Psychosomatik

от исторической и этнологической ситуации. Душевнобольной человек поCразноC му воспринимался в различных общественных группах. Можно выделить различC ные модели установок к психозам: обожествление, демонизация, прегрешения; генетическая модель, модель влияния окружающей среды. Таким образом, больC ной то воспринимается как взятый демоном, духами, дьяволом, то считается изC бранным и особо одаренным; то больной может бичевать себя за содеянные грехи, то винить своих предков; то он приговорен к своей болезни генетической, т.е. унасC ледованной, программой, то, согласно последней модели, во всем следует винить исключительно окружающий мир. Вместе с изменением понимания душевных болезней менялось и отношение социального окружения к больным. Для примеC ра: если при модели обожествления больного он был неприкосновенен, то при деC монической модели из больного любыми способами пытались выгнать демонов: клизмами, побоями, отвратительными запахами, неблагозвучной музыкой, пытC ками и истязаниями. В новейшую историю перешло понемногу от каждой из этих моделей. Свирепые методы в прежних психиатрических клиниках свидетельстC вуют об этом: больных часами держали в горячих или холодных ваннах, в центриC фугах. Вероятно, частое применение шоковых методов, начиная с введения инсулиC на и кардиозола до электрошока, следует рассматривать с этой же точки зрения.

Беспомощность ведет к насилию не только в воспитании, но и в психиатрии. В сравнении с теми временами положение пациентов сегодня намного улучшилось. Существенный вклад в это, несомненно, внесла разработка специализированных лекарственных препаратов. Однако, с одной проблемой пациентам еще приходитC ся бороться: их болезнь стоит на последнем месте в шкале престижности и раздеC ляет его с венерическими заболеваниями. В соответствии с этим, общественное мнение в отношении психиатрических пациентов обычно выражается негативно. Слова «душевнобольной», «шизофрения» или «дом для душевнобольных», даже «психиатрический» употребляются нередко как ругательства. Порог терпимости к душевнобольным людям, которые ведут себя иначе, чем большинство, потрясаC юще низок.

В восточных странах эта проблематика представляется несколько иначе. Здесь пациенты, которые живут в тесных связях с большой семьей, как можно дольше остаются в лоне семьи. Это часто препятствует выделению больного члена семьи. Окружающие бывают сильно озабочены болезнью, постоянно приходят с предлоC жениями помощи, подарками и тому подобное. Но это, в свою очередь, тоже таит в себе опасность, что методы народной психотерапии окажутся менее объективныC ми, а их эмоциональность окажется обременительной, стесняющей и пугающей больного. Так может получиться не потому, что общение оказывает патогенное влияние, а потому, что народная психотерапия менее дифференцирована и не удовC летворяет всех потребностей больного.

Pfeifer (1967) сделал наблюдение, что душевнобольные в различных культурC ных кругах более похожи, чем здоровые индивидуумы. Транскультурные психиаC

361

трические исследования могут отличить, согласно Hinterhuber C1987), существенC ное и универсальное от краевых феноменов и неважного.

Обзор литературы

Именно больным шизофренией раньше, как, впрочем, и сегодня, приписываC ли особенные способности. Так, сильно впечатляли патетика, высокий стиль и глубокий смысл их высказываний. Ясперс (1948) наделял их сублимированным пониманием и духовным прозрением.

Вопросы об угрозе развития шизофрении и указывающих на это заболевание симптомах и сигналах были изучены Sullwold (1975). Особенно отчетливо эти исC следования указывают на нарушения в процессе мышления и особенности речи говорящего, также часто встречаются жалобы на моторику. Больные не справляC ются с обыденными заботами, запускают домашнее хозяйство, перестают следить за собой и т.д. Распорядок дня перестраивается, так как привычки оказываются утраченными и все следует продумывать заново. Это начинается незадолго до разC гара болезни. Amman (1987) обсуждает феноменологию, генез и лечение шизофреC нии на базе модели личности динамической психиатрии, которая рассматривает человека в совокупности с его групповой динамикой, социальноCэнергетическими и структурными аспектами.

