Psychosomatik

—Прежде всего на бессонницу жалуются горожане; 20C30% из них часто или даже длительное время принимают, снотворные или успокоительные средC ства.

—Для женщин, очевидно, значим вопрос, одиноки они или нет. Если они живут в доме, где есть еще другие люди, то 53% засыпают легко, если они одиноки, то засыпают без проблем лишь 29% из них.

—Для мужчин важна взаимосвязь между сном и работой.

Обзор литературы

По мнению Rattner (1977), человеку, страдающему бессонницей, не свойстC венно самопожертвование. Он не позволяет себе ни сна, ни других отношений. У детей с бессонницей Duhrssen (1981) обнаружил «длительную циркуляцию подпоC рогового возбуждения», часто называемую «бегством в темноту матери». ЗначеC ние привычки предполагает Langen (1968). Привыкание и условные реакции (в понимании Павлова) играют, по его мнению, решающую роль. Так, в терапии сон должен тренироваться как активная деятельность организма, например, при поC мощи релаксационного тренинга. По мнению Klein (1989), больные с бессонницей должны, например, понимать, что «сон зависит от возраста и индивидуальных особенностей организма; какую роль играют в этом хронобиология, ритуалы заC сыпания, гигиена сна вроде удобной постели или температуры воздуха, привычек в еде и питье». Релаксационные методы, такие как аутогенная тренировка, йога, Biofeedback, по мнению Klein (1989), являются хорошими помощниками.

Пословицы и народная мудрость

Как постелешь, так и поспишь; у кого совесть чиста, у того подушка под голоC вой не вертится; мечты — это пена; сон C это младший брат смерти; засыпая, мы каждый раз репетируем смерть; порог между здесь и там; пробуждение C это маленьC кое рождение; сновидение — это хранитель сна; сделал дело — гуляй смело.

Притча: «Разделенные заботы»

«Усни же, наконец, завтра опять наступит день Божий, — простонала женщина, когда ее муж сотый раз перевернулся с одного бока на другой, — пока ты не успокоишься, я не могу заснуть!» — «Ах, жена, — пожаловался муж, — мне не до сна от забот! Несколько месяцев тому назад я подписал вексель, а за' втра срок его истекает. О, я несчастный! Ты же знаешь, что у нас в доме не ос' талось ни гроша, а наш сосед, которому я должен деньги, становится ядовитым, как скорпион, когда дело касается его денег. О, я несчастный, разве я могу за' снуть!» После этого он еще раз десять перевернулся с одного бока на другой. Как

371

ни старалась жена успокоить мужа, все было напрасно. Тогда она попыталась утешить его: «Подожди до завтра, утро вечера мудренее, завтра ты по'другому посмотришь на все это и, может быть, мы придумаем, как уплатить долг». — «Ничто, ничто не поможет! — простонал опять муж. — Все потеряно!» Тогда жена, исчерпав терпение, встала, поднялась в сад на крыше и крикнула так гром' ко, чтобы ее мог услышать сосед: «Вы знаете, что мой муж должен платить вам по векселю, срок которого истекает завтра. Так вот, я хочу вам сказать то, чего вы еще не знаете. Мой муж не сможет завтра уплатить по векселю!». Не дожидаясь ответа, она вернулась в спальню и сказала: «Если я не могу спать, то почему сосед должен спать?» Довольная своим своенравным поступком, она лег' ла в постель, а муж залез с головой под простыню; от страха у него не попадал зуб на зуб. Вскоре наступила тишина, нарушаемая лишь мерным дыханием су' пругов.

Аспекты самопомощи: развитие нарушений сна с точки зрения позитивной психотерапии

«Синдром подушки»

После второй мировой войны психологи заметили, что дети в лагере не могли уснуть, несмотря на то, что они хорошо поели. Только тогда, когда им под подушC ку клали кусочек хлеба и они могли быть уверены, что и завтра будут сыты, бесC сонницу словно рукой снимало.

Около трети нашей жизни мы «просыпаем». Десятилетия нашей жизни, таC ким образом, могут показаться «потерянными», однако никто не бывает рад бесC сонной жизни. Потому что сон C это постоянно возобновляющийся активный проC цесс отдыха для организма и души. Усталость, сон и бодрствование управляются нервными клетками ствола мозга, промежуточный мозг и добавочная железа мозC га определяют при этом ритмичность.

