Psychosomatik

своего семейного врача, психиатр лечил ее трижды по поводу «параноидных эпиC зодов». В первом интервью она сказала:

Около двух лет я слышу в правом ухе высокий громкий свистящий звук или нескольC ко свистящих звуков. Эти звуки распространяются иногда и на другие отделы головы, иноC гда весь мой затылок звенит так, что мне кажется, будто в следующий момент он разорветC ся! Тогда у меня появляется страх, и я становлюсь все беспокойнее. По ночам я часто не могу спать, когда у меня в ухе свистит, а голова раскалывается...

Терапевт: «Вы только что сказали, что Ваше расстройство началось около двух лет назад. Могли бы Вы поточнее описать, когда появился свист в ухе, где это произошло и при каких обстоятельствах?»

Пациентка: «Это было в воскресенье, вечером 14 февраля 1986 г., после того как мне позвонил один мужчина и сказал, что у моего мужа есть связь с другой женщиной. Это было для меня шоком, я очень разволновалась... Когда я после спрашивала об этом своего мужа, он всегда отвечал, что все уже в прошлом. Но так как у него было уже несколько таких знакомств на стороне, я чувствую себя очень неуверенно...»

Терапевт: «Говорили ли Вы еще с кемCнибудь об этой ситуации?»

Пациентка: «Нет. Мы очень известны в своем городе и не можем допустить, чтобы об этом еще ктоCнибудь узнал. Но с моим мужем я тоже не могу об этом говорить, потому что мы очень заняты на работе, и он от меня просто отмахивается».

Терапевт: «У меня такое впечатление, что Вы стараетесь решить проблему самостояC тельно, держите ее буквально в себе. С этого времени она в прямом смысле звучит у Вас в ухе».

Пациентка: «Когда я об этом думаю, то слышу голос того мужчины по телефону...»

В этот момент я рассказал пациентке притчу «Спасительная темнота». Она спонтанно среагировала: «Также ведет себя мой муж. Он прячет голову в песок, как тот человек ел финики в темноте. Он просто не хочет замечать, что означает его поведение для меня. Мне не остается ничего другого, как решать эту проблему самой. Можете ли Вы себе представить, что постоянно творится в моей голове?»

Терапевт: «Наверняка в последние годы с Вами произошло еще много всего, отчего Вам легче чегоCто не слышать, чем перерабатывать услышанное».

Эти слова были для больной стимулом описать еще ряд конфликтов на работе и в семье, прежде всего, с ее матерью и детьми. Актуальная конфликтная ситуаC ция еще более драматизировалась тем, что они работали вместе с мужем на семейC ной фирме, благодаря чему вовлекалась сама по себе бесконфликтная сфера деяC тельности. Пациентка находилась в состоянии эмоционального перенапряжения.

391

Базовым конфликтом была аналогичная ситуация в детстве: неверность отца. Мать проклинала поведение отца, потому что для нее верность была первейшей основой семейной жизни. Пациентка приняла тогда сторону матери, была солидарна с ней, хотя у нее и было много упреков к матери (та так много была занята на работе, что пациентка почти не ощущала на себе ее заботы), она пыталась таким образом поC лучить недостающее ей внимание и любовь матери. Вследствие этой идентификаC ции с концепциями матери пациентка перенесла те проблемы из своего детства на своих детей и мужа. Когда она узнала, что ее муж имеет внебрачные связи, она переживала это как нарциссическую обиду, которая вновь актуализировала стаC рую проблему внимания и любви. Пациентка не могла вынести эмоционального напряжения, она среагировала психосоматически.

