Psychosomatik

Послушание: во всех наблюдавшихся случаях можно было обнаружить подC черкнутое значение послушания. Оно, однако, не означало абсолютного подчинеC ния, а скорее касалось соблюдения таких психосоциальных норм, как аккуратC ность, бережливость, трудолюбие, контакты, сексуальность, деятельность и в свяC зи с соперничеством с братьями и сестрами — справедливость. Средством достиC жения послушания, по рассказам пациентов, были не шлепки и удары, а в больC шей степени меньшее проявление любви или угроза этого и наказания, что имело следствием ограничение активности и инициативности.

Ревматические жалобы вследствие конфликтов на работе, проблем в воспитаC нии или в связи с постоянными супружескими проблемами, как утверждают пракC тики, чрезвычайно редки. В повседневной жизни эти условия обозначают как «психосоциальная стрессовая ситуация». Наша гипотеза гласит: наряду с неспеC цифическими стрессорами существуют специфические травмирующие наслоения раздражителей. Последние зависят от укоренившихся в процессе индивидуальноC го развития психосоциальных норм в форме установок, ожидания и стилей повеC дения и тесно связаны с эмоциональными переживаниями. Подобные специфичеC ские стрессоры следует рассматривать как существенные причины в развитии ревC матических заболеваний. Практические дополнения к аспектам самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при ревматоидном артрите и ревматизме

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Ругань — это испражнения души»

Пациентка 48 лет, замужем, имеет дочь (20 лет). По совету своего семейного врача обратилась за психотерапевтической помощью по поводу депрессии и ревC матических жалоб. Она выглядела встревоженной, говорила тихо и кратко. ВследC ствие ревматических расстройств больная была значительно ограничена в движеC ниях. Симптоматически беспокоили боли в области шеи, в коленных суставах, болезненные отеки в плечевых суставах и мелких суставах кистей. Был диагносC тирован хронический полиартрит, который был подтвержден анализами крови и обнаружением ревматоидного фактора. Базисной терапией был назначен DCпениC цилламин, а затем инъекции преC паратов золота, все это имело незначительный эффект. Другие жалобы, депрессия вообще были оставлены без внимания, по слоC вам больной, хотя это состояние проявилось на три месяца раньше ревматических жалоб. Ревматическое заболевание было в этом смысле больше, чем только неприC ятным физическим нарушением: в большей степени это было проявлением способности своей моторикой перерабатывать конфликты и напряжение и таким

351

образом экономить свою энергию. Следовало проанализировать и перестроить разC личие между учтивостью (как подавлением возникших агрессивных импульсов) и искренностью/честностью (как адекватным выражением чувств). Главным вопросом было: какие сферы способствовали возникшему напряжению (например,

аккуратность, чистоплотность, верность, размолвки с партнером, отделение детей и т.д.)?

Позитивная интерпретация, что она обладает способностью перерабатывать напряжение и конфликты своим телом, облегчила больной иной взгляд на ее микC ротравмы. Это открыло для нее альтернативный подход и вместе с тем возможC ность увидеть свое заболевание в контексте тесных взаимосвязей. Она была теперь в состоянии реагировать на свои расстройства с большим пониманием.

Ступень 2: инвентаризация

На этой ступени мы обсуждаем преимущественно события последних пяти лет. Помимо прочего, выяснилось следующее:

1)За несколько месяцев до возникновения депрессивной симптоматики пациентка переселилась в другой город. Это обусловило длительную социальную изоляцию, которую она не могла преодолеть своими силами.

2)Это усиливалось тем, что муж пациентки продолжал работать недалеко от староC го места жительства и приезжал домой только на выходные.

3)Хронический конфликт, от которого больная страдала многие годы, был связан с учтивостью. В то время как она очень следила за своими манерами и старалась не выходить за рамки приличия, ее муж избрал как метод самопомощи перевоплоC щение в «нечестивца». Пациентка рассказывала: «Всегда, как он начинал ругатьC ся, я вся сжималась в комок. У меня мурашки по спине бегали». Другими конC фликтными сферами были психосоциальные нормы аккуратности и чистоплотC ности, которые пациентка очень ценила. Несоблюдение этих норм повергало ее в постоянное эмоциональное напряжение. Этому способствовало ригидное поведеC ние мужа, который обратил впервые внимание на жену только тогда, когда у нее появилась ревматическая симптоматика. За свою грубость он извинялся следуюC щим образом: «Ругань — это испражнения души». В процессе лечения больная уже после того, как преодолела свою непримиримость к подобным высказываниC ям, сказала: «Всякий раз, когда мой муж говорил нечто похожее, я чувствовала себя сраженной».

