Psychosomatik

будто человек голоден. Психологические причины отражены в следующих вопроC сах: почему человек вредит себе, например, чрезмерным потреблением кофе, алC коголя и никотина? Почему он не может решать свои проблемы иначе, как доставC лять своему организму вещества, которые приносят кратковременное облегчение, создавая себе тем самым со временем новые физические, психические и социальные проблемы?

У большого числа больных, страдающих заболеваниями желудка стремление

кпрофессиональному успеху и деньгам вытесняют заботы о духовной пище. Сфера контактов часто недостаточно развита. При расставаниях, потере заC

щищенности, часто происходит обострение болезни.

Стремление к привязанности, завышенные ожидания и притязания играют в сфере фантазии выдающуюся роль. При помощи воображения человек хотел поC грузиться в лучший мир. В родительском доме пациентов с язвой желудка важC ную роль играли прежде всего достижения и бережливость. Чувства типа озлобC ленности и гнева не выражались открыто, а как бы «проглатывались», «съедались» (неправильно понимаемая учтивость). Иногда, однако, встречаются и такие родиC тели, которые просто «перекармливали» своих детей едой и вниманием. С другиC ми людьми семья обычно мало общалась («Гости стоят времени и денег»). ВообраC жение было занято преимущественно сферой деятельности. Религиозные вопросы считались второстепенными.

В своем самом сокровенном больные поCпрежнему тоскуют по тому, чтобы, как детей, их кормили, любили и оберегали.

Глубинная психология указывает на особую роль желудка и кишечника в разC витии человека (рис. 25). Для ребенка быть вскармливаемым и укачиваемым знаC

Рис. 25. Анатомия органов брюшной полости

301

чит быть оберегаемым и любимым. Он узнает также, что процесс приема пищи связан с тем, чтобы нечто брать и отдавать, имеет общее с обладанием, владением, послушанием, озлобленностью и отвержением. Эти взаимосвязи находят свое отC ражение и в крылатых выражениях. Если у когоCто «чтоCто давит на желудок» или если он «не может чтоCто переварить», это раздражает его «до рвоты», от этого «делается дурно, тошнит», то человек, в конце концов, «наживает себе дыру в желудке», разочарование «съедает» его. КтоCто становится, «как кислота», или реагирует, «показывая зубы».

Не может быть совпадением, что от больных с язвой двенадцатиперстной кишC ки мы часто слышим выражения о проявлении гнева, желании мести и расплаты.

Практические дополнения к аспекту самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки

Описание случая: «Порядок для моей жены ~ это книга за семью печатями»

Пациент 38 лет, у которого рентгенологическими и лабораторными методаC ми был подтвержден диагноз язвы двенадцатиперстной кишки, уже дважды поC бывал на стационарном лечении. При первой беседе у меня в консультации он был даже более чем просто обходителен: говорил вежливо и дружелюбно, редко выражая свое мнение. После позитивного толкования симптома на первом псиC хотерапевтическом сеансе о том, что он «обладает способностью телесными расC стройствами уделить внимание пренебрегаемым жизненным сферам», ему стало легче перейти к разговору о развитии заболевания. Незадолго до появления жаC лоб больной резко поменял место работы, что привело к перегрузкам и пермаC нентной фрустрации. Отношения с шефом в этой обстановке реактуализировали и без того конфликтные отношения с отцом и старшим братом. В семейной жизC ни все чаще стали возникать разногласия между ним, его женой и детьми. Он жаловался не только на то, что дети «делают, что хотят», но и на неаккуратность своей жены.

Актуальные способности усердие/деятельность (перенапряжение на работе), послушание (шеф, дети) и аккуратность (см. ч.II, гл.19) оказывали на него мнкроC травмирующее действие. Ритуализированная вежливость мешала пациенту открыC то обсудить конфликты, он замкнулся в себе. Он вырос в семье, где труд и достижеC ние были критериями эмоционального принятия и внимания. Девизом его отца, бывшего офицера, было: «Если ты чтоCто умеешь, тогда ты из себя коеCчто представляешь!» Старший брат всегда ставился ему в пример.

302

На третьей ступени больному под гипнозом была рассказана притча «Месть соглашающегося». Его образное представление облегчило ему идентификацию с героем. Он смог перенести свои потребности на притчу. Его реакции были в свою очередь сопротивлением психотерапевтической работе. Его проблематиC ка авторитетов по содержанию сводилась, прежде всего, к актуальным способC ностям усердие /деятельность (см. ч.II, гл.9), аккуратность (см. ч.II, гл.19) и послушание.