Нам удалось вместе проработать малоконфликтные аспекты ее отношений с мужем. Возникавшие иногда депрессивные переживания сделали терапевтичесC кую работу необходимой. Пациентка рассказала о своем отношении к болезни. Она была готова и способна принять на себя роль пациентки в психотерапевтическом процессе. В связи с сильными страданиями она проявляла все больше интереса к психологическим взаимосвязям в своей ситуации. На этой ступени в психотераC пию был вовлечен ее муж. Он был готов принять роль пациента. Нарциссическая обида пациентки, которая вновь актуализировала проблематику внимания и любC ви из детства, затрагивала актуальные способности усердие /деятельность (см. ч.II, гл.9), время (см. ч.II, гл.33), контакты (см. ч.II, гл.15), терпение (см. ч.II, гл.18) и верность (см. ч.II, гл.35). Исходя из отчетливости проблематики, была проведена конфликтцентрированная психотерапия. Целью ее было проработать проблематику верности с учетом того факта, что она возникла на фоне проблем общения. Оба партнера были способны, помимо профессиональных отношений, активнее включать сферы тела, общения и фантазии/будущего в их жизненный репертуар. Лечение проходило за 30 сеансов в течение одного года. По окончании терапии оба избавились от беспокоивших их симптомов.

Приложение: опросник к нарушениям слуха и зрения

Ф.И.О. ________________ № __________ Дата __

Тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты — фантазии / будущее

1)Видите ли Вы в личном или профессиональном плане все «в черном цвеC те»? Вы «приобретаете взгляд на чтоCто» благодаря опыту? Вы «слепы и глухи» к чемуCнибудь? Можете ли Вы вспомнить еще какиеCнибудь поC

392

33. Сексуальные расстройства

Способность сказать «нет» своим телом (фригидность); способность самоустраниться из конфликтной сферы сексуальности (нарушение эрекции) или быстро достигать своей цели (преждевременная эякуляция)

Определение

Фригидностью называют отсутствие сексуальной реактивности у женщины. При этом могут страдать различные фазы сексуального реактивного цикла: отсутC ствует потребность в сексуальной активности, нарушение физиологических реакC ций, как, например, продукция вагинального секрета, отсутствие сексуальной чувствительности.

Под Impotentia erigendi или Impotentia coeundi понимают неспособность мужC чины к половому акту.

Ejaculatio praecox или преждевременное семяизвержение — при этом речь идет о расстройстве у здорового с органической точки зрения мужчины. После наC ступления эрекции эякуляция происходит очень быстро.

Симптоматика

Различают первичную фригидность, при которой либидо, сексуальная возбуC димость и сексуальная чувствительность, отсутствуют уже с детства, и вторичную фригидность, при которой сексуальная реактивность сначала была нормальной, а затем снизилась по какимCто причинам. Пассивная способность к половым сношеC ниям и оплодотворению, несмотря на фригидность, не утрачена.

Импотенция может возникать в различные фазы сексуального цикла, наприC мер, когда не возникает желания к сексуальной активности (либидо), когда нет эрекции или она быстро спадает, так что введение полового члена во влагалище нельзя осуществить. Импотенция лишь очень редко бывает обусловлена органиC ческими или гормональными причинами.

Транскультурный аспект и эпидемиология

●Считается, что 80 — 95% сексуальных функциональных расстройств обусC ловлено психикой. Фригидность является наиболее частым нарушением у женщины, вагинизм — значительно более редкое расстройство.

394

●Исходя из результатов исследования Kinsey (1965) и Schnabl (1980) среди женщин моложе 40 лет, живущих регулярной половой жизнью, 5— 10% никогда не испытывают оргазма при коитусе, а около 50 % достигают его почти всегда.

●Согласно теории Schnabl (1980), случайные нарушения эрекции возникаC ют примерно у 30%, а по данным Kaplan и Longer (1979) — даже у 50% мужчин.

Обзор литературы

Качество сексуальных переживаний, по мнению Benedeck (1964), особенно у женщины, в большей степени зависит от психологических и социологических факторов, а не от гормонального фона.

Воснове отсутствия сексуальной реактивности женщины с психоаналитиC ческой точки зрения лежат глубинные невротические расстройства из прегенитальC ной фазы развития.

С точки зрения коммуникативной теории фригидность является выражением

иследствием нарушенных межличностных отношений.

