Psychosomatik

нарушениям обмена веществ с высокими цифрами жиров крови (600 холестерин, 1045 тригC лицериды) — до операций в брюшной полости: удалены Ѕ поджелудочной железы, желчC ный пузырь, двенадцатиперстная кишка, 2/з желудка и еще участки кишечника. СердечC ноCсосудистые нарушения начались у меня после развода и разлуки с моим, больше всего на свете, любимым ребенком. Так дело дошло и до инсульта. Последний год перед развоC дом, произошедшим не по моей инициативе, я страдал сильной депрессией, борьба за соC хранение моего брака. Теперь мне хочется в покое и согласии прожить оставшееся мне вреC мя (месяцы/годы) с моей новой супругой и позаботиться о нашей фабрике: руководство предприятием, планирование, маркетинг, издание проспектов, несмотря на двух очень споC собных сотрудников, остаются, поCпрежнему, в моих руках, так как никто другой изCза дефицита времени не может этим заняться.

Мой брак не просто гармоничен и удачен: без моей жены я бы не смог выжить. Я катоC лик, и мы с женой принадлежим этой церкви. Мои особые представления и вера воплощеC ны в БогеCОтце (или судьбе). Непосредственно после большой операции я ощутил невероятC но сильную связь с Богом. Я очень, очень много плакал и по сей день делаю это очень часто, отчасти от любви и благодарности к своей жене. Я боюсь своей дальнейшей жизни и сильно сомневаюсь в Боге изCза своих длительных страданий. Я верю в бессмертие души всех жиC вых существ. Различие между раем и адом видится мне как счастливое спокойное засыпаC ние по вечерам и чрезмерные страдания и боли до смерти. После смерти все равны.

В процессе пятиступенчатой терапии больной учился дифференцировать свои защитные механизмы рационализации и отрицания, которые содержательно отC ражали его отношение к аккуратности (см. ч.II, гл.19), деятельности (см. ч.II, гл.9), времени (см. ч.II, гл.33), справедливости (см. ч. II, гл.1) и вере/религии (см. ч.II, гл.36).

Для него, как и для меня, было удивительным, что проблема, которую мы воспринимали как порочный круг, в один момент потеряла свою остроту, как тольC ко были затронуты названные выше актуальные способности. Лечение было завершено за 15 сеансов.

Приложение: опросник к инсультам и закупорке артерий

Ф.И.О. ___________________ № ___________Дата ____________________

Тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты — фантазии / будущее

1)Верите ли Вы, что «закупорены» или «закостенели»? Что Вас привело к этому? Можете ли Вы вспомнить еще какиеCнибудь пословицы и поговорC ки относительно Вашего заболевания? Что это за пословицы?

2)Кто и когда сообщил Вам о Вашем заболевании?

381

31. Нарушения глотания и кашель

Способность «проглатывать» конфликты, чтобы избежать их, или «прокашлять» кому4либо что4то, боясь ранить его словами или поступками

Определение

При синдроме нарушения глотания речь идет об ощущении чужеродного тела в горле, которое возникает вследствие спазма верхнего отдела пищевода. АэрофаC гией называют привычное заглатывание воздуха. Кардиоспазм, или ахалазия, представляет собой спастическое сужение нижнего отдела пищевода. При нарушениях глотания, со рвотой содержимое желудка выбрасывается вследствие действия ядов, механических, гормональных или психических раздражителей (отвращение, конфликты) посредством активизации диафрагмы и мышц передC ней брюшной стенки. При кашле речь идет о спастических дыхательных толчках, которые вызываются раздражением дыхательных путей.

Симптоматика

Пациенты с нарушением глотания жалуются, независимо от приема пищи, на ощущение комка или застрявшего шарика в горле, изCза чего они постоянно поперхиваются или навязчиво стараются сглотнуть. Вследствие заглатывания возC духа возникает вздутие живота с ощущением распирания и сдавления, икотой и иногда болями в сердце. При кардиоспазме прием пищи и глотание осложняются тем, что накопившаяся пища не может попасть в желудок, что часто сопряжено со страхом. Больной с ахалазией почти всегда истощен. Различают сухой кашель и влажный, с отделением мокроты.

Транскультурный аспект и эпидемиология

У представителей различных культур, у которых возникает сильная социальC ная зависимость, например, от родителей, родителей супруга, других людей, можно встретить нарушения глотания. Также в тех культурах, где учтивость и оказание знаков внимания очень важны, часто встречается повышенный кашлевой рефлекс. Таким способом человек освобождает окружающих и нагружает себя.