Актуальная способность «Послушание»

Понятие и развитие: способность выполнять просьбы, распоряжения, приC казы авторитетного лица. Послушание предполагает наличие прежде всего таких актуальных способностей, как аккуратность, пунктуальность, трудолюбие/деяC тельность и др. Послушание развивается посредством наказания или угрозы накаC зания, а также поощрения и похвалы за выполненные распоряжения или же на примере когоCлибо из близких людей.

Как об этом спрашивают: кто из Вас больше ценит послушание, дисциплиC ну? Кто из Вас более склонен отдавать приказы? Нравится ли Вам, когда другие (партнер, коллеги, начальник, родители) говорят, что Вы должны делать? Есть ли и были ли у Вас проблемы по поводу послушания или непослушания? Кто из ВаC ших родителей больше ценил послушание? Как реагировали Ваши родители на непослушание?

Синонимы и расстройства: следовать какимCлибо советам, указам; самоотC верженный, поджать хвост, не пикнуть; уступать без сопротивления; роптать; бунC товать; сопротивляться.— Вера в авторитеты, единоначалие; кризис авторитарноC сти; страх; агрессия; сопротивление; обгрызание ногтей; энурез; неумение сконC центрироваться.

Особенности поведения: крик и грубость никогда не обеспечат послушание и дружескую обстановку. Девиз: попробуйте взять вежливостью. Когда человек знаC ет, почему он должен чтоCто сделать, он сделает это быстрее. Другой тоже может быть прав.

В рамках групповой терапии с применением психодрамы развивались мало участвовавшие до сих пор сферы контактов и фантазии. После 30 сеансов в течеC ние 6 мес. пациент субъективно избавился от симптомов, а объективно на рентгеC нограмме не обнаруживалось болезненных изменений.

303

Приложение: опросник к заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки

Ф.И.О.__________________________№ ________________Дата___________

Тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты — фантазии / будущее

1)Тяготит ли Вас чтоCнибудь в нем: («Ощущаете ли Вы тяжесть в желудC ке»)? Случается ли так, что Вы чегоCто «не перевариваете»? Можете ли Вы вспомнить еще какиеCнибудь пословицы и поговорки относительно своего заболевания? Что это за пословицы?

2)Кто и когда сообщил Вам о Вашем заболевании?

3)Практикуете ли Вы интервальный тренинг или другие методы?

4)Регулярно ли принимаете Вы назначенные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как они действуют, что Вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

5)«Наживаете ли Вы себе язву» изCза Ваших коллег, подчиненных? По какому поводу?

6)«Съедает» ли Вас разочарование в Вашей профессии, например пренеC брежение к Вам или несправедливое игнорирование?

7)Считаете ли Вы атмосферу у себя на работе «отвратительной», «тошноC творной», но не решаетесь при этом чтоCто сказать?

8)Бывает ли так, что Вы «не можете переварить» то, что сделал Вам Ваш партнер или ктоCто из близких?

9)Уделяете ли Вы достаточно времени еде и питью, или на это «не стоит тратить времени»?

10)Является ли для Вас трапеза также возможностью общения, беседы или «Вы все проглатываете в одиночестве»?

11)Можете ли Вы открыто выражать свои чувства? Или Вы «перевариваеC те» их в себе, «проглатываете» их?

12)Смотрите ли Вы в будущее с сомнением и тревогой?

13)Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивациC ей, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

14)Можете ли Вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведоC мые до сих пор сферы (тело/ощущения, профессия/деятельность, конC такты, фантазия/будущее)?

304

22. Рассеянный склероз (MS)

Способность при помощи болезни испытать себя; способность скорее «ползать на коленях, чем терпеть несправедливость

Определение

Под рассеянным склерозом (от лат. multiplex – множественный и греч. skleros

— твердый) понимают приступообразно или хронически прогредиентно текущее воспалительное заболевание, поражающее центральную нервную систему и приC водящее к разнообразным неврологическим расстройствам. В результате длительC ного воспаления в головном и спинном мозге возникают плотные очажки или рубC цы; распадаются миелиновые оболочки, при этом нарушается проведение импульC сов по нервным волокнам, и возникают различные клинические симптомы.