Кто не соблюдает естественный ритм сна, постоянно раздражен и возбудим, плохо концентрируется и чувствует себя усталым и разбитым. В то же время одни могут прийти в спокойное состояние после всего лишь 5—6 ч сна, а другим понадоC бится для этого 9— 10 ч.

Если обратиться к актуальной жизненной ситуации людей, страдающих бесC сонницей, то замечаешь, что они ищут свои проблемы со сном во внешних фактоC рах. Но почему же тогда, несмотря ни на что, спят большинство людей в больших городах? Это все же «внутренние враги» отнимают сон. Разум и деятельность у людей с бессонницей часто сильно развиты. Обязанности сильно переоцениваютC ся, незавершенные дела и нерешенные проблемы приводят к мысленным прокруC чиваниям этих ситуаций, что происходит, когда человек ложится спать. И, накоC

372

нец, сам сон становится работой, продолжительность и глубина его контролируC ются и тревожно соизмеряются с какимиCнибудь нормами.

Общение с внешним миром часто ограничено. Недоверие и чувствительность осложняют межличностные отношения. Нередко проблемы в партнерских и проC фессиональных отношениях мы обнаруживаем в совокупности «мелочей». Почти все страдающие бессонницей боятся недоделанных заданий, потери близких и осоC бенно одиночества.

При функциональных, психореактивных нарушениях сна корни проблемы часто уходят в детство. Родители настаивали на своевременном отходе ко сну, усиC ленно навязывая свои установки ко сну. Если ребенок сопротивлялся: «Если ты сейчас же не уснешь, то завтра ты будешь невыспавшимся!», «Тебе необходимо 8 часов сна, иначе завтра ты не напишешь контрольную!» или «Сон до полуночи осоC бенно важен». Так ребенок терял свое естественное, непринужденное отношение ко сну; он учился считать, достаточно ли он поспал, и у него появлялись предрасC судки или даже страхи, связанные с мнимым принуждением ко сну. Родители чаC сто слишком ценили время сна ребенка, вместо того, чтобы уделить ему свое вреC мя, пойти рассказать сказку или поиграть с ним.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нарушениях сна

Описание сличая: «Шесть лет назад я попал в полосу неудач».

Вот некоторые высказывания больного 39 лет, интеллигентного, хрупкого на вид, с тяжелыми нарушениями сна, желудочными и сосудистыми расстройстваC ми:

Я преждевременно просыпаюсь (после примерно двух часов сна), чувствую себя устаC лым и разбитым и мучаюсь еще полтора — два часа, периодически засыпая на короткое время и просыпаясь вновь. Вставать мне не хочется, работать еще меньше желания. Такая безвольность длится часами. Только чашка кофе немного приводит меня в форму. Мне сложC но на чемCто сконцентрироваться. Доведение до конца важной корреспонденции — целая проблема. У меня такое чувство, что мой мозг плохо кровоснабжается, что само мышление дается мне с трудом. Сюда еще присоединяется рассеянность. После еды я зачастую чувстC вую себя еще более усталым. Трудноперевариваемые блюда повышают усталость. ВозниC кает чувство переполнения желудка, нередко мне приходится вызывать рвоту. Мое пищеC варение, которое всегда работало очень вяло, теперь иногда очень спешит.

Чтобы от симптомов перейти к конфликтам, я показал пациенту «Сцены одC ного брака» (рис.31). Он рассмеялся. Ему оказалось несложно рассказать о своих «сценах».

373

«Жизненные события»:

Примерно шесть лет назад я попал в полосу неудач. На бирже я потерял часть своего состояния, жена, избегая моей агрессии, обманула меня, своих друзей из – за недоразумеC ний. После одномесячной командировки у меня возникли желудочные расстройства. Я долC жен был фотографировать и после возвращения не мог спать неделями. Теперь я часто быC ваю агрессивным и склонен к недомоганию.