Ступень 3: ситуативная поддержка

Лечение проводилось как конфликтцентрированная психотерапия, применяC лась прогрессивная релаксация по Jacobson (1938). Конфликтные психосоциальC ные нормы, аккуратность и чистоплотность, анализировались в релаксации при помощи притч и народной мудрости. Помимо этого, назначались легкие антидеC прессанты.

352

Ступень 4: вербализация

На этом этапе к терапии был привлечен муж пациентки. Руководствуясь притC чей «Сон и его смысл», он старался высказывать свое мнение, не травмируя жену, в то время как она старалась отказаться от своего упрямого стремления к идеалу порядочности (подавляемая агрессия и учтивость).

Подробно рассматривалась актуальная способность вежливость и ее взаимоC связь с открытостью /честностью в форме ролевой игры в семейной терапии. Супруги также обучались навыкам поддержания отношений с другими людьми.

Актуальная способность «Вежливость»

Определение и развитие: способность поддерживать отношения с другими людьми. Формы ее проявления — это поведение, в котором сказываются знание общественных норм и правил поведения, сдержанность, внимательность по отноC шению к партнеру и самому себе, а также скромность. Учтивость, как сознательC ное ограничение собственных интересов и потребностей — это социально опC равданное подавление агрессии. Для овладения навыками вежливости играют роль обучение на чьемCлибо примере (как правило, это родители) и обучение, подкрепC ляемое успехом (от собственного поведения). Реакция родителей на кажущееся невежливым поведение детей значит очень многое. Особенности вежливости явC ляются частью культуры и нормами социальных слоев.

Как об этом спрашивают: кто из Вас больше ценит вежливость (сдержанC ность, правила хорошего тона)? Что Вы ощущаете, когда Ваш партнер не проявляC ет должной вежливости или сдержанности (ситуации)? Вы скорее учтивы или отC кровенны? Очень ли Вы интересуетесь тем, что о Вас говорят другие? Вы скорее проглотите обиду, чем поставите на кон хорошие отношения? Кто из Ваших родиC телей больше ценил правильное поведение?

Синонимы и расстройства: вести себя достойно; знать, что полагается делать; следить за манерами и хорошим тоном; пайCмальчик. Лицемерие, ритуализироC ванная вежливость; неспособность отказать; эгоизм; неуверенность; страх; неумеC ние сопротивляться.

Особенности поведения: Вежливость нередко формирует возможность конC такта. Вместо «НуCка, дай сюда быстро!» лучше «Будьте добры, пожалуйста...» Что бы Вы сказали, если бы Ваш партнер обращался с Вами так, как Вы с ним? В отношении каких сфер (бережливость, верность, сексуальность, аккуратность) и с кем Вы особенно вежливы? Вам воздастся за Вашу вежливость.

Ступень 5: расширение системы целей

Возникновению расстройств способствовали названные ранее «жизненные события». Соответственно, больная прежде всего училась устанавливать контакC

353

ты с другими людьми. Выходные посвящались совместным мероприятиям с партC нером. Вследствие переживаний изCза разлуки (переселение, отъезд дочери) актуC ализировалось чувство утраты в связи со смертью матери 15 лет назад. Во время терапии пациентка, помимо прочего, рассказала:

Так как смерть всегда переживается только близкими людьми, для меня больше всеC го значит потеря близкого человека. В доме моих родителей после смерти как можно скоC рее стремились восстановить обычную повседневную жизнь. Мысли об этом никогда не высказывались. Смерть для меня равнозначна безвозвратному уходу. В последние годы я об этом не задумывалась. Собственно говоря, после смерти я не могу ничего себе предстаC вить. Я дважды пережила похороны близких. Очень сложно представить, что чтоCто еще может быть у этой горстки пепла. В этой связи часто всплывает понятие души, но что это такое? Это что, те мысли, которые есть у человека? Но со смертью умирает и мозг, что же остается? Я спрашиваю себя, может ли быть еще чтоCто? Ученые не дают ответа на этот вопрос. Религии на все лады утверждают, что есть загробная жизнь, будь она на небесах или в аду, как реинкарнация или еще чтоCнибудь, но я уверена, со времен технического и научного прогресса известно: этому нет никаких доказательств и этого, таким образом, не существует, либо я себе просто не могу представить. Маркс говорил: «Религия — это опиум для народа». Для меня важно — здесь и теперь. Мои надежды я возлагаю на мою жизнь (здесь и теперь), а не на нечто потом. Было бы прекрасно, если бы я смогла в это поверить. Смерть тогда не была бы «исходом» для всего, и можно было бы надеяться на чтоCто сверх жизни. Тогда и смерть любимого человека можно было бы пережить легче, если бы я знала, что для него еще не все потеряно, что ему хорошо после смерти. Я не могу верить в детские представления о небесах с богом в образе дедушки с бородой. Было бы великолепно, если бы мы могли после смерти делать то, что делали в жизни, и достигали абсолютного счастья. Под этим я понимаю полное согласие с собой и окружающими. Было бы замечательно, если бы я могла какCто продолжать существовать рядом с любимым человеком, а все мирские проблемы были бы решены. Тогда многие вещи, которые теперь в жизни играют важную роль, просто не существовали бы.