В одном исследовании Winter (1958—1959) обнаружил, что женщины страC дают нарушениями глотания в 3 раза чаще мужчин. По данным Brautigam и Christian (1973), около 10% пациентов с депрессиями страдают нарушениями глотания.

383

Обзор литературы

По Loch (1971) и НиЬег (1981), ощущение комка в горле представляет собой бессознательный отказ чтоCто проглотить (в переносном смысле). С точки зрения психоаналитического подхода, подобная симптоматика обусловлена конверсией, т.е. вытесненные инстинктивные желания превращаются в телесные симптомы, они имеют символическое значение и нацелены на выгоду от болезни (Meyer, 1973; Alexander, 1971). Микроциркуляция слизистых, по Thaler (1980), особенно подC вергается адренергическому влиянию при эмоциональной нагрузке. По данным Schnieder (1986), иммунная защита слизистых также ослабляется при длительC ном агрессивном состоянии. По мнению Luban'Plozza и Poldinger (1977), кашель может представлять собой также попытку выпустить («вытолкнуть») внутренние стремления, которые кажутся чуждыми и опасными.

Пословицы и народная мудрость

Комок стоит в горле (подступил к горлу); понести ущерб; петля вокруг шеи затягивалась все туже; я не могу этого проглотить; с души воротит, муторно.

Метафора «Золотой шар»

Ту любовь, что я получил от своего отца, я не вернул ему, потому что,

будучи ребенком, не мог еще ценить таких даров и был суров к отцу.

Теперь у меня растет сын, так горячо любимый, как никто, моим отцовским сердцем;

и я растрачиваю то, что было мною получено в детстве, на того, кто мне ничего не вернет.

Ведь когда он станет мужчиной и станет думать, как все мужчины, он, как и я, пойдет собственным путем:

с тоской, но без зависти, я буду смотреть, как он дарит моему внуку то, что предназначалось мне.

Я устремляю свой взор далеко в будущее, в зеркало жизни:

каждый с улыбкой бросает золотой шар дальше, но никто не возвращает его!

(по Barries von Mimchhausen).

384

Аспекты самопомощи: развитие нарушений глотания и кашля с точки зрения позитивной психотерапии

Моторика пищевода контролируется также нервной системой. При нормальC ном слюноотделении все «гладко» спускается вниз. При симптоматическом влияC нии происходит уменьшение слюноотделения, появляется «сухость во рту» («в горле пересохло»). При парасимпатической реакции могут возникать спазмы в пищеводе, что приводит к появлению ощущения чужеродного тела или куска в горле, как будто «чтоCто давит на горло». При нарушениях глотания возникает внутренняя защита против поглощения. Глотание тем не менее происходит, но защита в той или иной степени срабатывает и возникает протест, выражаемый чеC рез симптоматику. Ритуализированная вежливость не позволяет пациенту открыто говорить о конфликтах. Он уже в раннем детстве научился «проглатывать» обиды («Когда взрослые разговаривают, ребенку следует помолчать!»). В анамнезе пациC ентов с хроническим кашлем постоянно приходится сталкиваться с игнорироваC нием собственных потребностей, избеганием конфронтации и подавлением агресC сивных тенденций («Умнейший уступит» «Только не спорьте!», «Дети должны слушаться!»). В кашле можно увидеть первый осторожный амбивалентный проC тест против концепций семьи и окружающего мира. Психологическое значение глотания и кашля очевидно. Пациент с ощущением комка в горле подсознательно отказывается пропустить в себя чтоCто нежелаемое («Это никак не может улечься во мне», «Я сыт по горло!»). Человек, который кашляет, может быть уверен, что окружающие рефлекторно поворачиваются к нему. Кашлем можно мешать, злить, провоцировать и ранить. «Я кашляю тебе чтоCто» означает: «Я не готов исполнить твои желания, но я не могу сказать тебе «нет», потому что не хочу тебя травмироC вать» (в случае отношений).

Практические дополнения к аспекту самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нарушении глотания и кашле

Описание случая: «Я не знаю, что будет дальше!»

Еще с 1985 г. я страдаю различными расстройствами, которые в последнее время проC являются все чаще. По утрам я не могу выдавить из себя ни звука, бывают тошнота и рвота. К этому можно прибавить слабость, нарушения сна и одышку. С середины 1987 г. присоеC динился кашель. Мои многочисленные больничные листы привели в 1988 г. к увольнению. Я полностью утратила мужество и радость жизни. Мое состояние причиняет мне столько неприятностей, что я не знаю, что будет дальше.