Рис. 31. Сцены одного брака (по Эрику Либерману)

У этого больного были диагностированы психореактивное душевное расC стройство и реакция перенапряжения. Симптоматически отмечались бессонC ница, депрессия, тревога, жалобы на желудок и нарушения кровообращения. Органических причин для этих нарушений найдено не было, скорее всего, здесь шла речь о невротическом развитии. К сожалению, своевременно не было проC ведено психотерапевтического лечения и тенденции к депрессивным невротиC ческим проявлениям хронифицировались в форме бессонницы и депрессии. Осознание взаимосвязи между событиями жизни и симптоматикой позволило сформировать новый подход больного к своему заболеванию. Нарастание жаC лоб тесно взаимосвязано по времени и частоте с семейными и профессиональC ными проблемами. На возникшие микротравмы наслаивались психические конфликты и тем самым усиливали симптоматику. На третьей ступени в соC стоянии глубокой релаксации пациент осознавал позитивные аспекты наруC

374

шений сна: «Кто хочет осуществить свои мечты (в немецком языке слова «мечC ты» и «сны» обозначаются одним словом C Trаите), тот всегда должен бодрстC вовать!» и притча «Разделенные заботы». Дополнительно были назначены легC кие антидепрессанты.

На ступени четвертой обсуждались актуальные способности усердие/деятель' ность (см. ч.II, гл.9), время (см. ч.II, гл.33), вера (см. ч.II, гл.36), бережливость (см. ч.II, гл.25), пунктуальность (см. ч.II, гл.16) и терпение (см. ч.II, гл.18), котоC рые, кумулируя, привели к повторению базового конфликта («невротические наC вязчивости»).

На пятой ступени пациент был в состоянии распределить свою энергию в различных жизненных сферах и выразил свое мнение о четырех формах перераC ботки конфликтов так:

Тело/ощущения: моя потребность в курении почти полностью отпала и практически больше не занимает меня. Летом я очень много физически трудился и много катался на велосипеде. Сплю достаточно в отличие от недавнего прошлого.

Деятельность: вследствие лучшего планирования времени я почти не попадаю в цейтC нот, могу значительно лучше распознавать проблемы и в состоянии, помимо специальной литературы, читать еще и для души.

Контакты, партнерство и общество: я лучше и быстрее, чем раньше, осознаю конC фликтные ситуации, чаще вижу свою долю вины в них. Нередко у меня бывает чувство, что я плохо, шумно или неучтиво веду себя в обществе. Теперь я доверяю себе и пытаюсь получить обратную связь. Контакты с коллегами в целом стали лучше и сердечнее. Мне легче стало говорить со своей женой.

Фантазии/будущее и интуиция: мне оказалось необременительно немного помочь в последние недели и дни жизни моей соседке, которая умерла в 80 лет. Моя потребC ность в музыке и игре на пианино усилилась. Я лучше, чем прежде, осознаю свое настC роение. Особенно, сталкиваясь с трудностями других людей, я постоянно переживаю, как я могу быть счастлив, что умею решать жизненные вопросы с такой точки зрения, как теперь. Регулярное чтение религиозных писаний и молитв, если в меру, приносит удовлетворение. При этом меня занимают некоторые вопросы: хорошо ли для меня изо всех сил придерживаться прежних профессиональных и других планов? И моя жена, и я имеем очень много деловых встреч. Наши разговоры сводятся к минимуму. ПринC ципиальный ли это ущерб? Хорошо ли для меня уделять себе так много времени, или это все же недостаток?

Терапия была успешно завершена через 4 мес (18 сеансов), к ней привлекаC лась супруга больного. Большую помощь оказал также опросник.

375

30. Апоплексический удар и закупорка артерии

Способность приостанавливать телесные функции, особенно моторно4сенсорные, и тем самым сообщать окружающему миру, что «так дальше не пойдет»!

Определение

●Апоплексией, а также ударом, апоплексическим инсультом называется либо массивное кровоизлияние в головной мозг при гипертонии, либо инC фаркт мозга (ишемический некроз), который является причиной апоплекC сии в 70—80% случаев. Примерно 15% всех смертных исходов наступает в результате апоплексии.

●Закупоркой артерии и артериосклерозом называют патологическое уплотC нение и сужение артерий вследствие избыточного отложения в стенках этих сосудов жиров, белков и минеральных веществ (в том числе солей кальC ция).