Для пациентки ее чувство подавленности и безнадежности в процессе тераC пии приобрело новую направленность. Свои перспективы на будущее она расшиC рила тем, что смогла дифференцировать свои наивноCрелигиозные представления. При этом с ней обсуждались следующие моменты: она научилась различать веру, религию и церковь, а также условную и безусловную судьбу. Она смогла также расширить свое одностороннее понимание науки при помощи знакомства с выскаC зываниями известных нобелевских лауреатов, таких как Альберт Эйнштейн, Макс Планк, Вернер фон Браун и Гейзенберг.

Уже спустя относительно небольшой промежуток времени удалось достичь отчетливого облегчения состояния. Это улучшение касалось как симптомов реакC тивной депрессии, так и ревматического заболевания. Лечение было успешно заC вершено через 14 сеансов психотерапии.

Приложение: опросник к ревматоидному артриту и коллагенозам.

См. ч.II, гл.6.

354

27. Заболевания щитовидной железы

Способность активизировать все жизненные процессы и так ускоренно расти и преждевременно созревать (гипертиреоз);

способность замедлять жизненные процессы и тем самым избегать перегрузок (гипотиреоз)

Определение

Следует различать атиреоз (врожденное отсутствие щитовидной железы), гиC пертиреоз (повышенная функция) и гипотиреоз (пониженная функция). ГипертиC реоз заключается в повышенной продукции и секреции гормонов щитовидной железы и приводит к болезненному действию на весь организм. Под гипотиреозом подразумевается недостаточное снабжение клеток организма гормонами щитовидC ной железы.

Симптоматика

Для гипертиреоза типично повышение обмена веществ. Синтез и распад происходят очень быстро, масса тела уменьшается, несмотря на повышенное питание, часто бывают поносы, усиливается потоотделение, больного беспокоC ят сердцебиения, дрожь, он возбужден, раздражителен, пуглив, слезлив и плоC хо спит. Обычно больных легко узнать по внешности: выпученные широко отC крытые и влажно блестящие глаза, а также большой зоб (струм) и моторное возбуждение. Гипертиреоз может, однако, протекать и без подобного изменеC ния глаз и без струмы. Ведущий симптом гипотиреоза — это замедление и изC менение настроения и аффектов.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Гипертиреоз — одно из самых распространенных эндокринных заболеваний. У женщин он бывает в 4—7 раз чаще, чем у мужчин; у детей это заболевание встреC чается весьма редко.

Повышение функции щитовидной железы возникает обычно в возрасте 30 — 40 лет. В приморской местности оно встречается чаще, чем в континентальных зонах, что связано с высоким содержанием йода в морской воде.

355

Обзор литературы

Классический психосоматический подход, представленный Alexander (1971), видит психодинамические истоки заболевания щитовидной железы в отсутствии защищенности, надежности в самом раннем детстве, когда эта защищенность наC рушается смертью или родительским отвержением и/или нездоровыми семейныC ми взаимоотношениями. Неудовлетворенное желание привязанности побуждает больных идентифицироваться с объектом стремлений. Эта ранняя идентификаC ция приводит, однако, к физиологической и психологической перегрузке и заканC чивается постоянной борьбой, неуверенностью и страхом в связи с низкой самоC оценкой. Основываясь на новейших патофизиологических данных, Breutigam и Christian (1973) настаивали на необходимости принятия во внимание не одного причинного психосоматического фактора, а двух аспектов: взаимодействие наследC ственных факторов и влияний окружающей среды в раннем детстве может обуслоC вить склонность к гипертиреозу.