Всвете психоаналитического подхода импотенцию следует понимать как заC щитный механизм Я против связанных с сексуальностью страхов. Эдипова ситуаC ция с привязанностью к матери и соперническими чувствами по отношению к отцу решалась неадекватно. Это привело к фиксации данного конфликта с формироваC нием страхов вплоть до зрелого возраста. Sigusch (1975) указывает на то, что возC никшее в качестве защиты от страха функциональное нарушение обладает ЯCстаC билизирующей функцией. С теоретической точки зрения сексуальное поведение нарушается только тогда, когда оно сопряжено со страхом. По данным Thomas (1989), десятилетия назад церковь считала «грешной» и сексуальность. Он видит «исключительно тесные связи между психологическими барьерами в сексуальной области и их телесным выражением, например, эректильными дисфункциями».

Если попытаться выяснить, какие факторы содержательно моделируют секC суальное поведение, то придется коснуться спектра актуальных и базовых способC ностей. Согласно моим исследованиям, при первичных сексуальных нарушениях центральную роль играют базовые способности (способность к любви, четыре моC дели для подражания), а при вторичных сексуальных расстройствах — вторичC ные способности (например, аккуратность, опрятность, пунктуальность, вер' ность и т.д.).

Пословицы и народная мудрость

Держаться подальше от когоCто; не подпускать к себе; быть замкнутым (сдерC жанным); не доверяться; не открываться; «не прикасайся ко мне!»; объявить забаC

395

стовку; оставаться холодным; шляпа (презрительно о человеке); промахнуться мимо цели; слабак (не человек, а полчеловека; хилый); «Если у тебя есть жена, то марка стоит всего лишь 50 пфеннигов».

Две подруги встретились после давней разлуки. Одна замужем, другая — нет. «Скажи, Хельга, ты все еще не выбрала себе подходящего? Все же нехорошо остаC ваться постоянно одной». «Это вовсе не так уж плохо, — возражает та, — пока я жду подходящего, я развлекаюсь с другими!»

История: «Женщина как терапевт»

Одна умная женщина, муж которой никак не мог уделить ей времени и все' гда оставался слеп к ее красоте, решила помочь себе сама. Однажды вечером она подвинулась поближе к мужу, зарывшемуся в свои книги. «Разве мои волосы не похожи на золото?» — начала она. Не отрываясь от книг, ее муж кивнул: «Да, ты права». Жена продолжила: «Разве мои зубы не похожи на жемчуг?» «О, да»,

— был ответ. «Разве мои руки не так нежны, как утренняя прохлада?» «Еще бы, еще бы». «Разве мои ноги не так изящны, как резьба по слоновой кости?» «Ко' нечно, конечно». «Разве мое тело не так бело, как мрамор?» «О, да. Ты говоришь правду», — ответил муж, который уже не мог сконцентрироваться на работе и все чаще поглядывал на жену. А та все продолжала: «Разве я не так стройна, как кедр?» «Да, действительно, так и есть» Жена слегка повернулась и спросила: «Разве моя фигура не похожа на китайскую вазу?» «О, да». «Разве моя грудь не так упруга, кругла и свежа, как чудесные персики?» «Так и есть», — ответил муж. Тогда жена бросилась ему на шею. «Какой ты чудесный муж! Какие замеча' тельные слова ты говоришь!»

Аспекты самопомощи: развитие сексуальных расстройств с точки зрения позитивной психотерапии

Из промежуточного мозга, центра возбуждения ЦНС, физические и психичеC ские сигналы поступают через спинной мозг к гениталиям, и наоборот, этим же центром воспринимаются и перерабатываются генитальные импульсы. Таким обC разом, удовлетворяющий и доставляющий удовольствие половой акт возможен только тогда, когда никакие негативные эмоциональные состояния не мешают этому процессу передачи возбуждения.

