Psychosomatik

сверхточности напрасно старалась компенсировать. ИзCза возникших расстройств пациентка оказалась в значительном эмоциональном перенапряжении. МногочисC ленные попытки адаптироваться ни к чему не привели. На почве религиозной усC тановки развилась внутренняя конфликтная ситуация, которая обусловила псиC хическую и психосоматическую симптоматику в связи с длительным эмоциональC ным напряжением. Пациентка до сих пор лечилась только медикаментозно, псиC хотерапия не применялась.

Корни актуальной проблемы находились в базовом конфликте, что привело к тому, что пациентка не могла самостоятельно справиться с ней. В процессе развиC тия детские фантазии не нашли понимания со стороны взрослых, что привело к их вытеснению (вопросы сексуальности и удовольствия, болезнь, будущее и смерть). В связи с ситуацией на работе и отношениями с партнером эти фантазии вновь обC рели значение. Она описывала много детских воспоминаний.

Она рассказала также о том, как развивалась ее установка к расставанию, потере и смерти и как она переживала смерть отца.

Когда мне было 9 или 10 лет, одна моя одноклассница написала в моем поэтическом альбоме: «Чти материнское сердце, пока оно еще бьется. Когда оно перестает биться, тогда уже поздно». Тогда мне прежде всего бросилась в глаза плохая рифма в стихотворении, однако, что меня глубоко тронуло, это тот факт, что моя мать не бессмертна. Конечно, я знала, что каждый человек должен умереть, но это было для меня какимCто абстрактным понятием. Конкретное упоминание об этом и про мою мать, как в четверостишии, было для меня первым сигналом, чтобы задуматься о смерти. До настоящего дня я воспринимаю это как первый день моего «потерянного рая». Мое недоверие, которое у меня есть, возникло после этого. Я чувствовала себя выбитой из колеи.

Мне был уже 21 год, когда моего отца пришлось оперировать на желудке. Он хорошо выдержал операцию, но я никогда не видела своего отца таким бледным, подавленным и плохо выглядевшим, как в то время. В первый момент мне пришла мысль, что мой отец, вероятно, долго не проживет. Когда он умер спустя полгода, мне посчастливилось быть в последние его дни дома, и я была и тогда, когда он умер. Для меня время остановилось. Я думала, в этот момент земля перевернется; навсегда теперь будет только этот четверг, утро 19.08.1972. Когда я подошла к телефону и позвонила на фирму, чтобы сообщить, что мой отец умер, и я не приду сегодня на работу, мне было непостижимо, как в суете и спешке моей работы я вообще могла ощущать себя благополучно. А когда настал полдень, я поняC ла, что время неумолимо движется вперед. Погребальные хлопоты не позволяли нам сиC деть спокойно. И неважно, что были за дела, я ни на шаг не отходила от моей матери. Я чувствовала себя маленьким ребенком, но вела себя иначе, чем прежде, самостоятельно и поCвзрослому; я всюду следовала за ней. Уже давно я не делилась с моей матерью своими истинными переживаниями, не желая быть высмеянной или непонятой, так как моя мать не очень дифференцированный человек.

В сознании моем уже давно появлялась мысль, что и моя мать однажды покинет нас. Однако, мои размышления о смерти касались совсем иных вещей. Это вовсе не мысли о том, что в один прекрасный день я больше не буду жить, а мысли о некоем завершении, конце как таковом, и это относится совершенно к другим вещам; например, я думаю с неC которых пор о конце наших партнерских отношений. Это чувство, что чтоCто бесповоротно

321

приходит к концу, проходит навсегда, это то, что меня больше всего волнует. Мне следоваC ло бы больше думать в связи, со смертью об отдельных надеждах и желаниях, когда у меня бывает время спокойно поразмышлять над проблемой смерти.

Пациентка выросла в семье, где она часто была предоставлена самой себе. Она постоянно проецировала свое стремление к защищенности на свои отношения с партнером. Так была актуализирована, лежащая в основе базового конфликта, тема защищенности. Результирующие конфликты содержательно были связаны с таC кими поведенческими сферами, как контакты, верность, честность, совестливость, сексуальность и смерть. Взаимосвязь между этими кумулятивно действующими факторами с ее нынешними расстройствами не осознавалась пациенткой, хотя и внесла большой вклад в динамику конфликта. Осознание этих взаимосвязей дало ей возможность обратиться к непереработанным событиям.

