Psychosomatik

Я страдаю чешуйчатым лишаем. Когда у меня нет высыпаний, я чувствую себя хороC шо и комфортно. Когда наступает обострение болезни, с каждым днем площадь высыпаC ний растет, мне становится все хуже. Когда же болезнь достигает своего пика, она станоC вится причиной большого беспорядка, и я испытываю особое неудобство, когда вижу как выглядят от этого моя комната и непосредственно то место, где я нахожусь. Иногда, правC да, бывают моменты, когда я приветствую свою болезнь, потому что предвкушаю уже пребывание в клинике или в санатории. Там я свободен и весел, нахожусь в обществе друC гих людей — пусть всего какихCто 6 — 8 нед — это для меня великолепно, это меня делает счастливым. Мою профессию я выбрал исключительно по соображениям разумности, она меня абсолютно не увлекает, поэтому же мне меньше всего нужна была женщина, которую я выбрал себе в жены. Я женился наперекор всем увещеваниям. И вдруг — можно сказать с момента свадьбы — все стало во мне неправильным. Все мои друзья, знакомые, мои увлечеC ния моей женой отвергались, и вообще все, что я делал было неправильным. С 1975 г. я оставил всякие надежды «хоть чегоCто» добиться от моего брака. Моим единственным утеC шением был мой сын, с которым мы очень хорошо понимали друг друга...

Больной оказался в безвыходной ситуации: он хотел многое изменить, но боC ялся. Я рассказал ему притчу «Выбор между коровой и глиняным бочонком». Он мгновенно среагировал: «Это как раз моя ситуация! Неважно, как я поступаю и какое решение принимаю: оно неверно! Как выбраться из этой ямы?» Позитивная интерпретация о том, что при помощи кожи он создал себе «панцирь», несмотря ни на что, придерживается своих концепций (акт верности), хотя в глубине души тоскует по теплоте общения, поразила его. Он начал рассказывать о своих «микроC травмах» в последние годы.

Ступень 2: инвентаризация

«Life'events» и микротравмы.

1.Проблемы в браке в течение 30 лет с лишним.

2.1965 г.: знакомство с другой женщиной. Намерения развестись с женой!

3.1966 г.: новое партнерство закончилось, так как жена забеременела.

4.Жена не придает никакого значения сексуальной сфере, отвергая эмоциональное тепло.

5.Жена много лет считает, что она больна и ведет соответствующий образ жизни (ежеC дневный прием снотворных таблеток в течение 20 лет!).

6.1985 г.: 80Cлетняя мать не может больше заботиться о себе сама. Жена отвергает совместное ведение хозяйства. Мать вынуждена отправиться в дом престарелых.

7.Проблемы со здоровьем у матери.

Больной страдает псориазом. Этому сопутствуют симптомы депрессии с чувC ством тревоги, беспокойством, бессонницей и депрессивная структура невроза. Для развития симптоматики большое значение имели психические факторы. ПоследC

251

ние основывались на эмоциональном перенапряжении, в котором особую роль сыC грало заболевание матери. При добрых отношениях матери и сына складывающаC яся в последнее время, ситуация пробудила чувство вины.

Пациент не одно десятилетие страдает от супружеских проблем: по соображеC ниям верности и вежливости он остался со своей женой. Супруга замкнута и, кроC ме наведения порядка (аккуратность, чистоплотность), не имеет никаких интереC сов или хобби. Многие годы она избегает принимать гостей. К этому же добавиC лись проблемы в связи с отделением сына, которое пациент хоть и принял рациоC нально, но эмоционально с трудом переносит, так как сын многие годы был «лучC шим другом» и смыслом всей жизни.

Обращение к предистории обнаруживает временную связь между появлениC ем симптоматики травматически повлиявших событий: партнерские проблемы, заболевание матери, отделение сына. Возникли страх и чувство вины, которые вместе с описанными выше факторами («lifeCevents») превысили психологическую выносливость пациента. До сих пор с этих позиций никто не рассматривал это заC болевание, а тем временем оно перешло в хроническую форму. Кожные нарушеC ния пациента вместе с вегетативными проявлениями являются признаком того, как сильно нуждается тело в привязанности и близости.