Пословицы и народная мудрость

Вести двойную политику; каждому человеку свойственно заблуждаться; как в сумасшедшем доме; у тебя «не все дома»; ты сводишь меня с ума; «Многие не теряют разума, так как у них его нет» (Шопенгауэр); «Как только открываешь рот, так сразу начинаешь ошибаться» (Гете); «Заблуждения человека делают его только любезнее» (Гете).

Притча: «Вылеченный бред»

См. ч.II, гл.1.

Аспекты самопомощи: развитие шизофрении с точки зрения позитивной психотерапии

Поскольку мы выше изложили симптомы различных форм психоза, может сложиться впечатление, что мы здесь имеем дело с той же нозологией, что и в тераC пии или хирургии: боли в правой подвздошной области, тошнота и доскообразный живот относительно четко указывают на аппендицит. Нет, психозы, как раз в меньC шей степени, можно диагностировать однозначно. В психиатрической клинике

362

БюргераCПринца в Гамбурге в большинстве случаев устанавливают диагноз маниC акальноCдепрессивного психоза, в то время как в Бургхельцли (недалеко от ЦюриC ха, резиденция Блейлера и место рождения самого понятия шизофрения) чаще диагностируют шизофрению.

Само правило, согласно которому сочетание болезни с дефектом личности указывает на шизофрению, а отсутствие дефекта личности на маниакальноCдеC прессивный психоз, больше не подтверждается специалистами. И на течение шизофрении тоже, как установил Блейлер (1983), можно повлиять. Таким обраC зом, заключение об окончательности диагноза также оказывается недопустимым.

По нашим наблюдениям, очень многое подтверждает преимущество модели влияния особых факторов при развитии шизофрении и так называемых эндогенC ных депрессий. Это означает, что мы должны учитывать как наследственные факC торы, так и соматические условия, и психосоциальную среду в качестве возможC ных причин заболевания. Правда, последний аспект в психиатрической практике обычно упускают из виду. Это дает нам повод уделить ему особое внимание в псиC хотерапии.

Все клинические варианты, которые протекают с явлениями дереализации, диагностически превращают в небефрению и Schizophrenia simplex. ПровоцируюC щие ситуации типа профессиональных перегрузок, семейных конфликтов или проблем, связанных с будущим, при этом легко игнорируются. Подобные происC шествия расцениваются лишь как разрешающие факторы, благодаря которым теC кущая по своим законам болезнь у предрасположенной к ней личности становится заметной.

Heinrich (1984) указывал на то, что тяжесть шизофренического заболевания, и вместе с тем, необходимость содержания больного в стационаре, помимо других факторов, определяется образовательным уровнем пациента и его социальным стаC тусом. Schuet'tler и соавт. (1979) установили, что одинокие пациенты, в отличие от состоящих в браке, значительно труднее достигают ремиссии. У большого чисC ла обследованных больных с шизофренией в анамнезе присутствовали один или несколько следующих факторов: внебрачное рождение родителей, развод родитеC лей, воспитание в приютах и детских домах, чрезмерная строгость и жесткость в воспитании, алкоголизм и криминальное поведение родителей. Все эти данные указывают на влияние социальных факторов на развитие и степень тяжести забоC левания.

На этом основывается и психотерапевтический подход. Разумеется, следует считаться с особыми условиями психоза. Говоря языком позитивной психотераC пии, при неврозе затронуты одна или несколько актуальных способностей, при психозе, поCвидимому, страдают базовые способности.

Процесс психотерапии при психозах ориентируется на представленные резульC таты. Это означает: не только больной нуждается в психотерапии, но и его семейC ное, а иногда и служебное окружение.

363

Стратегия вырастает из трех отправных моментов:

1)Непосредственно страдание преодолевается лекарственными препаратами.

2)Близкие больного подготавливаются к своей особой роли в его судьбе.