Симптоматика

●При каждом инсульте речь идет о недостаточном поступлении кислорода в тот участок головного мозга, который кровоснабжается пораженным соC судом. Сопутствующими симптомами являются нарушения сознания, вплоть до комы, часто спастическая гемиплегия и различные центральные моторные и сенсорные нарушения, фокальные или генерализованные суC дороги.

●Предвестники инфаркта мозга — преходящие неврологические симптомы выпадения функций без образования участков повреждения тканей.

●В результате устойчивых или длительно существующих артериосклеротиC ческих изменений сосудов формируются участки повреждения тканей. В зависимости от того, где в организме возникают эти пораженные участки, появляются различные симптомы заболевания: при повреждении артерий мозга, которые особенно часто страдают при артериосклерозе, возникают так называемые явления закупорки (как, например, заострение определенC ных черт характера, ухудшение памяти, аффективная лабильность, сужеC ние круга интересов и слабая критика).

●Артериосклероз венечных артерий сердца (коронарный склероз) приводит к angina pectoris (грудной жабе) и к инфаркту миокарда, склероз почечC

377

ных артерий – к нарушению функции почек, склероз артерий нижних коC нечностей – к болям и судорогам при ходьбе, а склероз артерий сетчатки — к расстройствам зрения вплоть до слепоты.

Транскультурный аспект и эпидемиология

—Инсульт после сердечноCсосудистой недостаточности и рака является треC тьей по частоте причиной смерти.

—В Германии ежегодно переносят инсульт около 90 000 человек, 25% больC ных умирают в острой фазе. Среди остальных примерно у 50% возникает рецидив со смертельным исходом в течение ближайших пяти лет.

—Средний возраст инсультных больных составляет 65—70 лет.

—Инсульт может произойти и у достаточно молодого человека, если при очень высоком артериальном давлении у него разорвется сосуд.

—Среди 20—30Cлетних мужчин в индустриально развитых странах Запада склеротические изменения сосудов обнаруживаются у 35%. У 70Cлетних стариков артериосклероз выявляется в 70—80% случаев.

—Курильщики составляют группу риска для развития ишемического инC сульта. Это подтвердили исследования австралийских врачей (Doman, 1989).

Обзор литературы

Eaker и Feinleib (1983) установили взаимосвязь между развитием инсульта и различными психосоциальными факторами у мужчин и женщин в возрасте 45 — 64 лет. Киnzе (1988) считает, что развитие артериосклероза многие годы и десятиC летия никак не проявляется, начинается он, несомненно, еще в детстве.

Пословицы и народная мудрость

Его постиг удар; это просто сразило его; у него отнялся язык; его словно параC лизовало; он мне спуску не дает; это известие его просто убило; сохранять самообC ладание, владеть собой; поддерживать себя в форме; склероз; так дальше не пойC дет; как гром среди ясного неба; убийственное доказательство; умопомрачительный успех; из него песок сыплется.

Притча: «Еще одна большая программа»

У одного купца было сто пятьдесят верблюдов; они шли по пустыне, навью' ченные товарами, а с ними еще сорок послушных рабов и слуг. Однажды вечером купец пригласил в гости своего друга. Это был Саади. Всю ночь напролет он без

378

устали рассказывал гостю о своих делах и заботах, о том, как утомительна его профессия. Он говорил о своих сокровищах в Туркестане, о своих поместьях в Индии, показывал документы на владения и ювелирные изделия. «О Саади, — вздыхал купец, — я совершу еще одно путешествие, а уж после этого позволю себе заслуженный отдых, о котором мечтаю так, как ни о чем другом на свете! Я хочу отвезти персидскую серу в Китай; я слышал, что она там в большой цене. Оттуда повезу китайские вазы в Рим. Затем мой корабль доставит римские ткани в Индию, а оттуда индийскую сталь в Халаб. Из Халаба я буду экспорти' ровать зеркала и изделия из стекла в Йемен, а из Йемена вывезу бархат в Пер' сию. С мечтательным выражением лица он рассказывал все это скептически слушавшему его Саади. А уж после всего этого моя жизнь будет посвящена отды' ху и размышлению, высшей цели моих помыслов» (по Саади).

Аспекты самопомощи: развитие инсульта и закупорки артерий с точки зрения позитивной психотерапии

Артерии снабжены нервами, которые обеспечивают расширение и сужение просвета сосудов, что необходимо для приспособления организма к меняющимся условиям существования (напримep, покой, физическая нагрузка, изменение темC пературы тела и т.д.).