Ступень 3: ситуативная поддержка

Взаимосвязи, осознанные на 1Cй и 2Cй ступенях терапии, способствовали изC менению его точки зрения на те проблемы, которые до сих пор он не мог решить. Так появилась растущая заинтересованность в развитии. Пациент смог принять роль больного. Так как аутогенная тренировка сначала не была для него эффекC тивна, с ним проводился релаксационный тренинг по Джекобсону (Jacobson, 1938). Он также получал антидепрессанты, чтобы снять эмоциональную подавленность. Эти мероприятия уже сами по себе принесли отчетливое улучшение состояния.

Ступень 4: вербализация

Обсуждались прежде всего те события, которые затрагивали учтивость (ср. ч.II, гл.26), верность (ср. ч.II, гл.35) и бережливость (ср. ч.II, гл.25) пациента, которые, однако, изCза сильного контроля над его ЯCсилами оказались на заднем плане собственных установок и мотиваций. Одновременно интенсивно обсуждаC лась сфера контактов. Эти формы и последствия стиля общения пациента были перестроены. Были рассмотрены альтернативные формы общения, так как изCза своего дома, в который он вложил много сил и денег, а также изCза своего возраста, не хотел расставаться со своей женой. Она не была готова участвовать в терапевтиC ческих сеансах, он взял на себя «роль терапевта» для самого себя и своей жены: целью было ознакомить его с различными способами поведения, установками и формами мышления, предоставив ему, таким образом, возможность решиться со

252

временем на ту или иную альтернативу. При этом мы учитывали также модели для подражания.

Обсуждение темы совести и связанных с этим сфер смысла жизни, смерти и страдания открыло ему возможность осознать свою точку зрения в отношении «жизненной философии» и пересмотреть свои взгляды на будущее.

Актуальная способность «Контакты»

Определение и развитие: способность устанавливать и поддерживать контакC ты. Способность устанавливать и поддерживать социальные отношения. СоциальC ный контакт — это форма проявления способности контактировать, которая может быть направлена также на зверей, растения и вещи. В качестве критериев для конC тактов служат другие актуальные способности: человек ожидает от другого вежлиC вости, пунктуальности и аккуратности, увлеченности определенными сферами инC тересов и т.д. и выбирает себе партнера в соответствии с этими критериями.

Как об этом спрашивают: Кто из Вас более общителен? Кто из Вас охотнее провел бы вечер с гостями? Как Вы чувствуете себя, когда находитесь в обществе, где много народу? Трудно ли Вам устанавливать контакты с другими людьми? Как Вы себя чувствуете, когда у Вас много гостей? Кто из Ваших родителей был более общительным? Было ли у Вас в детстве много друзей или Вы чаще находились в одиночестве? Когда Ваши родители принимали гостей, разрешалось ли Вам присутствовать и участвовать в разговоре?

Синонимы и расстройства: занимательный, общительный, встретить, встреC титься, ближе знакомить, обмен мнениями, советоваться, прикосновение – скованC ность, неуверенность, недоверие, повышенная чувствительность, дефицит контакC тов, завышенные ожидания, изоляция, одиночество, «бегство в общение», финанC совые затруднения, депрессии, проблемы поколений, транскультурные сложности.

Особенности поведения: Недостаточно испытывать большую потребность в общении, если Вы ничего не предпринимаете в направлении контактов, посещеC ний, приема гостей, писем, телефонных разговоров, прогулок и т.д. Можно наC учиться устанавливать контакты и поддерживать их. Принцип общения сам по себе мало полезен, если проблемы в общении связаны с другими актуальными споC собностями: контакты могут ограничиваться из соображений бережливости, подC держания порядка, чистоплотности, вежливости, пунктуальности и т.д.

Ступень 5: расширение системы целей

Пациент смог четко сформулировать свои цели. Помимо прочего он сказал:

Для меня смыслом этой жизни является вкладывать себя в то, во что веришь, это лучC ше всего выразить так: «Человек ценен, великодушен и добр!» Мое мировоззрение очень сильно отражает прагматический взгляд моей матери на жизнь.

253

Вцелом больной научился видеть связь между своим чешуйчатым «панциC рем» и «суженным» взглядом на мир.