Пословицы и народная мудрость

Обладать толстой шеей; у когоCлибо руки загребущие; до тошноты надоело; опротивело по горло; чтоCлибо (какоеCлибо бремя) висит у него на шее; броситься комуCлибо на шею; бежать сломя голову; лучше вылеченный зоб, чем украшенC ный.

Притча: «Напутствие»

Водной персидской истории рассказывается о путнике, который с великим трудом брел по, казалось, бесконечной дороге. Он весь был обвешан всякими пред' метами. Тяжелый мешок с песком висел у него за спиной, туловище обвивал тол' стый бурдюк с водой, а в руках он нес по камню. Вокруг шеи на старой истрепан' ной веревке болтался старый мельничный жернов. Ржавые цепи, на которых он волок по пыльной дороге тяжелые гири, обвивали его ноги. На голове, балансируя, он удерживал наполовину гнилую тыкву. Со стонами он продвигался шаг за ша' гом вперед, звеня цепями, оплакивая свою горькую судьбу и жалуясь на невыноси' мую усталость.

Впалящую полуденную жару ему повстречался крестьянин. «О, усталый путник, зачем ты нагрузил себя этими обломками скал?» ' спросил он. «Дейст' вительно, глупо, — ответил путник, — но я до сих пор их не замечал». Сказав это, он далеко отшвырнул камни и сразу почувствовал облегчение. Вскоре ему повстречался другой крестьянин: «Скажи, усталый путник, зачем ты мучаешь' ся с гнилой тыквой на голове и тащишь за собой на цепи такие тяжелые желез' ные гири?» ' поинтересовался он. «Я очень рад, что ты обратил на это мое вни'

356

мание. Я и не знал, что утруждаю себя этим». Сбросив с себя цепи, он швырнул тыкву в придорожную канаву так, что она развалилась на части. И вновь почув' ствовал облегчение. Но чем дальше он шел, тем сильнее страдал. Крестьянин, возвращавшийся с поля, с удивлением посмотрел на путника: «О, усталый пут' ник, почему ты несешь за спиной песок в мешке, когда, посмотри, там вдали так много песка. И зачем тебе такой большой бурдюк с водой — можно подумать, что ты задумал пройти всю пустыню Кавир. А ведь рядом с тобой течет чистая река, которая и дальше будет сопровождать тебя в пути!» «Спасибо, добрый че' ловек, только теперь я заметил, что тащу с собой в пути». С этими словами путник открыл бурдюк, и тухлая вода вылилась на песок. Задумавшись, он сто' ял и смотрел на заходящее солнце. Последние солнечные лучи послали ему про' светление: он вдруг увидел тяжелый мельничный жернов у себя на шее и понял, что из'за него шел сгорбившись. Путник отвязал жернов и швырнул его в реку так далеко, как только смог. Свободный от обременявших его тяжестей он про' должал свой путь в вечерней прохладе, надеясь найти постоялый двор.

Аспекты самопомощи: развитие заболеваний щитовидной жеL лезы с точки зрения позитивной психотерапии

То, что щитовидная железа играет важную роль в регуляции и преодолении психофизических экстремальных ситуаций, подтверждают факты о том, что при беременности и длительном стрессе щитовидная железа увеличивается и функция ее повышается.

Определенные, часто повторяющиеся семейные переживания, у больных гиC пертиреозом играют важную роль в развитии личности и возникновении актуальC ной конфликтной ситуации.

Поскольку постоянный страх жизни не может быть уменьшен поддержкой близких людей, он достаточно часто преодолевается тем, что будущий больной гипертиреозом преждевременно приобретает компетенцию родителей и вместе с ней независимость от них и усиленно развивает ответственное сознание и готовC ность к деятельности.

Больной гипертиреозом склонен к тому, чтобы жертвовать собой ради друC гих. Возникающие при этом враждебные чувства по отношению к «счастливчиC кам» вытесняются и сверхкомпенсируются усиленным вкладом. Таким образом, сфера деятельности при заболеваниях щитовидной железы развита особенно сильC но. Сферы контактов и тела определяются полностью стремлением к успеху и доC стижениям.

«Правила игры», которые ребенок усвоил на всю жизнь в родительском доме, можно представить примерно так: «Посмотри, ты ведь справишься сам. Мы не можем о тебе позаботиться. У нас много своих забот». В соответствии с этим осоC бенно проявляются такие актуальные способности, как трудолюбие/деятельность

357

28. Шизофрения и эндогенная депрессия

Способность поставить под вопрос общепринятые нормы и жить на краю действительности

Определение

Эндогенными психозами принято считать следующие заболевания:

1)маниакальноCдепрессивный психоз;

2)шизофрения.

