим наблюдениям, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возниC кают у эмигрантов прежде всего потому, что языковые и социальные проблемы приводят к социальной изоляции. Кроме того, изменяются характер и значение питания.

299

Обзор литературы

Уже в 1927 г. Silbermann показал возможность образования язв желудка у собак при мнимом кормлении. Связь между эмоциями и функцией желудка у чеC ловека отчетливо доказали Engel и coaem.(1956). Zander (1981) с помощью рентгеC на показал, что желудок спастически реагирует на специальные вопросы о ситуаC циях, связанных с озлобленностью и завистью С психоаналитической точки зреC ния (Alexander, 1933, 1934) язвенная симптоматика представляет собой реакцию на препятствия оральноCрецептивных стремлений. По Battegay (1982), язва являC ется результатом болезненного голодания.

Пословицы и народная мудрость

Очень тяготить (в нем.: тяжело на желудке); рассердиться до дыры в жи' воте; лопаться от злости; поедать себя от тщеславия; язвительно реагировать; не переваривать что'то или кого'то.

Притча: «Месть соглашающегося»

В саду одного мудреца жил великолепный павлин. Эта птица была отрадой садовника. Он ее пестовал и лелеял. А завистливый и жадный сосед все загляды' вал через забор и никак не мог смириться с тем, что у кого'то есть павлин более красивый, чем у него. От зависти он швырял камнями в птицу. Это увидел садов' ник и очень рассердился. Но павлин, по'прежнему, не давал покоя соседу. Тогда он решил взять садовника лестью и спросил, не даст ли тот ему хоть одного павли' ньего птенца. Садовник наотрез отказался. Тогда сосед смиренно обратился к мудрому хозяину с просьбой, не мог ли он дать ему хотя бы одно павлинье яйцо, чтобы подложить его наседке, а она высидит птенца. Мудрец попросил своего садовника подарить соседу одно яйцо из павлиньей кладки. Садовник сделал то, что ему велели. Через некоторое время пришел завистник к мудрецу с жалобой: «С яйцом что'то неладное, мои наседки неделями сидели на нем, однако павли' ний птенец не вылупился», — и, сказав это, он удалился разгневанный. Мудрец позвал садовника: «Ты ведь дал нашему соседу яйцо? Почему же из него не вылу' пился птенец павлина?» Садовник ответил: «А я, прежде чем дать ему, сварил яйцо». Мудрец с удивлением посмотрел на него, а садовник ответил в свое оправда' ние: «Вы велели подарить ему одно павлинье яйцо, но о том, что оно должно быть вареным или сырым, вы ничего не сказали…»

Аспекты самопомощи: развитие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с точки зрения позитивной психотерапии

Неудовлетворенная или чрезмерно сильная потребность в привязанности и надежности, как и пища, перерабатывается желудком. Желудок реагирует так,

300