Симптоматика

Нередко заболевание начинается с внезапных расстройств (например, двоеC ние в глазах), приступов головокружения, слабости в руках и ногах, тремора кисC тей. Расстройства первого приступа практически полностью исчезают через неC сколько недель или месяцев C до тех пор, пока через некоторый бессимптомный промежуток времени снова не разгорится болезнь, чтобы в дальнейшем отступать все меньше и меньше. Полностью развившаяся картина болезни характеризуется нарушениями походки спастикоCатаксического типа (неправильная, неровная, неустойчивая походка), парезами и параличами конечностей, нарушениями чувC ствительности в виде болей и анестезии, головокружениями, интенционным треC мором (дрожь в начале движения, не в покое), расстройствами письма, скандироC ванной речью (медленная и с паузами), нистагмом при взгляде в сторону и значиC тельными колебаниями настроения (безучастность, смех, плач).

Транскультурный аспект и эпидемиология

●Рассеянный склероз, по Bischof и Herrmann (1986), встречается преимуC щественно в умеренной климатической зоне с наибольшей частотой забоC левания в Северной Европе, Канаде и северных штатах США. Риск заболеC вания в экваториальной зоне минимален. В южном полушарии, начиная с 40° южной широты, риск заболевания снова повышается.

●В Германии рассеянным склерозом страдают около 50 000 — 100 000 челоC век, это составляет 0,1—0,2%.

305

●Рассеянный склероз впервые проявляется обычно в возрасте 20 — 40 лет. У детей он встречается исключительно редко. Женщины болеют рассеянC ным склерозом несколько чаще, чем мужчины.

●От рассеянного склероза в Западной Европе ежегодно умирает в среднем 33 человека на 1 млн населения; в Германии —22 человека, в Финляндии и Италии C 6, в США C среди европейского населения 9, среди лиц негроидC ной расы 4 и в Японии C только один человек.

Обзор литературы

То, что заболевание рассеянным склерозом влияет на душевное состояние паC циента, его переживания и поведение, известно и описано многими авторами (Arnold и соавт., 1976; Lewis и Lewis, 1975). В свою очередь влияние психоC логических факторов на развитие и течение болезни различные авторы также счиC тают доказанным. В целом это означает, что психика играет немаловажную роль для прогноза заболевания. Paulley (1975) всесторонне изучал историю жизни больC ных рассеянным склерозом и обнаружил при этом четкие указания на психогенC ные факторы заболевания.

Dalos и соавт. (1983), OberhoffCLooden (1978) и Se.idler (1978) описывают психосоматические аспекты отношения к болезни и лечения больных рассеянным склерозом. Pliilippopoulm и соавт, (1958) выявили, что хронические эмоциональC ные перегрузки и постоянная тревожность чаще предшествуют развитию рассеянC ного склероза, нежели острый эмоциональный стресс. Согласно Paulley (1975), иод маской уступчивости скрывается чрезмерная потребность в любви и внимании, которая не удовлетворяется в детстве. Sclniltz и Kutemeyer (1986) обнаружили, «что с выраженной потребностью в гармонизации нередко корреспондирует особая (аутоC) агрессия». По Groen и соавт. (1967), тенденция к адаптации у больных расC сеянным склерозом может принимать аианкастические черты и проявляться в осоC бом сознании обязанностей и чрезмерном деятельном поведении.

Пословицы и народная мудрость

Это действует мне на нервы; это нервирует его; он потерял ясный взор; ничто не двигается с места; нога за ногу заплетается; я не могу больше пошевелиться; у него больше нет опоры; земля уходит изCпод ног; если связаны ноги, то работает в основном язык.

Притча: «Вопль калифа»

Тяжелая болезнь поразила калифа Коразана Амира Мансуребу Ну. Не помог' ли никакие попытки лечения. Позвали, наконец, для совета великого и прослав'