Входе 15 встреч наступило значительное улучшение состояния его кожных покровов и депрессивного состояния.

Приложение: опросник к кожным заболеваниям и аллергии

Ф.И.О. _______________ №__________________ Дата________________

Тело/ ощущения — профессия/ деятельность — контакты — фантазии / будущее

1.Реагируете ли Вы «раздраженно»? Бывает ли, что у Вас «зудит» выскаC зать свое мнение? Что Вас «раздражает» в действии? Что заставляет Вас «вылезать из кожи вон»? Можете ли Вы вспомнить еще какиеCнибудь пословицы и поговорки относительно Вашего заболевания? Что это за пословицы?

2.Кто сообщил Вам о Вашем заболевании?

3.Много ли значения придаете Вы и Ваш партнер Вашей внешности? Большую ли роль играет для Вас косметика?

4.Регулярно ли принимаете Вы назначенные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как они действуют, что Вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

5.Какое влияние оказывает Ваше заболевание на Вашу профессиональную деятельность? Какое влияние оказывает Ваша работа/ профессия на Ваше заболевание?

6.Какие «мелочи» жизни (справедливость, опрятность, пунктуальность, бережливость, контакты и пр.) «выводят Вас из себя»?

7.Хотите ли Вы когоCнибудь «держать подальше от своего тела»? ДобиваC ется ли ктоCнибудь таких отношений с Вами, которых Вы не желаете или не в состоянии допустить?

8.Приятны ли Вам ласки и физические контакты?

9.Хотите ли Вы иногда «вылезти из кожи», однако Вам не удавалось «изC бавиться от кожи»?

10.Какое значение имеют для Вас и Вашего партнера социальные контакты (гости, друзья, родственники, соседи, коллеги)? Что в этом отношении у Вас общего с партнером и чем Вы отличаетесь?

254

16. Инфаркт миокарда

Способность принимать любую нагрузку близко к сердцу

Определение

Инфаркт миокарда возникает в результате закупорки коронарных артерий (рис. 22). Если прерывается кровообращение, то пораженная сеть сердечных сосуC дов перестает получать кислород; это приводит к разрушению тканей сердечной мышцы. В медицинской литературе приводятся следующие факторы риска: наC следственная предрасположенность, повышенное содержание жиров в крови (хоC лестерин, триглицериды), повышенное систолическое и диастолическое кровяное давление, курение, избыточная масса тела и малоподвижный образ жизни.

Симптоматика

Инфаркт миокарда обычно случается внезапно, иногда даже при физическом покое, часто даже ночью. Почти всегда он сопровождается сильными болями. ОдC нако бывают и «немые» инфаркты, которые протекают безболезненно и могут быть замечены только по преходящей слабости и недомоганию.

Транскультурный аспект и эпидемиология

С 1987 г. в Германии ежегодно коронарной болезнью сердца заболевали около 500 000 человек, из них 250 000 переносили инфаркт миокарда, от которого умиC рают примерно 100 000 человек.

Статистика ВОЗ фиксирует отчетливый рост ишемической болезни сердца в различных европейских странах. Исследование, проведенное в 7 странах показаC ло, согласно данным Keys (1970), различную частоту коронарной болезни сердца. По данным Европейской Согласительной конференции (EEC), ежегодно в ГермаC нии можно было бы избежать при помощи превентивных мероприятий около 10 500 инфарктов, что составляет 23 % всех случаев. Если раньше соотношение межC ду заболевшими мужчинами и женщинами было 4:1, то в последние годы риск заболевания изменился к новому соотношению 1,3:1. Различные авторы объясняC ют это возросшим числом женщин, выполняющих типично мужскую работу и свяC занным с этим стрессорным фактором.

Обзор литературы

Уже Siebeck (1949) и Weizsacker (1949) допускали, что психический фактор наряду с органическим может играть роль в возникновении инфаркта миокарда.

256

Dunbar (1948) на основании глубиннопсихологического анализа был составлен типичный личностный профиль пациента с коронарными заболеваниями. ПодобC ные особенности обнаружили Roscnman и Friedman (1968) в проспективном эпиC демиологическом исследовании.