В плане постановки диагноза речь шла в данном случае о вегетативноCфункC циональном нарушении с преимущественно психической и психосоматической этиологией на базе эмоционального перенапряжения. Хроническая обстипация могла быть интерпретирована как проявление проблемы принятия решения и упорC ного «самообладания», основанных на выраженности вторичных способностей

(точность, аккуратность, справедливость). Целью терапии было понять сигнаC лы депрессии и запоров и дать возможность развитию первичных способностей и нераскрытых сфер.

Ступень 3: ситуативная поддержка

Пациентка смогла увидеть свое отражение в притче «Идеальный верблюд», рассказанной ей во время релаксационного тренинга. Герои притчи дали ей возC можность задуматься о том, как она могла бы действовать в зависимости от ситуаC ции и потребностей. Оказалось, что в репертуаре пациентки тоже были желания подобных альтернативных возможностей. Она почувствовала потребность реалиC зовать эти желания и фантазии. Эти побуждения пациентки были поддержаны новыми метафорами и притчами. С одной стороны, были затронуты стремления к защищенности, которые содержательно касались гипертрофированных пункту' альности, бережливости, чистоплотности, вежливости и справедливости; с

другой — эти нормы рассматривались с точки зрения ее партнерских и профессиоC нальных проблем, и стимулировалось расширение репертуара ее возможностей. Дополнительно она принимала несильнодействующее антидепрессивное средство.

Ступень 4: вербализация

На четвертой ступени к терапии был привлечен партнер. Возникшие конфликC ты рассматривались с позиции сохранения отношений. Больная была в состоянии содержательно представить свои сложности. Ее невротическое навязчивое повтоC

322

рение касалось прежде всего актуальных способностей обязательности, точнос' ти и совестливости. Этот процесс партнер переживал после начальной фрустраC ции в духе поговорки «Разочарование лучше очарованности!» как возможность преодолевать в будущем возникающие проблемы. Это отрабатывалось в форме партC нерской группы. Там оба познакомились с пятью ступенями переработки конфликC тов. Кроме того, в процессе обмена ролями они смогли высказать свои желания и проблемы и совместно направили усилия на поиск возможностей решения.

Актуальная способность «Обязательность, точность, совестливость».

Понятие и развитие: об обязательности мы говорим тогда, когда можем поC ложиться на человека. Даже в наше отсутствие он выполнит задание условленC ным образом и не обманет наших ожиданий. Точность означает, что задание выC полняется так, как было оговорено. Чем выше точность, тем меньше вероятность ошибок. Совестливость C это внутренний масштаб точности, тщательности и корC ректности. О совестливости говорят, если деятельность соответствует этому внутC реннему представлению, то есть работа сделана на совесть.

Как об этом спрашивают: Кто из Вас больше ценит обязательность? СклонC ны ли Вы или Ваш партнер делать все безошибочно точно? Есть ли или были ли у Вас проблемы в связи с обязательностью, точностью, добросовестностью? Так же точно Вы выполняете свою работу в отсутствие Вашего шефа, как и тогда, когда он присутствует? Как Вы себя чувствуете, если Ваш партнер необязателен по отношеC нию к Вам? Можете ли Вы привести примеры? Кто из Ваших родителей больше ценил обязательность и точность? Как реагировали Ваши родители, если Вы выC полняли работу не очень точно?

Синонимы и расстройства: аккуратность; педантичность; точность; полоC житься на него; понадеяться; основательность; перфекционизм. — ОбстоятельC ность, недостаточная гибкость, поверхностность, крах доверия, страх перед неудаC чей, социальные и профессиональные конфликты, навязчивые представления, навязчивые действия, разочарование, перегрузки, депрессия, чувство вины, бесC сонница, бесплодные мечтания.

Особенности поведения: обязательности и самостоятельной работе не учат в достаточной степени (отрицательная симптоматика); большие задачи приводят к перегрузкам, поэтому лучше давать небольшие задания, чаще осуществляя конC троль. Человек научился выполнять сверхточно определенную работу, другие сфеC ры остаются при этом в тени (положительная симптоматика): медленно подклюC чать новые сферы, прежде всего первичные способности. Обязательность и точность проявляются лишь иногда (непоследовательное поведение); стремления к общению проявляются с абсолютной настойчивостью, чтобы скоро вновь угаснуть, наприC

323

мер: пациент звонит, хочет договориться о срочной встрече, но тем не менее не приходит или приходит не вовремя. Не подчиняться навязываемым встречам, а назначать время самим.