306

ленного врача Рази. Сначала он попробовал применить все уже использовавшие' ся формы лечения, но безуспешно. И тогда Рази попросил калифа разрешить ему так провести лечение, как тот считает нужным. Изнемогая от безнадежнос' ти, калиф согласился. Рази попросил его дать ему двух лошадей. Были доставле' ны лучшие и быстрейшие лошади. Ранним утром следующего дня Рази приказал отвезти калифа в знаменитые бани «Jouze Mulian» в Бухару. Поскольку калиф не мог двигаться, его отнесли на носилках. В бане Рази попросил раздеть больно' го и приказал всем слугам удалиться от бани как можно дальше. Слуги раз' гневались, однако ушли, когда калиф дал им понять, что они во всем должны под' чиняться мудрецу. Лошадей Рази велел привязать у входа в баню. Вместе со сво' им учеником он положил больного в ванну и поспешно облил его горячей водой. Затем он стал поливать его горячим сиропом, который повысил температуру тела больного. После того как это произошло, Рази и его ученик оделись. Рази встал перед калифом и неожиданно начал ругать и оскорблять его самым гру' бым образом. Калиф был шокирован и напуган своей беспомощностью перед этой невежливостью и несправедливыми обвинениями.

В своем неистовом возбуждении калиф пошевелился. Рази, увидев это, вы' нул нож, подступил ближе к калифу и начал угрожать, что убьет его. В страхе калиф попытался спастись — и вдруг его ужас дал ему силы встать и побежать.

Рис. 26. “Вопль” калифа

307

В этот момент Рази поспешно выскочил из бани вместе со своим учеником и направил лошадей к воротам города.

Калиф обессиленно упал. Когда он оправился от обморока, то почувствовал себя свободнее и мог двигаться. Одержимый гневом, он позвал слуг, оделся и вер' нулся в свой дворец. Собравшиеся люди возликовали, увидев своего калифа освободившимся от недуга. Через восемь дней калиф получил письмо от врача, в котором тот объяснил свое поведение: «Сначала я сделал все, чему меня учили как врача. Когда это не принесло успеха, я искусственно разогрел твое тело и при помощи твоего гнева дал тебе силы пошевелить твоими членами. Когда я увидел, что твое исцеление началось, я покинул город, чтобы избежать твоей карающей руки. Я прошу тебя не требовать привести меня к тебе, потому что я отдаю себе отчет в несправедливых и гнусных оскорблениях, нанесенных тебе в твоей беспомощности, о чем я глубоко сожалею».

Когда калиф прочел это, благодарность наполнила его сердце, и он попросил врача прийти к нему, чтобы доказать ему свои благодарные чувства.

Аспекты самопомощи: развитие рассеянного склероза с точки зрения позитивной психотерапии

Симптоматика рассеянного склероза проявляется различными неврологиC ческими расстройствами, причиной которых являются болезненные изменения нервной ткани. Вследствие до сих пор не известных причин, при рассеянном склерозе воспаляются, зарубцовываются и дегенерируют миелиновые оболочки; окружающая нервы соединительная ткань начинает при этом беспорядочно расC ти.

В головном и спинном мозге в результате образуются многочисленные подобC ные серые плотные рубцы. В этих участках нарушается проведение возбуждения по нервам. В зависимости от пораженного нервного волокна преобладает различC ная симптоматика. Обычно повреждаются длинные волокна, например, пирамидC ные пути, вследствие чего нарушается произвольная моторика; отсюда и неувеC ренная, шаткая походка.

Диагноз рассеянного склероза означает для больного и его семьи большое горе и неприятность. Больной прежде всего страдает не столько от самих симптомов, сколько от действия, которое они оказывают на окружающих. У него двоится в глазах, его походка неуверенна, он дрожит, иногда случается непроизвольное моC чеиспускание. Любое проявление болезни может превратно истолковываться окC ружающими, в лучшем случае как неловкость, в худшем, как нетрезвое состояC ние, прежде всего это касается шаткой походки. Вместо сочувствия и понимания больной зачастую сталкивается с непониманием, насмешками, особенно если диаC гноз не известен. Да и кому он может рассказать о характере своего заболевания?

308

Нередко это длится для пациента годами, пока после бесчисленных хождений по врачам не будет установлен точный диагноз.

Автоматически появляется страх перед будущим: сможет ли дальше работать, если да, то как долго еще? Будет ли он обеспечен материально? Как среагирует окружение на огласку его заболевания? Будет ли он нуждаться в постороннем ухоC де? Готовы ли его близкие взять на себя эту опеку? Сможет ли он найти соответстC вующего врача? Больной постоянно находится на грани, прежде всего между двуC мя приступами, между сомнением и надеждой: будет ли еще один приступ или нет? Если да, то когда? Какими будут его последствия?

