Psychosomatik

щем? Если бы я мог на одну неделю поменяться местами с кемCнибудь, кто бы это был и почему? Если бы я на один день стал невидимым, как бы я использовал это время? Кто из моих близких любит предаваться фантазиям и мечтам? Могу ли я своей теперешней деятельностью внести свой вклад в общественные преобразоваC ния? Как можно привлечь других людей к совместной деятельности на благо всего человечества, выходя за рамки сугубо научных исследований? Больше было бы взаимопонимания, если бы существовал единый мировой язык, на котором, помиC мо родного языка, говорил бы каждый?

Международные взаимодействия могли бы быть значительно интенсивнее, если бы удалось преодолеть предрассудки. Многие люди смогли бы получить тольC ко пользу от подобных международных мероприятий, если бы было возможным преодолеть бедность и дать каждому человеку шанс на развитие. Было бы очень важным взаимодействие в дальнейшем науки и религии, так как предпосылки науки, ее области исследования, ее вопросы и методы зависят от исторических, общественных, мировоззренческих и религиозных предпосылок. Человечество приобрело единство благодаря не только географическим связям, элементы его цивилизации разносторонне зависят друг от друга. Так, сферы политики, торговC ли, воспитания, науки, философии, психологии и религии связаны друг с другом целой сетью отношений, и политика перестает быть делом только политиков, экоC номика делом экономистов, а воспитание делом лишь родителей. Все сферы в каC койCто степени представлены друг в друге. В этом поле напряжения культурноC специфических, мировоззренческоCрелигиозных и научных составляющих смысC ла находится отдельный человек. Его могут перемолоть жернова конкурирующих друг с другом систем, если он не найдет достаточно возможностей для идентифиC кации. Каждый человек обладает, несмотря на то, что ему приходится подчинятьC ся известным правилам и порядкам, способностью к различению и вместе с этим ответственностью, что видно из того, насколько активно он сам определяет свою судьбу.

Вывод: Только когда я всесторонне оценил результаты и значение моей поездC ки, «дело» было закрыто, и я смог согласовать с этим мои дальнейшие решения. Если бы я вел себя иначе, если бы воспринимал подобные приглашения как способ внести разнообразие в повседневность и возможность побывать в красивых уголC ках мира, тогда возникла бы опасность, что такой односторонний подход повлек бы за собой учащение перегрузок, которые бы повлияли на мою прочую жизнь, работу и здоровье. Тогда я бы не смог, подобно господину из притчи о горькой дыне, видеть позитивные аспекты также в «горьких делах» (стрессовые ситуации).

Думали ли Вы, господин X., что Ваш звонок создаст такую цепочку вопросов и размышлений? Возможно, теперь Вы думаете: «Если бы я не позвонил ему» или «Если бы я позвонил ему раньше!»

411

35. Алкоголизм и курение

Способность при помощи алкоголя делать конфликты временно сносными;

способность благодаря ощущению тепла внутри предаваться иллюзии защищенности и благодаря уменьшению тревог и страхов облегчать принятие самого себя

Определение

Алкоголиком считают человека, который постоянно или спорадически нужC дается в эксцессивном употреблении алкоголя, так как психически и физически зависим от него, а после начала его употребления теряет контроль за количеством выпитого.

Симптоматика

Среди больных алкоголизмом, по Jellinek (I960), различают следующие типы:

и потерей контроля».

Физическая зависимость проявляется кратковременной абстиненцией: потC ливость, тремор рук, депрессивное состояние и т.д. Если больной примет алкоголь, то эти явления исчезают. Следствие: он следит за тем, чтобы алкоголь всегда был под рукой. Со временем необходимы все более высокие дозы для достижения того же результата.

Курение повышает уровень холестерина в крови и риск инсульта. Для развиC тия рака легкого возраст начала курения играет большую роль, чем число выкуC риваемых сигарет.

412

Транскультурный аспект и эпидемиология

Германия относится к странам с наивысшим потреблением алкоголя на одноC го человека. Около 1,5 — 2 млн немцев больны алкоголизмом, среди них 20 — 30% женщин (имеется тенденция к повышению) и примерно 10% подростков (такC же повышается). Преобладающий возраст больных от 31 года до 50 лет. Возраст начала заболевания понизился. Для частоты алкоголизма и вида алкогольного поведения имеет значение регион или страна. В странах с высокой долей потребC ления алкоголя чаще встречаются бытовое пьянство и связанные с ним преимущественно соматические заболевания. Потребление алкоголя зависит такC же от религиозной принадлежности населения. В 1990 г. в Германии от злоупоC требления алкоголем умерло 1400 человек — на 50% больше, чем в предыдущем году.