Актуальная конфликтная ситуация пациентки состоит, с одной стороны, в проблематике справедливости в профессиональной сфере и отношениях с мужем,

385

с другой, в проблеме приобретения самостоятельности, отделения от своих родиC телей. При этом актуализируется следующий базовый конфликт: до 5 лет больная воспитывалась исключительно матерью и бабушкой, которые очень баловали деC вочку. Образовалась очень сильная связь мать — дочь и зависимость пациентки от матери. Позднее возвратившийся в дом отец вдруг начал предъявлять высокие требования к дочери. Критериями эмоционального принятия являлись, прежде всего, доказательства успеха в областях усердие/деятельность, аккуратность, вежливость и верность. Хотя эти неожиданные требования воспринимались паC циенткой как большая несправедливость, она идентифицировалась с нормами соC циализации обычно строгого отца. Неверность мужа является для нее глубочайC шим оскорблением, на которое она среагировала желанием скорейшего развода. В то же время возникли проблемы с шефом, на которого она переносила свое амC бивалентное отношение к отцу. Его высокие требования были восприняты пациC енткой как большая несправедливость, что способствовало актуализации базовоC го конфликта. Возникавшие при этом агрессивные импульсы она могла перерабоC тать, только направляя их против собственного ЯCтело.

При моей интерпретации, что она развила в себе способность комуCлибо, кто несправедлив по отношению к ней, чтоCнибудь «накашлять», пациентка усмехнуC лась: «Вполне можно сказать и так, но если бы я знала последствия!»

Лечение проходило в рамках пятиступенчатой терапии в течение 8 мес (28 сеансов) при частичном вовлечении партнера. В центре внимания находились акC туальные способности справедливость (см. ч.II, гл.1), верность (см. ч.II, гл.35) и вера (см. ч.II, гл.36). Метафора «Золотой шар» была задействована в психотераC пии, чтобы облегчить пациентке процесс отделения от прошлого. Так она смогла увидеть опыт своего прошлого в новом свете.

Приложение: опросник к нарушениям глотания и кашлю

Ф.И.О. ___________________ №_________________ Дата _________

Тело/ ощущения — профессия/деятельность — контакты – фантазии/будущее

1)Бывает ли, что у Вас «комок стоит в горле» или Вы хотите когоCто «откаC шлять»? Что говорят Вам эти крылатые выражения?

2)Испытываете ли Вы отвращение к некоторым блюдам?

3)Применяете ли Вы интервальный тренинг, аутогенную тренировку и друC гие релаксационные методы?

386

32. Нарушения слуха и зрения

Способность не иметь необходимости воспринимать все подряд;

легче чего4то не слышать и не видеть, чем услышанное и увиденное переработать

Определение

При конъюнктивите воспаляется подобная слизистой оболочка, покрываюC щая переднюю поверхность глазного яблока, а также внутренняя поверхность век. Глаукома характеризуется повышением внутриглазного давления сверх нормы. При катаракте развивается помутнение хрусталика, который находится за раC дужкой и зрачком. Тугоухость является симптомом, который связан либо с забоC леванием среднего уха, которое проводит колебания с барабанной перепонки, либо с заболеванием звукочувствительных механизмов уха (внутреннее ухо, слуховой нерв и центральная нервная система). При снижении слуха пострадавший без всяC ких предшествующих нарушений шокоподобно теряет способность слышать. Шумы в ухе: шумы типа шороха, стрекотания, рычания, свиста или даже звучаC ния мелодии являются сопутствующими при заболеваниях уха либо самостоятельC ными заболеваниями.

Симптоматика

Конъюнктивит: проявляется покраснением, зудом и жжением в глазу, соC провождающимися слезотечением, в инфекционной форме C с гнойным отделяеC мым. В острой форме глаукомы давление в течение короткого времени повышаетC ся почти пятикратно; возникают сильные боли в глазу, глаз краснеет, появляется нарушение зрения в виде тумана. Катаракта: вследствие помутнения хрусталиC ка затрудняется прохождение пучка света в глазу, в связи с этим снижается споC собность видеть. К тугоухости вследствие заболеваний среднего уха приводят воспаления оболочек мозга, сифилис, отравления, травмы. Некоторые авторы укаC зывают на то, что длительный шум может вызывать повреждение и гибель клеток внутреннего уха.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Глаукома – это наиболее частая причина слепоты в Европе. Примерно 1% всех людей в возрасте старше 40 лет страдают глаукомой. Различными формами косо'

388

глазия в Германии страдают около 3—5% всех детей. Примерно 12 000 жителей Германии слепнут ежегодно вследствие несчастного случая или болезни, 85% из них в возрасте старше 45 лет. От снижения слуха ежегодно страдают около 12 000 людей, обычно мужчины в возрасте 45 — 55 лет. В одной крупной лечебнице Вены было установлено, что у 60Cлетних (мужчин и женщин) в 7,5% случаев имеются хронические заболевания уха.