3)Лечение проводится в русле подхода позитивной психотерапии.

Так называемая деперсонализация, например, выражается в том, что больC ной пренебрегает своими собственными интересами: он не умывается (чистоплотC ность), замыкается в себе (контакты), оставляет вокруг себя невероятный беспоC рядок (некоторые больные, напротив, стремятся к идеальному порядку), формы обхождения с окружающими становятся своевольными и грубыми (учтивость), он не отвечает за свои обязанности (деятельность/пунктуальность). Эти симптомы чаще всего имеют общественную значимость и становятся критериями того, как социальная группа принимает или отвергает больного.

Позитивную психотерапию можно применять особенно успешно для лечения шизофрении, так как лечение может быть ориентировано на типичные симптомы шизофрении и нацелено на ресоциализацию больного. При этом учитываются, наряду с жизненными событиями и ситуативными данными, прежде всего, такие высказывания, которые воспроизводят установки пациента и его окружения к актуальным способностям и сферам жизни. Собираются не просто чистые факты и даты, а еще и установки как носители концепций пациента и его близких. Таким образом, могут быть учтены как факторы, отвечавшие за возникновение симптоC матики, так и в известной мере провоцирующие условия окружающей среды. В то время как психиатрические методы в соответствии с моделями шизофрении систеC матически разбирают картины симптомов, мы систематически рассматриваем акC туальные способности и сферы способностей к любви и познанию. Тем самым мы завоевываем понимание пациента, которое в некотором отношении отличается от психиатрического подхода, что раскрывает перед нами новые терапевтические возможности. Есть существенная разница в том, говорю ли я о нелепом поведении или вместо этого дифференцирую, какое поведение является нелепым и какие конC цепции оправдывают такое поведение больного.

Лекарственные препараты следует назначать в соответствии с картиной боC лезни. При депрессиях оправдано назначение прежде всего антидепрессивных преC паратов, т.е. тимолептиков. Применение седативных и транквилизаторов, наобоC рот, представляется сомнительным, так как тревога и страхи могут заостриться, от чего возрастает опасность суицида. Таким образом, при неуверенности всегда следует назначать антидепрессанты. Прежде всего необходимо учитывать тот моC мент времени, когда медикаменты отменяются. В случае преждевременной отмеC ны могут возникнуть серьезные осложнения. Пациент в такой ситуации может совершить суицидальную попытку.

При шизофрении, прежде всего, следует назначать нейролептики. ПрименеC ние медикаментозной терапии может уменьшить страдания больных. Чего не моC

364

гут сделать лекарства, так это изменить внутренние условия конфликтов и внешC ний межличностный конфликтный очаг.

В моих транскультурных исследованиях я обнаружил у больных шизофрениC ей значительно большую чувствительность по отношению к конфликтам, в то вреC мя как члены их семей при этом часто оставались к ним равнодушными. При параноической форме: акцентирование фантазии и традиции (например, в форме бреда справедливости, религиозного бреда, бреда верности, бреда учтивости и пр.). При гебефренических формах: способность избегать требования деятельности (актуальные способности), ставить их под сомнение. При кататонии: склонность двигательно ограничивать себя или, наоборот, впадать в некоординируемое возC буждение. Эти наблюдения еще можно пересмотреть: каково содержание бреда? Какие актуальные способности еще относительно стабильны (дифференциальноC аналитический опросник ДАО)? Какие сферы затрагивает симптоматика? ПрежC де чем выносить больному приговор об «эндогенности» или «врожденности», нужC но выяснить, что же до этого с ним произошло. Следует подключать к этому семью и социальную среду в качестве терапевтов.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при шизофрении и эндогенной депрессии

Описание случая: «Аффективный психоз»?