Часто рассеянный склероз развивается именно у тех людей, которые прилаC гают все усилия по малейшей просьбе, стараются угодить любым требованиям окC ружающих. Сфера деятельности развита у них очень значительно. Тем труднее переносят они медленную и заметную потерю своих сил. Нередко они пытаются скрыть воспринимаемую как позор болезнь, что приносит им только еще большие осложнения.

Рассеянный склероз нередко носит семейный характер; правда, наследуемость его проявляется не строго, обычно из однояйцевых близнецов заболевает только один. Таким образом, вероятно существование случайных факторов, обусловлиC вающих развитие заболевания. По моему мнению, это психические факторы.

Больные с рассеянным склерозом в детстве зачастую были послушными, заC пуганными строгими родительскими воспитательными принципами, связанныC ми с угрозами. В дальнейшем они нередко переносили насмешки и колкости со стороны окружающих изCза своего мягкого характера и какихCлибо слабостей или неловкостей. В детстве и юности они получали больше критики, чем похваC лы. Похвалы удостаивались только достижения. Доверие было только в том слуC чае, если когоCто считали способным к деятельности. На этой основе развилось чрезмерное акцентирование чувства справедливости: все обыденные ситуации рассматривались с этой точки зрения. Точно так же домашняя атмосфера отлиC чалась сильными напряжениями. Родители часто спорили; они переносили свои негативные ощущения на ребенка, что способствовало развитию у него чувства беспомощности и безнадежности. По отношению к другим людям ребенок научилC ся у своих родителей подавлять агрессию, подчиняться, сдерживаться. УстановC ка к религиозным, политическим или общественным вопросам чаще бывала неC гативно отвергающей: «Все равно ничего уже нельзя поделать», «Какая польза от того, что...», «Все равно останешься в проигрыше», «Что это даст», «Сдайся» и т.д. Больные с рассеянным склерозом рано начинают переживать свою беспоC мощность и бесполезность.

Поскольку больные с рассеянным склерозом не приобрели в жизни позитивC ных возможностей проникновения в другие сферы или в своих поисках получиC ли поддержку в определенном отношении, они переводят одолевающие их микC ротравмы в ту сферу, которая им ближе всего и которая помимо прочего, опредеC

309

ляет для них бессознательно возможность символического выражения их страC дания в сферу тело/ощущения. В разговорной речи это ведь называется так: «дейC ствовать комуCлибо на нервы», чтоCто его «нервирует», «терять ясный взгляд на вещи», чтоCто дальше «не движется», «нога за ногу заплетается» и т.д. ВероятC но, болезнь дает один шанс: если у больного к началу заболевания была сильная неуверенность — он ходит от врача к врачу, — то окончательный диагноз приноC сит ему уверенность. Исчезает всякое сомнение. Он может «положиться на свою болезнь» и с этого момента начать свой позитивный поиск, спросить себя: какие возможности у меня всеCтаки есть? Могу ли я развить свой потенциал к самопоC мощи, например, участвуя в группе самопомощи больных рассеянным склероC зом или аналогичной организации? У больных с рассеянным склерозом возможC но развитие, прежде всего, таких актуальных способностей, как искренность/ честность (ср.: ч.II, гл.5), справедливость (ср.: ч.II, гл.1), контакты (ср.: ч.II, гл.15), доверие (ср.: ч.II, гл.11) и надежда (ср.: ч.II, гл.14). Очень сильно выраC жены деятельность, отношение ко времени и способность сомневаться. С этой точки зрения важно поставить вопрос: где был установлен диагноз? Какие симпC томы способствовали этому? Какие диагностические методы применялись (вызванные потенциалы, компьютерная томография, люмбальная пункция с исC следованием олигоклональных антител и т.д.)?

Практические уточнения к этому аспекту самопомощи содержатся в опросC нике в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при рассеянном склерозе

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Почему Бог допускает такую несправедливость? »

Продавец 29 лет обратился ко мне по направлению одного невропатолога для объяснения психосоматических аспектов своего заболевания. Он уже успел побыC вать в немецкой диагностической клинике (ДКД). Там был поставлен диагноз «расC сеянный склероз».

Во время психотерапевтических бесед мы обращали наше внимание преимуC щественно на психосоциальные (микротравматические) аспекты:

Терапевт: «На что Вы жалуетесь?»

Пациент: «Нарушения походки, подергивания в правой половине лица, слабость, сильно сократившийся объем движений; однако бывают иногда светлые дни без проявлеC ния заболевания».

310