Обзор литературы

С точки зрения психоаналитического учения о неврозах, алкоголизм C это реC грессия к оральной стадии развития. Battegay (1979) видит причину алкогольной зависимости в нарушении самооценки. Больной алкоголизмом пытается заполнить «нарциссическую дыру», возникшую в результате познания мира лишений, при этом он поглощает объект (алкоголь) в избытке и начинает верить в свою силу. Субъективные мотивы курения описывает Troschke (1989).

Пословицы и народная мудрость

Утопить заботы в стаканчике вина; лучшее место всегда за стойкой; ты что болен, что не пьешь?; губительный игрок; в вине — истина.

«Всю неделю Вы сидите в пивной, но почему не в воскресенье?» «Воскресенье принадлежит моей семье: я сижу перед телевизором».

Мужчина сидит за стойкой в баре и пьет виски порцию за порцией. При этом разговаривает сам с собой: «Мы живем в смешном мире. Вот сидишь здесь и пьешь, чтобы забыть свои проблемы с женой. Приходишь потом домой и видишь ее в двойC ном количестве».

Притча: «Я такой же сильный, как и 40 лет назад»

Три старых друга сидели вместе и говорили о радостях юности и тяготах старости. «Ах, стонал один, мои ноги не слушаются меня так, как я бы того хотел. Ведь как, бывало, я бегал раньше, а теперь они бросили меня на произвол судьбы, так что я еле'еле переступаю с ноги на ногу». «Ты прав,— согласился с ним другой. У меня такое чувство, будто мои юношеские силы капля за каплей

413

уходят в песок, как это бывает с водой в пустыне. Времена изменились, и мы изменились, попав между жерновами времени». А третий друг, мулла, любитель читать проповеди, не менее дряхлый, чем его друзья, покачал головой: «Не пони' маю, о чем вы говорите, дорогие друзья. Я ничего подобного у себя не замечаю из того, на что вы жалуетесь. Я такой же сильный, как и сорок лет тому назад». Друзья не поверили ему. «Не смейтесь, это именно так, не унимался мулла. Как раз вчера я получил доказательство этому. В моей спальне с незапамятных вре' мен стоит тяжелый дубовый шкаф. Сорок лет тому назад я попытался поднять его, и, что же вы думаете, друзья, произошло? Я не смог этого сделать. Вчера при' шло мне в голову опять поднять этот шкаф. Я изо всех сил старался, но опять мне это не удалось. Это ясно доказывает только одно: я такой же сильный, как и сорок лет тому назад».

Аспекты самопомощи: развитие алкоголизма с точки зрения позитивной психотерапии

Сначала алкоголь воздействует непосредственно на головной мозг, на ретиC кулярную формацию, которая координирует моторную функцию и информирует кору головного мозга, определяющую степень ясности сознания: Затем алкоголь действует на сосуды и нервы. При поступлении алкоголя в кровь капилляры расC ширяются. На основании результатов многочисленных исследований наследственC ный фактор при алкоголизме рассматривается лишь как содетерминирующий, как один из многих других факторов, который может оказывать влияние только в соC четании с воздействием окружающей среды. В телесной сфере больной алкоголизC мом ощущает уменьшение, с одной стороны, физических недугов, с другой, переC живает растущую потребность организма в алкоголе. В сфере разум/деятельность дело доходит до потерь. В профессиональной сфере сложности появляются неизC бежно. Увеличивается дистанция между больным и окружающими его людьми вследствие страха и чувства неполноценности. Чему больной научается, так это бегству в фантазии. Алкоголь является тем веществом, которое дает ощущение тепла, защищенность, уверенность и, таким образом, выполняет функции семьи. Особый вес имеет, очевидно, тот опыт, который пациент приобрел в детстве и юноC сти и который сформировал его установки в жизни, его способ решения проблем, в том числе алкогольное поведение. Исследования обнаружили тяжелейшие социC альные нарушения в раннем детстве будущих алкоголиков. Употребление алкогоC ля приобретает значение стратегии решения экзистенциальных проблем. Тот, кто в нашем обществе отказывается от алкоголя, рискует прослыть «белой вороной», «нарушителем правил», «апостолом здоровья» или вовсе больным. Наоборот, кто употребляет алкоголь, считается взрослым и сильным; кто может выпить много, завоевывает высокий авторитет.

Практические дополнения в конце этой главы.