У людей с сексуальными проблемами, как правило, сферы тело/ощущения и контакты являются конфликтными. Расстройства в телесной сфере часто начинаC ются с табу в сексуальном воспитании по отношению к физическим, взаимосвяC занным с сексуальностью процессам, и связанные с этим ощущения и установки вызывают глубокое недоверие.

396

Сфера профессия/достижения обычно бывает позитивно заполнена. Ее разC витие форсируется уже в детском возрасте. Трудолюбие и хорошая успеваемость в школе поощряются любовью и признанием. Все, что лежит за пределами этой сфеC ры, оценивается как пустое времяпрепровождение под девизом: «Лучше испольC зуй свою голову; делай чтоCнибудь разумное!»

Сфера контактов конфликтна. Недостаточно развита способность высказыC вать свое мнение, открыто и конструктивно говорить с партнером как о негативC ном, так и позитивном.

Страх отказа, страх разлуки и чувство вины, которые прежде всего обусловC лены воспитанием, блокируют женщину. Дискриминирующие диагнозы «фригидC ность», «половая холодность», «бесчувственность» еще более усиливают эти страC хи. Сексуальное расстройство воспринимается как органическая неполноценность, что опять же может вести к усугублению симптоматики.

У людей с функциональной сексуальной симптоматикой отношения между родителями часто были холодными или нейтральными. По крайней мере от детей проявления нежности скрывались. Эмоциональные проявления отвергались как «никчемные сантименты». К другим людям родители, как правило, тоже отноC сились достаточно сдержанно. Контакты ограничивались семейной и общественC ной необходимостью; очень высоко ценилась учтивость, однако тоже с учетом дисC танции («три шага от тела»). В фантазиях родителей, по всей вероятности, проявC лялись недостающие или подавленные эмоциональные отношения в форме недоC верия, агрессии и прежде всего страха. Позитивная установка к партнеру и позиC тивные переживания всего организма стали в связи с такими родительскими конC цепциями трудно достижимыми. Часто существуют тесные связи между сексуальC ными переживаниями и религиозным воспитанием и установками. Односторонне понимаемая религиозность может приводить к неврозам, которые в свою очередь обусловливают возникновение сексуальных функциональных расстройств.

Вторичные и первичные способности обладают функцией оружия, защиты или предлога. Вследствие влияния очень сложных многочисленных факторов на сексуальное развитие женщины возможность возникновения у нее расстройств больше, чем у мужчины. Сексуальное поведение также зависит не только от биоC логических предпосылок, гормонального фона или генитальной стимуляции. В большей степени оно зависит, и это более присуще женщине, от психологических и социокультурных факторов.

Особенно, когда нарушена вербальная коммуникация между партнерами, когда понимание на «словесной почве» кажется невозможным, тогда эта «неспоC собность присоединиться» проявляется в телесной сфере. Женщина, которая не чувствует, что ее принимают, не станет «отдаваться». Женщина, которая не ощуC щает себя понимаемой и любимой, в буквальном смысле слова «закрывается изнуC три». Она «не открывает себя», она «замкнута». При помощи симптоматики она невербально сообщает об этом. Посредством судорог влагалища она может букC

397

вально «задеть за живое» мужчину, она может, причиняя боль, удерживать полоC вой член или выталкивать его из себя. Поведение так называемых фригидных женщин обычно не характеризуется активной защитой, это скорее уход в себя, попытка спрятаться от конфликтов. Таким образом, обычно после длительных неразрешенных партнерских и сексуальных проблем она устанавливает коммуC никацию на телесной основе.

Практические дополнения к аспекту самопомощи в конце главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при сексуальных функциональных нарушениях

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Кто фригидный?»

Пациентка 32 лет была направлена на психотерапию своим врачомCгинекоC логом. Основание — «фригидность». После ориентирующей беседы с лечащим врачом я пригласил женщину и ее супруга для первого интервью. На вопрос о том, что ее беспокоит, вместо нее ответил муж: «У моей жены сложности сексуального характера. Она отвергает меня в половом отношении. Она фригидна». Это он скаC зал так убежденно, что поверг меня в изумление. Он использовал слово «фригидC ность» как не вызывающий сомнений диагноз.