Обзор литературы

Психогенные нарушения слуха и зрения описывались с психоаналитической точки зрения. Глаз, по мнению Schultz'Zehden (1981), имеет не только функцию восприятия, но и вытеснения. Не заметить того, чего не хочется видеть, дает возC можность избирательности в зрительном восприятии и защищает от непреодолиC мого информационного хаоса. Внезапная потеря слуха — так называемое сниже' ние слуха — обычно обусловливается психической травмой. Кrорр и von Rad (1988) сформулировали патогенетическую гипотезу: на основе предшествующего пораC жения сосудов внутреннего уха психические перенапряжения посредством острых изменений артериального давления и/или реологических параметров могут приC вести к гипоксии внутреннего уха и вместе с тем к глухоте.

Пословицы и народная мудрость

В глазах потемнело; голова идет кругом; тоска в глазах; ослепить когоCто; у него глаза загорелись; иметь слепое пятно; с глаз долой — из сердца вон; упасть комуCто на уши (надоедать, докучать разговорами); не могу больше слышать об этом; по уши увяз в работе; в одно ухо влетает, в другое вылетает; пропустить чтоC то мимо ушей; оставаться глухим к чемуCто.

Притча: «Спасительная темнота»

См. ч.II, гл.З.

Аспекты самопомощи: развитие нарушений зрения и слуха с точки зрения позитивной психотерапии

Утрируя, можно сказать, что в конечном счете только мозг решает, что будет увидено и как это будет увидено. Из психиатрии нам известен, прежде всего, феноC мен галлюцинаций. Воспринимается нечто при отсутствии реального внешнего возбудителя органов чувств. Гнев может вызвать у нас на глазах слезы, печаль, горе заставляют плакать — это всем известно, но немногие знают, что внутриглазC ное давление также находится под влиянием психических факторов, что может

389

привести к закупорке сосудов оттока внутриглазной жидкости, как это бывает и при глаукоме.

Звуки с частотой колебаний, слышимой человеком, могут сознательно или бессознательно выключаться мозгом так, что перестают быть воспринимаемыми. Если это достигается усилием воли, то мы называем это высокой степенью конC центрации внимания. Часто это происходит и непроизвольно.

С психосоматической точки зрения участившиеся микротравмы, которые не принимаются всерьез, могут способствовать восприятию всего «в черном свете», «серым по серому» или глухим. Люди, которые не могут хорошо видеть, часто развивают «цветущие» фантазии вплоть до зрительных галлюцинаций, в то время как люди с расстройствами слуха, вследствие ограничения контактов, чаще склонC ны к развитию сверхценных идей отношения с параноидными мотивами («кто знаC ет, что там опять про меня говорят!»)

При конфликтах, выросшие с такими концепциями, люди реагируют преимуC щественно сенсибилизированной сферой тело/ощущения («Он теряет слух и зреC ние»). Существует тенденция отвечать на конфликты и душевные травмы или вытеснять их при помощи специфического участия в этих органах чувств. «С глаз долой, из сердца вон». Говоря словами Groddeck (1961), «Удобнее ничего не виC деть, чем перерабатывать увиденное». Другие сферы и способности являются при этом дефицитарными. Вера и доверие базируются у этих людей на собственном восприятии: «Я поверю только тогда, когда увижу/услышу собственными глазаC ми/ушами», — так часто говориться у них дома.

У людей, реагирующих преимущественно в сфере зрения, часто уже в раннем детстве очень ценилось внешнее, видимое: «Раскрой глаза/уши», «Сначала посмоC три внимательно», «Сначала послушай». Эмоциональные отношения родителей с детьми часто характеризовались известной физической и эмоциональной тенденC цией. У людей с нарушениями слуха очень ценилось послушание. «Послушание» происходит от «слушать». «Кто не хочет слушать, должен чувствовать»,— говориC лось дома. В общении с другими людьми оптические и акустические ощущения играли большую роль. Концепции типа «Видеть — и быть увиденным» и «Ты уже слышал, что...» стояли на переднем плане.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нарушениях слуха и зрения

Описание случая: «Та ситуация до сих пор звучит в моих ушах»

Пациентка 52 лет обратилась ко мне за консультацией по совету лечащего ее отоларинголога. До этого она уже успела побывать у психиатра по направлению

390