Пословицы и народная мудрость

Принимать близко к сердцу; это разрывает мне сердце; сердце разрывалось от радости; этот груз лежит у меня на сердце, чистосердечно признаться; удар в самое сердце.

Притча: «Нужное слово»

Смотри ч.1, гл. 3.

Аспекты самопомощи: развитие инфаркта миокарда с точки зрения позитивной психотерапии.

Наблюдение, что люди с отдельными факторами риска или вообще без них также могут страдать инфарктом миокарда и что, напротив, люди несмотря на факторы риска, могут не подвергнуться инфаркту, способствовало появлению первого сомнения в чисто соматической природе этого заболевания. Было сдеC лано предположение, что и физические факторы риска могут иметь психичесC кую предысторию (ср., напр., Kornitzer et al., 1982). Предпочитаемой сферой переработки конфликтов у пациентов с инфарктом миокарда является тело. Оно полностью поставлено на службу концепции достижения. Фирма, партия или другие институты часто занимают при этом место межличностных отноC шений. Контакты в этой связи имеют значение только тогда, когда они важны для стремления к профессиональному росту или социальному признанию. Установку по отношению к настоящей жизни и к будущему можно охарактеризоC вать как «постоянную озабоченность» и «требующую какойCлибо активности». При анализе ситуации в семье пациентов с инфарктом миокарда часто обнаруживается недостаток материнской любви, обусловленный разлукой или смертью. По отноC шению к отцу выясняется, что он не являлся авторитетом или помощником. ОтC ношения родителей между собой нередко характеризовались конфликтом домиC нантности. Общение с людьми вне семьи было ограниченным. Надежда родитеC лей концентрировалась на достижениях детей. Как чутко и разнообразно сердце реагирует на чувство, очень хорошо подмечено людьми и отражено в различных крылатых выражениях. При инфаркте миокарда можно сказать, что у человека «разбивается сердце».

257

Рис.22. Инфаркт миокарда. (Gorgass & Ahnefeld, 1989, s. 279, abb. 182).

Практическое дополнение к этому аспекту самопомощи содержится в опросC нике в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при инфаркте миокарда.

Описание случая: «У меня было назначено много деловых встреч.

В таких условиях просто нужно было заработать сердечный приступ!»

Проводник 42 лет был направлен ко мне на прием своим лечащим врачомC терапевтом. В 1988 г. наряду с другими расстройствами у него был диагностироC ван инфаркт миокарда задней стенки. Я заметил, как сильно больного беспокоили сердечные жалобы, и потому попытался при помощи притчи «Нужное слово» усC тановить взаимосвязь между его органическими нарушениями и его мыслями и чувствами, которые он словами с трудом мог выразить. Эта история надолго заC владела его вниманием. В известной степени она уже предопределила стратегию его лечения, важнейшие черты которого разрабатывались на стадии расширения системы целей. Чтобы от симптома прийти к конфликту, я предложил ему позиC тивную интерпретацию его недуга: «У меня такое впечатление, что Вы подвергаеC тесь множеству перегрузок и принимаете их близко к сердцу (...)». Больной среаC

258

гировал так: «Когда я думаю о том, что я должен преодолеть, у меня сердце готово выпрыгнуть наружу (...)».

На вопрос, что с ним произошло в последние 5—10 лет, пациент назвал 11 пунктов, которые я привожу здесь в хронологическом порядке:

1.1979 г. Рождение второй дочери. Супруга к этому моменту была полностью поC глощена своей материнской ролью и брак нашего пациента с годами в телесной сфере и в области контактов стал разрушаться отчуждением жены.

2.1981 г. Перемена места работы, однако через полгода пришло понимание того, что дальнейшее продвижение по службе невозможно.

3.1983 г. В поисках хобби, которое увлекло бы его (раньше был активным спортсC меном) он начинает с сооружения воздушных змеев.

4.1985 г. Организация своего собственного дела, в котором сначала участвовала и жена.

5.Ноябрь 1987 г. Узнал, что теще осталось жить всего несколько месяцев. БольC шая занятость супруги и еще меньше близости в браке.

6.Февраль 1988 г. Легочная эмболия, которая диагностирована только спустя 10 дней. После госпитализации посещение различных врачей, чтобы выяснить приC чину эмболии. Исследования ничего не дали.