414

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при злоупотреблениях

Описание случая: «Жизнь изо дня в день становилась все бессмысленнее».

Женщина в возрасте 31 года, которая уже прошла курс лечения, пожелала обратиться к психотерапевту, хотя и сомневалась, что у нее есть возможности для изменения. В первом интервью, помимо прочего, она сказала:

Стех пор, как около года назад я узнала, что мой муж меня обманул, я пристрастилась

кбутылке. Я — алкоголичка. Хотя я и пыталась с этим покончить, мне не удалось. Моя депрессия становилась все глубже, мое чувство неполноценности росло, а жизнь изо дня в день становилась все бессмысленнее. В моменты просветления я все чаще задумывалась о самоубийстве. Мой муж попытался тогда отправить меня в психиатрическую лечебницу, но безуспешно. В ту же ночь я сделала попытку к самоубийству при помощи снотворных таблеток.

Благодаря позитивной интерпретации «Вы пытаетесь при помощи алкоголя сделать многие конфликты сносными», в первой же беседе мы быстро перешли от симптома к конфликту. Притча «Я так же силен, как и сорок лет назад» стала воC площением склонности нашей пациентки игнорировать действительность и делать нереалистичные заключения. Пациентка спонтанно смогла идентифицировать себя с героем этой притчи. Вдруг стало возможным найти хороший подход к уклонявC шейся прежде от разговора пациентке. Был достигнут, казалось бы, второстепенC ный, однако, тем не менее, весьма показательный эффект: пациентка перестала пользоваться жестким стереотипом «Мне не удастся ничего изменить», а попытаC лась дифференцированно описать свое действительное состояние. Актуальная конC фликтная ситуация больной, с одной стороны, была связана с профессиональной проблематикой, с другой, характеризовалась супружеским конфликтом и проблеC мами с дочерью. Мать пациентки являлась отдельной инстанцией в семейных отC ношениях. Три стадии взаимодействия «Привязанность — автономность — отдеC ление» были рассмотрены на примере отношений с матерью. Больная научилась, например, позитивно интерпретировать поведение своей матери, ободрять ее и, таким образом, модифицировать. Регрессивные тенденции по своему содержанию затрагивали конфликтные сферы усердие/деятельность (см. ч.II, гл.9), аккурат' ность (см. ч.II, гл.19), опрятность (см. ч.II, гл.24), доверие (см. ч.II, гл.36) и, прежC де всего, верность, которая стала предметом обсуждения на 4Cй стадии в рамках семейной или партнерской терапии.

Благодаря стабилизации ситуации, с одной стороны, были значительно уменьC шены страдания, которые привели к злоупотреблениям, с другой, супружеские

415

проблемы стали рассматриваться как шанс построить новые отношения в различC ных жизненных сферах. Пациентка научилась видеть взаимосвязь между «внутC ренней контролирующей инстанцией» и вопросом о «смысле», который был редуC цирован для нее до «верного поведения» ее мужа.

Актуальная способность «Верность»

Определение и развитие: способность устанавливать тесные отношения и подC держивать их длительное время, строить их на доверии. Верность в узком смысле слова в нашем культурном кругу означает преимущественно сексуальную верность. Законный брак основывается на верности. Верность может также подразумеватьC ся по отношению к институтам, концепциям или принципам, например, верность убеждениям и верность самому себе. Лабильное отношение к верности имеет как жизненноCисторические основания, так и безусловную наивную приверженность одному партнеру.

Как об этом спросить: Есть ли у Вас с партнером проблемы, связанные с верC ностью (ситуации)? Что Вы понимаете под неверностью? Были ли или есть у вас сложности в связи с тем, что Вы изменяли Вашему партнеру? Как бы Вы среагироC вали, если бы Ваш партнер Вам изменил (или как Вы реагировали в такой ситуаC ции)? Забавляетесь ли Вы мыслями о другом партнере? Считаете ли Вы возможC ным, что Ваш партнер может изменить Вам в Ваше отсутствие? Не находите ли Вы немного неверности очень даже увлекательным? Были ли Ваши родители верны друг другу?

Синонимы и расстройства: верить, доверие, лояльный, зависимый, консерC вативный, связывать себя, обещать, недоверие, неверность, изменить, на вере и доверии, нерушимая верность. Ревность, бред ревности, неверность, крах доверия, предательство, безнадежность, тревога, агрессия, депрессия, сексуальные расстC ройства.