«У меня сильная депрессия и страхи. В течение трех лет я нахожусь на лекарственном лечении, 6 нед провела в психиатрической клинике. Сильно страдает моя способность конC центрироваться. У меня плохое взаимопонимание с моим другом. Он делает такие вещи, которые сводят меня с ума, он делает такие вещи, о каких не прочтешь ни в одном романе.., (Вопрос терапевта: «Что Вы имеете в виду?») Можете Вы себе представить, вместо того, чтобы выдавливать зубную пасту снизу из тюбика, он давит в середине..., свое бритвенное лезвие он оставляет в том же виде, как когда он им попользовался, а я должна его за ним мыть. Если он сходит в туалет, то обязательно оставит после себя капли мочи на унитазе. Если у него понос, и не все смывается водой, он так это и оставит. Щетку для унитаза он вообще не использует. Меня воротит от этого, меня это убивает! Я думаю об этом каждый раз, когда вижу его. И что просто безумно: чтобы туалет был чистым, он не заботится. Но ему недостаточно, чтобы раковина была просто чистой, ему нужно, чтобы она была сухой и блестящей. Я иногда думаю, почему я должна это делать, ну сделай же сам! Но каждый раз, когда я вижу это безобразное лезвие или грязный туалет, мне становится не по себе и, в конце концов, я все это мою!» (медсестра 32 лет, имеет дочь от первого брака, клинический диагноз: аффективный психоз).

Все эти высказывания указывают на сенсибилизированные сферы и свидетельC ствуют о том, что один или несколько социальных партнеров постоянно раздражаC ют эти сферы в форме микротравм. Для многих больных в противоположность их партнерам факторы, вызывающие конфликты, уже не являются просто мелочами.

365

Актуальные способности могут стать содержанием фантазий. Так, представC ления о вере, сексуальности или трудолюбии/успехе могут прогрессивно заполC нять все интуитивное мышление человека. Это превращает своеобразные предполоC жения в бредовые идеи, в которых переживаются и конструируются фантастичесC кие взаимосвязи, которые, как правило, относятся к определенным сферам и акC туальным способностям. С этой точки зрения можно рассматривать также классиC ческие картины бредовых идей:

Бред ревности: фантазии в сфере сексуальности, верности, доверия и сфере ощущений.

Бред величия: фантазии в связи с религией, деятельностью/успехом, престиC жем, бережливостью, общением и в сфере разума.

Бред преследования: фантазии, справедливость, послушание (уклонение и подчинение в отношении мнимых всемогущих авторитетов) и сфера разума.

Своеволие содержания бредовых представлений затрудняет наше понимание больного с бредом, а также того, что он думает. Вследствие этого углубляется соC циальная изоляция больного и его внутреннего мира. Поэтому еще важнее станоC вится для терапевтического процесса идентификация с чужими переживаниями и образом мыслей пациента. Поскольку, полная идентификация представляется затруднительной и несколько опасной для терапевта, то наиболее подходящей можно считать частичную идентификацию.

Пациентка очень интенсивно среагировала на притчу «Вылеченный бред». Для нее оказалось несложным идентифицироваться с героем этой притчи:

Эта история очень импонирует мне, хотя я даже не знаю точно, почему. Я теперь пыC таюсь понять: это корова, готовая принести себя в жертву, чтобы прокормить людей? Или это стремление к смерти? Или и то, и другое? Когда я мысленно возвращаюсь к тому моменC ту, когда я впервые прочитала притчу, то тогда мне больше всего понравились мудрость и отвага Авиценны, его необычный способ решения проблемы. Да, это меня очень впечатлиC ло.

При переносе всего этого на себя у меня снова всплывают воспоминания о тех сказC ках, которые я больше всего любила в детстве, например «Девушка, которая спасла принC ца». Теперь я спрашиваю себя, хочу я быть спасателем или спасенной? Здесь мне вспомиC нается один мой сон, который приснился мне около года назад и по сей день очень четко стоит перед моими глазами. Я все преодолела без волнения: закрытая могила, моя дочь Улла довольно улыбается, полулежа в кресле, окруженная игрушками, фигура из картоC на, о которой голос сказал мне, что это воплощение моих мыслей о самоубийстве. Я должна войти в холодную воду, но когда я уже там, я осознаю, что вода приятно теплая. По этой воде вброд (она достигала моих колен) я иду к большим воротам, за которыми, я знаю, лучC шая жизнь. Ворота открылись внутрь, против течения воды, что меня очень удивило. ТеC перь я вижу, что за воротами находятся зеленый луг, деревья, голубое небо и солнце. Но перед этими воротами стоит человек. Он стоит совершенно тихо и спокойно, протягивая ко