В то время как маниакальноCдепрессивный психоз представляет собой отноC сительно гомогенное заболевание с маниакальной симптоматикой, шизофрению подразделяют на следующие формы:

1)кататония (моторное возбуждение или кататонический ступор);

2)гебефрения (преобладает непредсказуемое дурашливое поведение);

3)параноидная шизофрения (с галлюцинациями и бредовыми идеями);

4)Schizophrenia simplex (затяжное течение; надлом в линии жизни).

Что значит «эндогенный»? Понятие эндогенности не содержит никакой инC формации о симптоме или этиологии. Интерпретации, соответственно, тоже разC личны. Одни считают, что эндогенный — значит идиопатический, т.е. изнутри возникающая болезнь; другие называют эндогенное — наследственным. Есть и иные мнения: эти заболевания имеют еще неизвестную соматическую причину. И, наконец, эндогенный воспринимается иногда как криптогенный, т.е. обладаюC щий неизвестной этиологией. Таким образом, слово «эндогенный» всего лишь вспоC могательное.

Такие исследователи шизофрении, как Bleuler (1972), Jan'zarik (1959) и Sullwold (1975, неопубликованная рукопись), основывались на следующей форC муле: в возникновении и симптоматике психозов следует учитывать три категоC рии:

1)предрасполагающие факторы;

2)соматические факторы;

3)психореактивные факторы.

Спор в настоящее время идет скорее о том, какой вес имеют отдельные фактоC ры. Этот вопрос имеет не только научное значение: от его решения зависит, как будут лечить пациента. При этом возможны три крайних терапевтических подхоC да:

1)изоляция больного;

2)медикаментозное лечение;

3)психотерапия и социотерапия.

359

Симтоматика

Маниакально'депрессивный психоз: маниакальноCдепрессивный психоз, наC зываемый иначе циркулярным, или аффективным психозом. Характеризуется относительно однотипной клинической картиной: при депрессии преобладает тоC скливое, подавленное настроение, замедленность движений, заторможенность мышления. Этому могут сопутствовать другие симптомы: дневные колебания наC строения, потеря массы тела с отсутствием аппетита, запоры, бессонница, аменоC рея, снижение либидо, суицидальные идеи и деперсонализация. Наивысшая опасC ность суицида наблюдается при выходе из депрессии, когда исчезает двигательC ная заторможенность.

При мании господствует повышенное настроение, общая расторможенность и повышенная активность, ускоренное мышление и речь.

Наконец, встречается смешанное состояние, в котором можно выделить деC прессивные и маниакальные элементы, отчасти они могут чередоваться во времеC ни. Типичным признаком маниакальноCдепрессивного психоза является отсутстC вие дефекта личности по излечению каждой его фазы.

Шизофрения: шизофрения может иметь различную клиническую картину. Крепелин (1883) считал признаком шизофрении раннее слабоумие. Понятие «шиC зофрения», что означает расщепленное сознание, было введено Bleuler (1983). Шизофрения считается типичным личностным нарушением. Сферы памяти, инC теллекта, а также мышления никогда не нарушаются первично. Психоз привоC дит, согласно существующим описаниям, к потере контакта с окружающим миC ром (контакты) и погружению в неестественный психотический мир. Появляются следующие первичные симптомы: эмоциональные расстройства, нарушения мыC шления и патология личности. Вторичными симптомами считаются кататоничесC кие явления (двигательные нарушения), галлюцинации (нарушения восприятия) и бредовые идеи.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Так называемые эндогенные психозы относятся к той сфере, в которой духовC ные отцы психиатрии расходятся во мнении. Психиатрия разделилась на два лаC геря: одно направление называется биологической психиатрией, другое социаль' ной психиатрией. Оба эти направления занимаются проблемой психозов, однако, каждое исходит из своих, абсолютно несхожих принципов. Такое разделение на фракции поддерживается уже тем, что условия возникновения психозов прояснеC ны так же, как развитие рака или ревматизма.

Это научная сторона дела. То, что касается пациентов в целом, выглядит куда хуже. Душевнобольной человек в связи со своим аномальным поведением всегда бросается в глаза. Но реакция на это необычное поведение различна в зависимости

360