Особенности поведения: Верность не начинается с заключения брака. Уже выбор партнера связан с верностью или неверностью. Девиз: Выбирайте себе партC нера так, чтобы Вы хотели быть ему верны (секс — сексуальность — любовь). ВыC брать одного партнера чаще всего гораздо легче, чем метаться между двумя, не желая обоим причинить страдания. Если Вы решаете, что Ваш партнер Вам не подC ходит, расстаньтесь с ним, прежде чем искать себе нового партнера. Это честнее по отношению к партнеру и самому себе.

416

Приложение: опросник к злоупотреблениям

Ф.И.О. ____________________ № __________ Дата ____________________

Тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты — фантазии / будущее

1)Опасаетесь ли Вы выглядеть «белой вороной» или «нарушающим правиC ла», если Вы не пьете или не курите? Приходят ли Вам на память еще какиеCнибудь пословицы и крылатые выражения по поводу употреблеC ния алкоголя или курения? Что это за пословицы?

2)Знакомы ли Вы с программой, обучающей постепенному отказу от куреC ния?

3)Регулярно ли Вы принимаете назначенные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как они действуют, что Вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

4)Вы пьете или курите по причинам, связанным с работой?

5)Опасаетесь ли Вы потерять работу и утратить Ваше социальное положеC ние?

6)Вы скрываетесь от своих профессиональных проблем в «синий дым» или в алкоголь? О каких микротравмирующих актуальных способносC тях (аккуратность/неряшливость, пунктуальность/непунктуальность, справедливость/несправедливость и т.д.) идет речь?

7)Вы пьете, чтобы уменьшить свои заботы, страхи и препятствия, чтобы поднять себе настроение? Что является причиной Вашего плохого настC роения? Является ли общество причиной того, что Вы пьете? Считаете ли Вы, что повысится Ваш авторитет, если Вы много выпьете? Пьете ли Вы, чтобы улучшить настроение или скрасить скуку?

8)Становитесь ли Вы «взрослее» или «сильнее» в своих глазах, если Вы много выпиваете? Повышается ли от этого Ваша самооценка?

9)Видите ли Вы смысл в своей жизни? В каких сферах? Способствует ли алкоголь погружению в более счастливый мир, тепло, защищенность и уверенность?

10)Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

11)Можете ли Вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведоC мые до сих пор сферы (тело/ощущения, профессия/деятельность, конC такты, фантазия/будущее)?

417

36. Суицидальные попытки

Способность поставить под вопрос свою жизнь и изменить свое местонахождение

Определение

Под попыткой суицида подразумевается в меньшей степени стремление к смерC ти, чем вызов окружающему миру. Конечно, возможно, что эта попытка заканчиC вается смертью или всерьез задуманное самоубийство не удается.

Симптоматика

Согласно Ringel (1978), мы рассматриваем попытку суицида как «завершеC ние болезненного развития». Типичным для фазы перед суицидом (попыткой суиC цида) является «пресуицидальный синдром».

Транскультурный аспект и эпидемиология

Наибольшее число самоубийств в мире было зарегистрировано в 1988 г. (на 100 000 жителей) в Венгрии и составило 46 (в 1969 г.— 35); на втором месте ФинC ляндия — 25 самоубийств (в 1969 г.— 28); во Франции это число составило 17. Ежегодно в США около 30 000 человек совершают самоубийство, это 12 из 100 000 населения; в Швейцарии это число вдвое выше: 23,7, что составляет 1500 смертей ежегодно (Michel, 1989a). Традиционно высокое число самоубийств и в Японии; самые низкие показатели принадлежат Греции — 3 случая на 100 000 населения, а также Саудовской Аравии.

Самоубийство не встречается среди коренных жителей Австралии и ОгненC ной Земли. В Индии суицид имеет место в форме принесения себя в жертву на свяC тых местах, считается, что оно ведет к облегчению. Не редкость самоубийство у эскимосов при достижении старческого возраста или при хронических тяжелых заболеваниях.

Обзор литературы

Следует отметить, что суицидальные тенденции особенно выражены у лиц, чья профессиональная деятельность связана с интенсивным общением и помощью людям (врачи, учителя и т.д.). По данным Schuffel (1986), в определенный отрезок времени число самоубийств среди калифорнийских врачей было в 1,5 — 2 раза

418

выше, чем среди всего остального населения. ЖенщиныCврачи совершают самоC убийства гораздо чаще, чем представительницы других профессий. Среди врачей наибольший риск самоубийства приходится на психиатров.

Для Атеrу (1979) акт самоубийства является свидетельством человеческой свободы, которая отличает человека от животного. Согласно Battegay (1981с), наC против, при совершении самоубийства ни о каком свободном решении не может быть и речи.