Ступень 5: расширение системы целей

На этой ступени после 20 сеансов терапии пациентка почувствовала себя субъC ективно и объективно значительно лучше. Она была в состоянии видеть взаимоC связь между своими запорами, другими расстройствами и всеми другими событиC ями. Это расширение ее кругозора помогло ей сформулировать желания и предпоC ложения на ближайшие 3 — 5 лет:

●выйти замуж, иметь детей, жить семейной жизнью;

●я с 13 лет мечтаю иметь большой собственный сад;

●иметь работу, которая дает мне ощущение экзистенциальной надежности независимо от семьи, других людей и окружающего;

●улучшение ситуации в мире, мир там, где сейчас война, большая человечC ность людей, сострадание, религиозность (добровольная);

●я мечтаю так развить свою веру, свою любовь к Богу, чтобы независимо от прочих событий и обстоятельств я могла черпать из этого силу, умиротвоC рение и жизнелюбие;

●я хотела бы, наконец, обрести чистую кожу, поскольку кожное заболеваC ние ограничивает мои настроение и контакты.

Существенным аспектом реализации ее целей на будущее были размышления на темы расставания, потери и смерти. Пациентка, помимо прочего, написала:

Сильнее всех других высказываний о смерти, какие я читала или слышала когдаCлибо, меня поразило стихотворение Рильке «Познание смерти». Мы ничего не знаем «про уход раз навсегда ушедших», начинает Рильке. И это уже первая проблема. Стремительность нашей жизни диктует нам темп, ясное, логическое мышление, а не покой и погружение, которые могут позволить нам развить зрелое отношение к смерти. Смерть — это лишь «Уход раз навсегда ушедших».

С этой точки зрения все, что мы делаем здесь, становится лишь «театром». Мы играем наши роли, и смерть тоже играет от своего лица. И тревоги о том, что мы тоже уйдем, каC жется, становятся главной ролью каждого человека. И эта «картинная действительность» рушится в человеке при познании смерти, и это нельзя придумать или установить, облечь в заученные предложения и передать дальше как тезис, это открытие каждый делает сам. Эта действительность со всем кажущимся или меняющимся есть единственная действиC тельность, больше ничего. Тогда она «снисходит» к нам «как знание», и только это есть истинное знание, а не то, чему учат в университетах. Я верю, нет лучшего выражения для зрелого познания проблемы смерти, чем «И в те минуты мы самозабвенно играем жизнь, не думая о славе».

324

Каждый человек, таким образом, более или менее близок к тому, чтобы установить зрелое отношение к своей роли в игре жизни и к смерти. Я сама вижу себя еще дальше от этого, когда вспоминаю, что с детства ничего не могла делать, «не думая о славе», не стреC мясь к признанию».

Приложение: опросник к обстипации

Ф.И.О.__________________________ №________________ Дата_________

Тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты 4 фан4 тазии / будущее

1)Бывает ли у Вас иногда ощущение, что Вы «не можете дойти до горшC ка», «не можете ни назад, ни вперед», «попадаете в затруднительное положение» («бываете в тупике»), «останавливаетесь на пороге (в двеC рях)» идя в туалет?

2)Можете ли Вы вспомнить еще какиеCнибудь пословицы и поговорки отC носительно Вашего заболевания? Что это за пословицы?

3)Имеете ли Вы привычку опорожнять кишечник только в строго опредеC ленные часы, а в других случаях сдерживаться? Курите ли Вы после туC алета?

4)Вы очень следите за чистотой и гигиеной? Претит ли Вам посещать чуC жой туалет?

5)Часто ли у Вас нет времени, чтобы сходить в туалет? Подавляете ли Вы в таких случаях свою потребность?

6)Регулярно ли принимаете Вы назначенные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как они действуют, что Вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

7)Практикуете ли Вы интервальный тренинг?

8)Открыто ли Вы выражаете свое мнение у себя на работе или скрываете, утаиваете свои мысли?

9)Воздерживаетесь ли Вы от замечаний, которые бы охотно сделали? По

какой причине (учтивость/прямота, контакты)?

10)Имеете ли тенденцию «сдерживаться» вместо того, чтобы «израсходоC ваться» ?

11)Часто ли Вы находите причину поворчать, быть недовольным?

12)Склонны ли Вы ставить потребности других людей выше, чем Ваши собC ственные, сдерживаться (учтивость)?