Реакция на нагрузки у лиц с артериосклерозом протекает в направлении заC щиты и избегания, однако вместе с этим ограничиваются и сужаются все жизненC ные сферы. Реакция на конфликты у больных с инсультом протекает в сфере тело/ ощущения, но обычно это приводит к очень драматичным последствиям. Ведь заC частую при этом возникают не только функциональные расстройства, но и полное выпадение функции.

В сфере разум/деятельность после первоначального ухода с головой в работу начинает преобладать полное отстранение от всех форм активной деятельности. В сфере контактов также возникает замкнутость и изоляция. И, наконец, происхоC дят изменения и в сфере фантазий. Как и сосуды, духовные горизонты сужаются все сильнее и сильнее. В народе это состояние называют «склерозом».

Люди, которых постиг инсульт, воспитывались в детстве преимущественно в духе развития способности к познанию. Предпочтение отдавалось вторичным споC собностям, вроде аккуратности, пунктуальности, послушания, бережливости и справедливости; первичным способностям, напротив, уделялось мало внимания. Поэтому ребенок, не узнав и не пережив их в отношениях с родителями, и, не увиC дев в отношениях между родителями, не смог их перенять. Контакты с другими людьми, за исключением самых близких родственников, были ограниченными. Знакомства с другими людьми, с другими формами жизни и представлениями не одобрялись. Очень много внимания уделялось соблюдению семейных традиций. Вопросы религиозной веры в родительском доме имели второстепенное значение.

379

Несмотря на это, в соответствии с концепцией «традиции прежде всего», от детей требовалось регулярное посещение церкви и другие зримые подтверждения поряC дочной жизни. Если же вдруг у когоCлибо возникала интересная новая идея, то она обычно отвергалась: «Все это не имеет смысла» или «Нет, так не пойдет» и т.д.

Ввосточных традициях дело обстоит несколько иначе. Семья и общественC ные обязанности, ответственность за большую семью, друзья и знакомые могут привести к эмоциональному перенапряжению и чрезмерным проявлениям учтиC вости («угодить всем!»). По моим наблюдениям, повседневная жизнь больного с инсультом на Западе характеризуется обычно стремительностью (давление времеC ни), агрессивным поведением, жесткими и открытыми действиями («Я не допуC щу, чтобы со мной чтоCто случилось!»), в то время как на Востоке преобладают мягкость, уступчивость в поведении, повышенная готовность помочь («Вы всегда можете рассчитывать на меня!»).

Вцелом микротравмирующие события в детстве, поCвидимому, имеют для больных с инсультом меньшее значение.

Психосоматические взаимосвязи при инсульте отражены в многочисленных крылатых выражениях.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при инсультах и закупорке артерий

Описание случая: «Я очень сильно сомневаюсь в Боге из'за моих длительных страданий»

Пациент, удачливый бизнесмен 50 лет, был направлен к психотерапевту своC им семейным врачом после инсульта и инфаркта миокарда с многочисленными жалобами. Психотерапия была проведена за 10 сеансов в форме лечения нервного срыва. Больничная касса послала просьбу об установлении нетрудоспособности. Это должно было усилить мотивацию сдержанного и непроницаемого больного к лечению. Мои слова: «У меня складывается впечатление, что Вам пришлось мноC гое пережить в последние годы. Ваше тело теперь словно говорит Вам, что дальше так дело не пойдет», привели к тому, что он начал рассказывать мне о своем «пути страданий». На третьей ступени я рассказал ему притчу «Еще одна большая проC грамма»... Больной сказал, что очень легко может идентифицировать себя с этим торговцем. Осмысление сейчас действительно было бы ему полезно. Ниже привеC дены выдержки из его рассказов во время психотерапии:

Моя болезнь, причина всех моих страданий и операций, не прошла и сегодня: моя пеC дантичность, вспыльчивость и агрессивность. По словам моих врачей и специалистов, мои страдания возникли вследствие чрезвычайно сильного стресса. В последние 7 лет мое здоC ровье значительно ухудшилось: от внутCристеночного инфаркта миокарда к инсульту и

380