7.Июнь 1988 г. Смерть тещи.

8.Июнь 1988 г. Смерть отца (...).

9.Сентябрь 1988 г. Пациент знакомится с молодой женщиной, которая интеC ресуется его жизнью и его хобби. Несмотря на то, что он хотел бы более близких

отношений, он боится «разоблачения» и чувствует себя подавленным.

10.С середины 1988 г. значительная профессиональная нагрузка, в связи с неожиC данно хорошей продажей продукта.

11.Октябрь 1988 г. Смерть матери.

Он составил этот перечень после первого интервью, не выходя из моей приC емной. Это вызвало у него агаCпереживание: «Этого не может быть! Как я мог это вынести?» Обнаруживалась тесная взаимосвязь между течением его болезC ни и профессиональными перегрузками (1988), смертью отца и тещи (1988). В начале 1989 г. больной расстался со своей семьей. Постепенно он осознал, каC кие формы переработки конфликтов предпочитал до сих пор, чтобы решить свои проблемы.

Сильная привязанность к родителям позднее стала конфликтным потенциC алом в смысле базового конфликта. Он пытался, однако, отойти от своих родитеC лей, эмансипироваться. Непосредственно перед первым возникновением симптоC матики произошел подобный спор, который привел к нарушению эмоциональных отношений с родителями. Инфаркт последовал, учитывая также все предшествуC ющие события, после смерти отца. В связи с супружескими проблемами, конфликт обострился, что совпало с возрастанием чувства вины в возникшей проблеме отC цов и детей.

259

Таким образом, появился шанс конструктивного подхода к этой ситуации. Типичным для данного больного было невообразимое волнение, если он по какимC либо причинам не мог прийти на консультацию. Кроме того, он приходил в отчаяC ние из – за «хронической непунктуальности» других. Это же очень сильно повлиC яло и на «охлаждение» его супружеских отношений. По этой причине, наряду с актуальной способностью единство (ср. ч.2, гл.39), предметом обсуждения на четC вертой ступени терапии стала пунктуальность. Затем были рассмотрены разочароC вавшие 17Cлетние супружеские отношения и сексуальное отторжение, которое явилось для пациента нарциссической обидой. Целью этого обсуждения было осоC знание больным теневой стороны потребности в поддержке. В рамках семейной терапии на консультации были поочередно приглашены отдельно проживающая супруга пациента и его новая партнерша. С обеими женщинами обсуждались деC прессивные реакции, связанные со смертью отца и тещи. Благодаря релятивизаC ции ЯCидеалCтребований больного, было достигнуто совершенствование его взгляC да на реальность. Он начал развивать способность отвлекаться в профессиональC ной сфере. Рассмотрение актуальной способности пунктуальность и ее значения для преодоления стрессовых состояний имело большое влияние на партнерские отношения, в частности на сексуальную жизнь.

Актуальная способность «пунктуальность»

Определение и развитие: способность придерживаться ожидаемого или усC ловленного расписания. Формы: пассивная пунктуальность (следование ранее соC ставленному расписанию, ожидание, что другие будут пунктуальными); активная пунктуальность (самостоятельное распределение времени и пунктуальное поведеC ние). В то время как в психоанализе аккуратность считается первым культурным достижением, в позитивной психотерапии таковой является пунктуальность. Кормление, умывание и ритмы сна и бодрствования определяют распределение времени младенца. В процессе развития, ожидание пунктуальности и пунктуальC ное поведение модифицируются посредством приобретения дальнейшего специC фического опыта (например, опоздание в школу).

Как об этом спрашивают. Кто из вас (Вы или Ваш партнер) больше ценит пунктуальность? Бывают ли или были у Вас сложности, связанные с непунктуальC ностью (с кем)? Как Вы реагируете, если ктоCто не приходит в условленное время? Рассчитываете ли Вы или Ваш партнер все с точностью до минуты? Кто из Ваших родителей (бабушек, дедушек) больше ценил пунктуальность и четкое планироваC ние времени?

Синонимы и расстройства: срочность, своевременность, точность, опоздание, отсрочка, академическая четверть часа (15 мин позже указанного срока о начале

260