Крылатые выражения

«Кто научился умирать, перестает быть рабом» (Сенека); «Трус умирает мноC гократно, прежде чем умрет; смелые достойны только одной смерти» (Шекспир).

Притча: «О вечной жизни»

Король Аноширван, которого народ называл Справедливым, как'то однаж' ды во времена, когда родился пророк Мохаммед, прогуливался по своим владени' ям. На залитом солнцем косогоре он заметил почтенного старца, согнувшегося в какой'то работе. Вместе со своей свитой король подошел поближе и увидел, что старик сажает маленькие саженцы'однолетки. «Что ты делаешь?» — спросил король. «Я сажаю ореховые деревья», — ответил старец. Король удивился: «Ты уже так стар. Для чего ты сажаешь тогда эти ростки, чью листву ты никогда не увидишь, в чьей тени ты никогда не сможешь укрыться и чьих плодов ты ни' когда не попробуешь?» Старик взглянул на него и сказал: «Те, кто были до нас, посадили, и мы собирали урожаи. Мы сажаем теперь, чтобы те, кто придут по' сле нас, тоже смогли кормиться» (по Абдул'Баха).

Аспекты самопомощи: развитие суицидальных тенденций с точки зрения позитивной психотерапии

Предопределением мы называем неизбежную судьбу: каждый человек рожC дается и умирает, нет пути, который бы миновал эти два события. Условная судьC ба, напротив, это судьба, которая имеет свою собственную историю, которой можC но избежать и которая может быть изменена.

Условная судьба предполагает такой путь, который можно выбрать, но не обяC зательно нужно выбирать. Важнее здесь вопрос: чему я могу научиться у своего прошлого, как я могу выполнить требования настоящего? Существуют альтернаC тивные пути, из которых в любой момент можно выбирать. Это означает не что иное, как то, что судьба каждого человека в существенной степени находится в его собственных руках, в детстве — в руках его родителей и воспитателей, позднее C в руках его семьи, друзей и терапевта.

419

Если поразмышлять над тем, что означает «лишить себя жизни», то здесь можно обнаружить и позитивные стороны. Если человек «забирает» у себя жизнь, значит, он постигает жизнь, овладевает ею, он приспосабливает ее к себе. Здесь возможно новое начало. «Лишить себя жизни» — это способность поставить свою жизнь под вопрос и изменить свои взгляды на нее.

Практические дополнения к этому аспекту самопомощи предлагаются в опC роснике в конце главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при суицидальной попытке

Описание случая: «Утрата цели жизни»

Домохозяйка 52 лет, бледная, с замедленными движениями и безразличным лицом, жаловалась на тяжелые депрессии и страхи и, как она многократно повтоC ряла, не хотела больше жить: «У меня такое чувство, что все лишено смысла, все пустое. Я полностью выгорела». Из разговора выяснилось, что пациентка уже дважC ды пыталась покончить с собой. На мою интерпретацию, что она проявила способC ность «поставить под вопрос» собственную жизнь, она ответила: «Это именно так. Хуже уже быть не может. В крайнем случае C лучше». Когда я стал спрашивать дальше, то выяснилось следующее:

У женщины было трое детей, которых она воспитывала одна после смерти мужа 20 лет назад. Как она мне объяснила, ради детей она отказалась от второго брака. Со временем все трое покинули родительский дом и обосновались со своими семьями на новых местах. А наша пациентка с этого момента «потеряла» свою жизненную задачу C своих детей C и не смогла найти этому полноценную замену. В этой ситуации пациентка почувствовала себя ненужной, свою жизнь сочла бессмысC ленной, а мир — несправедливым. Основным отношением пациентки было отноC шение к «Ты» детей и к «Мы» собственной семьи. Только через эти две инстанции она получала утверждение своего Я, которое она ставила так же высоко, как и социальную активность и широкие интересы.

Этот характерный пример способности к любви при определенных внешних условиях, дети покинули свою мать, превратился в открытый конфликт. В процесC се лечения разрешение этого конфликта проходило параллельно с работой над обоC гащением ее Я. Содержанием этой работы являлось рассмотрение четырех сфер споC собности к любви Я — Ты — Мы — ПраCмы и актуальных способностей: контакты (ср. ч.II, гл. 15), доверие (ср. ч.II, гл. 11), единство (ср. ч.II, гл. 39) и вера/религия.

Актуальная способность «вера/религия»

Определение и развитие: способность интересоваться непознанным и непоC знаваемым, и шаг за шагом приближаться к нему, пока часть этого непознанного

420