325

24. Педиатрические проблемы

Способность ребенка, подростка реагировать на определен4 ные ситуации и конфликты и вырабатывать симптоматическое поведение как сигнал о каком4либо нарушении

Определение

Согласно Kruse (1989), причины функциональных и психосоматических заC болеваний в детстве часто следует искать в социальном окружении ребенка.

Симптоматика

Симптомы возникают вследствие одностороннего развития базовых и актуC альных способностей. Потребность в защищенности и внимании проявляется в различных формах. Например,

●в энурезе («способность плакать нижней половиной тела»), в отказе от пищи («способность обходиться малыми средствами»),

●в астме («способность на определенные актуальные способности реагироC вать спонтанно»),

●в отказе от посещения школы («способность избегать требований»),

●в заторможенности («способность сдерживаться и в себе переживать восC принятое»),

●в агрессивности («способность реагировать на чтоCто спонтанно, эмоциоC нально и несдержанно»),

●в клептомании («способность находить чтоCлибо прежде, чем это успели потерять»),

●в фобии («способность избегать кажущиеся угрожающими ситуации и объC екты»),

●в соперничестве братьев и сестер («способность при помощи сравнения саC моутверждаться и развиваться»),

●в упрямстве («способность сказать «нет»), в распущенности («способность игнорировать общепринятые нормы или противостоять им») и т.д.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Из трех ступеней взаимодействия на Востоке больше всех выражена привяC занность. Формируется склонность к акцентированию первичных способностей, в меньшей степени обращая внимание на вторичные способности. На Западе акцент

327

лежит чаще в отделении и подчеркивании вторичных способностей в ущерб перC вичным.

Обзор литературы

Значение семейной терапии неуклонно повышается. Индивидуальная тераC пия также вынуждена обращать большее внимание на семейные взаимоотношеC ния. Следует назвать имена таких психоаналитиков, как Wirsctiing и Stierlin (1982), Richter (1972, 1976) и Biermann и Biermann (1988), а также BierCтапп (1990). Семья как система стоит у Waltzlawik (1969), SelviniCPalazzoli (1977), Bateson (1969) и Minuchin (1981) на первом плане. Обзор развития семейной терапии дает Peseschkian (1980). Обзор аспектов семейной терапии, методов и вопросов стациоC нарной психиатрии наряду с основными принципами детской и подростковой псиC хотерапии приводит Remschmidt (1984).

Пословицы и народная мудрость

Ребенок — это книга, которую мы должны читать и писать; дети и дураки говорят правду; яблоко от яблони недалеко падает. Мать спрашивает сына, когда тот делает уроки: «Неужели тебе совсем не стыдно, мой мальчик? Этот Хайнс, коC торый вместе с тобой поступал в школу, учится уже на класс старше, чем ты! В чем же причина?» «Знаешь, мама,— искренне возражает сын,— я думаю, что у ХайнC са просто талантливые родители».

Притча: «Как возникает война»

«Папа, расскажи мне, пожалуйста, как возникает война», — просит ма' ленький персидский мальчик своего отца. «Я охотно объясню тебе это, — отве' чает отец. — Представь себе, Персия посылает свои отряды в Китай». В этот момент вмешивается мать: «Ну как ты можешь рассказывать ребенку такую чушь! Когда это Персия вела войну с Китаем?» «Милая жена, — пытается объ' яснить отец, — я хотел только на примере объяснить, как возникает война». «Своими беспочвенными примерами ты только запутаешь ребенка. Кроме того, это ложь, что Персия воевала с Китаем». «Что, ты уличаешь меня во лжи! вски' пел отец. — Я трачу свое время, пытаюсь объяснить что'то ребенку, а ты по' стоянно лезешь под руку. Если ты думаешь, что можешь это сделать лучше меня, то сделай. Ты же всегда все знаешь лучше всех!» «Это, однако, неслыханно, как ты со мной разговариваешь. Я больше никогда ничего не скажу, потому что это можно только тебе». В этот момент сын прервал спор своих родителей и ска' зал: «Милые родители, мне уже вовсе не нужно объяснять, как возникает война. Я очень хорошо это себе представляю».