366

мне руки. Тут я замечаю, что у него нет правой руки. Я замечаю, что он этим жестом чтоCто хочет мне сказать, и поэтому я не могу идти дальше в ворота. Я раздумываю над тем, почеC му у него нет правой руки и какое значение это может иметь. На этом я просыпаюсь.

Потом я прочитала у Перлса в книге о гештальтCтерапии: «Правая рука это обычно мужская часть человека, а левая — его женская часть. Правая сторона — это агрессивная, активная и выдающаяся часть, а левая — восприимчивая, чувствительная, открытая часть».

Следовательно, у меня не хватает мужества, чтобы вырваться! Поэтому я поражаюсь мудрости и мужеству Авиценны, потому что я хотела бы так же, как он, или мне бы хотеC лось, чтобы пришел такой Авиценна и помог мне, вылечил меня, как в той притче о вылеC ченном бреде?

Я хочу иметь свою правую руку, чтобы суметь пойти дальше. Но как заставить подобC ное вырасти? Здесь я не вижу просвета!

Были проанализированы актуальные способности аккуратность (см. ч.II, гл.24), контакты (см. ч.II, гл.15), а также единство (см. ч.II, гл.39). Лечение было проведено в форме 15 сеансов партнерской терапии.

ДАО и в других случаях облегчает понимание сильно дифференцированной самооценки, что, казалось бы, невозможно при бредовых расстройствах. Вот один хороший пример: речь шла о 51Cлетней пациентке, чье заболевание характеризоC валось специалистами сначала как параноидноCгаллюцинаторный психоз, затем как хроническое бредовое заболевание. У нее ведущей темой была справедливость, которая основывалась на множестве пережитых ситуаций справедливости и неC справедливости. Казалось, будто у нее срабатывала какаяCто особая «программа справедливости», которая время от времени приводила ее к потере контроля над реальностью.

В описанном выше случае болезни медсестры 32 лет, как и в большинстве слуC чаев шизофрении, можно выделить три терапевтические возможности, взаимосвяC занные, как звенья одной цепи:

1)Учитывать позитивные способности: в терапевтический процесс вовлеC каются конфликтные актуальные способности и корреспондирующие с ними стаC бильные способности. При этом речь идет о том, что пациент, с одной стороны, на базе способностей, которыми он обладает, достигает известной стабильности, с другой, он в процессе тренинга прорабатывает негативную симптоматику других актуальных способностей. У пациентки с аффективным психозом мы обсуждали в русле позитивной психотерапии аккуратность и там, где она вела себя в соответC ствии с реальностью, не скупились на похвалу и признание. Целью было восстаноC вить утраченную уверенность в себе и достичь той выносливости, которая позвоC лила бы выдержать хотя бы последующий поведенческий тренинг. В таком же ключе были проработаны и другие актуальные способности.

2)Бережно относиться к пациенту, именно больные с шизофренией, чей мир переживаний кажется таким лабильным и опасным, лучше отвечают на те

367

терапевтические методы, которые не являются прямолинейными, а позволяют щаC дить пациента. Такими медиаторами в позитивной психотерапии являются конC цепции и контрконцепции, мифы и притчи. При этом срабатывает способность, которая обычно очень сильно развита у больного с шизофренией— это фантазия и воображение. Пациента, который и без того уже ограниченно контролирует свою реальность, не заставляют при этом преждевременно контролировать ее, но он может внутри сферы фантазии попробовать решить свои конфликты.