328

Аспекты самопомощи: развитие педиатрических проблем с точки зрения позитивной психотерапии

В процессе обучения человек нуждается не только в информации (развитие вторичных способностей). Ему нужен также эмоциональный базис, чтобы усвоить это обучение. В этом смысле следует различать образование и обучение, которые сочетаются в воспитательных концепциях родителей и воспитательных учC реждений. Сознательное воспитание означает сознавание не только содержания воспитания, но и его конечной цели: зачем, почему и для чего воспитываю я своего ребенка? Для себя? Для него? Для человечества? Каждому человеку нужно время для своего развития. Ему нужно время для физической зрелости, для душевного созревания и развития социальных взаимосвязей. В свою очередь от него требуетC ся, чтобы он сам уделял другим время. Множество нарушений в воспитании и партнерских отношениях могут быть сведены к неадекватному распределению времени и ожиданий от распределившихся ролей. Перенапряжение, неполная наC грузка и непоследовательность являются основными причинами.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при педиатрических проблемах

Описание случая: «Мать как терапевт»

Ситуация: у шестилетнего мальчика, родители которого развелись два года назад и который жил у своей матери (работающей), после того, как он уже был приучен к опрятности, началось ночное недержание мочи и кала. Его мать: «КогC да его штаны снова безобразно коричневого цвета, я готова его убить!»

Есть — ценность

До этого проводилась психотерапия, при которой врач пытался дать ребенку любовь и понимание, которые он не мог получить от матери.

Следствие: возникли очень тесные отношения между ребенком и терапевтом; мать еще более отдалилась от ребенка; возникла агрессия как по отношению к «неC благодарному ребенку», так и к «разлучнику», психотерапевту, и она прервала лечение.

При помощи методов поведенческой терапии были предприняты попытки лечения энуреза. Сначала было отмечено отчетливое улучшение, затем все стало поCпрежнему.

Следствие: после этой неудачи мать отказалась от этого лечения: «Мне каC жется, это похоже на дрессировку. У меня возникает настоящее чувство вины».

Должно — ценность (позитивная семейная терапия):

329

1)Сначала у матери выясняют те конфликтные сферы, которые имеют отC ношение к недержанию мочи и другим воспитательным проблемам, они исследуются при помощи дифференциальноCаналитического опросника.

2)Мать становится терапевтом: в русле описанных пяти ступеней терапии строятся отношения ребенок — мать — терапевт. При этом мать участвуC ет как терапевт и может сама проводить коррекцию в воспитательных мероприятиях, которая обсуждается в терапевтической ситуации. При этом учитываются лежащие в основе конфликтные сферы. На ступени ситуативного ободрения было предпринято лечение энуреза поведенчесC кими методами, при этом ребенок учился контролировать свое поведение в отношении чистоплотности. Успехи «поощрялись».

3)В течение всего времени лечения ребенок проходил терапию также в детC ской группе, где наряду с такими методами, как ролевые игры, рисоваC ние и музыка, обсуждались возникшие конфликты.

4)Терапевтический процесс: лечение проходило в течение 6 мес. Было проC ведено 8 сеансов с матерью, 6 совместных встреч с матерью и ребенком и 20 занятий в детской группе. По содержанию лечение затрагивало «LifeC events» матери (развод, социальная изоляция, страх перед будущим, неC достаток времени и чувство вины). Обсуждались также отношения межC

ду матерью и ребенком, относящиеся к актуальным способностям чис' топлотность, аккуратность (см. ч.II, гл.19), нежность (телесный контакт) и время (см. ч.II, гл.33), которые постоянно были больным воC просом. В лечении ребенка притчи открыли ворота воображению, котоC рое выразилось в ролевых играх, рисовании и музыке. Только комбинаC ции этих возможностей (мать, мать — дитя, детская группа) с их множеC ственным и разнообразным перенесением улучшило отношения между матерью и ребенком. Мать научилась также рассматривать определенные поступки своего ребенка, например, недержание мочи (опрятность), бесC порядок (аккуратность) и агрессивное поведение (прямота—честность и послушание) как невербальное выражение проблемы и позитивно истолC ковывать эти способности. Терапевт не воспринимался матерью как соC перник, а лечение энуреза не было дрессировкой, которое обязательно должно было привести к возвращению и смене симптома на другой. ТераC певтическое усилие было направлено на то, чтобы дать матери и ребенку возможность найти альтернативные концепции, которые помогли бы адекватно решить проблемы. В этой связи рассматривались актуальные способности опрятность, терпение (см. ч.II, гл.18) и образец для подра' жания (см. ч.II, гл.37).

Актуальная способность «Чистоплотность»

Определение и развитие: способность поддерживать чистоту тела, одежды, бытовых предметов, жилища и окружающей среды, а также в переносном смысле

330