3) Семья как терапевт: для возникновения шизофрении и ее течения больC шую роль играет реакция окружающих на больного. Отношение к выздоровлению или улучшению или реабилитации также тесно связано с реакцией окружения на больного и его симптоматику. Schuetter и соавт. (1979) установили, что минимальC ные улучшения обнаруживались в группе тех больных с шизофренией, близкие которых были готовы помочь, но относились к заболеванию необъективно. В этой группе были прежде всего чрезмерно заботливые родители и супруги. Самый лучC ший результат наблюдался в группе с отзывчивообъективным поведением близC ких. Поразительно, что отвержение больных оказалось менее вредным, чем отзывC чивоCнеобъективное отношение к ним. Позитивная психотерапия считает близC ких людей существенными носителями терапии. Именно там, где непосредственC ного терапевтического влияния на больного не оказывается, может быть, как нельC зя лучше выполнена терапевтическая задача. Этот метод необходим хотя бы потоC му, что пациент с шизофренией нуждается в длительном объективном внимании. У терапевта он бывает 1—2 раза в неделю, а его близкие проводят рядом с ним ежеC дневно от 8 до 24 часов. Уже в связи со значительными временными возможностяC ми и более частыми контактами они могут намного интенсивнее влиять терапевC тически или патогенно. Именно терапевтические мощности следует использовать при лечении пациента с шизофренией. С близкими больного в процессе пятиэтапC ного плана лечения проводится:

—обучение дистанцированию от конфликтных форм общения с пациентом;

—прорабатываются разногласия (прежде всего анализируется относительC ность ценностей и неповторимость);

—проводится селективная поддержка в отношении отдельных актуальных способностей и поведенческих программ в связи с этим;

—вербальное общение с больным, например, попытка при помощи обсужC дения в семье найти решения конфликтов и в рамках расширения систеC мы целей, облегчая самореализацию пациента, не становясь, однако, у него на пути.

Прежде всего из моих наблюдений следует, что близкие больного очень сенC сибилизированы к разногласиям, которые связаны с взаимодействиями с больным на стадиях привязанности, дифференциации и отделения. Особенно часто мы сталкиваемся с ситуациями, когда изоляция пациента осложняется большой приC

368

29. Нарушения сна

Способность бодрствовать; «Кто хочет реализовать свои мечты, должен постоянно бодрствовать»

Определение

О нарушениях сна говорят в том случае, когда вследствие уменьшения проC должительности сна или ухудшения его качества человек не получает полноценC ного отдыха. Следует различать расстройства засыпания и нарушения во время сна. При апноэ во время сна речь идет об эпизодически повторяющихся фазах осC тановки дыхания, длящихся более 10 с, во время NonCREMCсна, преимущественно во время сильного храпа. Возникающая при этом гипоксемия может считаться фактором риска. Диагностика может осуществляться в специальных лабораториC ях по изучению сна.

Симтоматика

—Нарушение засыпания может быть первичным при поражениях центC ра сна или вторичным, если обусловлено косвенно действующими факторами, как, например, падающий свет, шум и пр., и/или внутренними факторами, такими как боли, заботы, страх и т.д. Нарушения процесса сна характеризуются частым его прерыванием и/или преждевременным пробуждением;

—функциональные нарушения сна наиболее часты и связаны

с экзогенными, т.е. внешними, а также психическими факторами;

—органически обусловленная бессонница;

—бессонница при эндогенных психозах;

—апноэ во время сна и храп;

—ВогЫеу (1989) различает 4 стадии сна.

Транскультурный аспект и эпидемиология

—Почти 50% немецкого населения недовольны своим сном. Диагноз «бесC сонница» выставляется врачами Германии примерно 5,5 млн раз в год, в 75% бессонницей страдают женщины.

—Lawrence (1982) приводит результаты обследования 1000 представительC ных домов ЛосCАнжелеса, в которых нарушения сна были обнаружены в 42,5%. Thoresen и совет. (1980) во Флориде выявили нарушения засыпаC ния в 45% случаев (31% — иногда, 40% — часто).

370