Терапевт: «Откуда Вы это знаете?»

Господин Ф.: «От моего домашнего врача».

Терапевт: «Только от Вашего врача?»

Господин Ф. (заметно смущенный): «У меня иногда было такое ощущение, что жена отвергает меня в половом отношении. Однако то, что это фригидность, я знаю с тех пор, как жена побывала у гинеколога, и наш семейный врач ознакомил нас с его заключением».

Он согласился с диагнозом, который недавно был поставлен специалистом. При этом следует заметить, что этот диагноз описывает качество vita sexualis и затрагивает «партию» мужчины, который воспринимает свою жену уклоняющейC ся или холодной, и это ощущение сопровождается глубокой нарциссической обиC дой. Пациентка была поражена таким агрессивно заявленным обвинением. В проC тивоположность своему мужу она начала рассказывать о своих проблемах с того, что чувствует себя депрессивно, подавленно и у нее такое ощущение, что нарушено ее отношение к мужу. По поводу Fluor vaginalis она обратилась к гинекологу и

398

рассказала ему, что в последнее время не испытывает ничего, кроме сопротивлеC ния и отвращения.

Пациентка, как мне показалось, всю «вину» за возникновение нарушения в их партнерских взаимоотношениях взяла на себя. Ее муж прилагал все усилия, но только она, несмотря на все старания, не могла успешно взаимодействовать. ОсоC бые усилия, направленные на получение удовольствия от сексуальной жизни, воC зымели как раз противоположное действие, привели к тягостным переживаниям из — за неудач. Фригидность реализовалась в этом смысле как органная неполноC ценность и при попытке избавиться от нее привела в терапевтический тупик.

Возможно другое толкование фригидности. Если исходить из того, что фриC гидность в этом случае означает реактивную сексуальную защиту и является поC пыткой избежать сексуальной и партнерской конфронтации, то это уже больше, чем просто половая холодность, фригидность тогда означает способность сказать

«нет» своим телом.

Когда я предложил супругам эту контрконцепцию, оба удивленно замолчаC ли. Я уже подумал, что им не удастся начать работать с моим предложением, когда жена стала обсуждать проблему с этой точки зрения: она долгое время избегала говорить своему мужу «нет». У него же никогда не было для нее времени, он был «женат на своей профессии», приходил домой, когда ему вздумается, и все это проC должалось уже 8 лет. У нее было ощущение, что ее чувства «таяли», и при мысли, что она должна отвечать на сексуальные желания своего мужа, в ней все содрогаC лось. Последний половой акт, принесший ей удовольствие, был 7 или 8 лет назад.

Ступень 2: инвентаризация

Позитивная интерпретация фригидности позволила перевести проблему в другую плоскость и увидеть другие ее аспекты:

–профессиональная активность мужа (трудолюбие/достижение),

–его нехватка времени,

–его необязательность и непунктуальность,

–концепция справедливости жены, которая не хотела все это терпеть дальC ше и

–трудности пациентки в том, чтобы открыто выразить свое недовольство и противостоять мужу (учтивость/прямота). Фригидность, таким образом, является не только дефектом жены, но и отражает нарушенные эмоциоC нальные отношения партнеров. В результате того, что мы не стали снова повторять традиционную концепцию этой болезни, мы приобрели новые возможности терапевтического подхода к этой семейной проблеме.

Ступень 3: ситуативная поддержка

Сначала было необходимо осознать малоконфликтные сферы этих партнерC ских отношений. Пациентка, как я смог понять из ее высказываний, не отвергала

399

своего мужа абсолютно: в этом случае ей было бы проще расстаться с ним и найти другого. Она возражала против своего партнера, потому что он не уделял ей достаC точно времени и внимания. Когда я сказал пациентке о том, что она, исходя из ее состояния, хотела бы быть со своим мужем и охотно общалась бы с другими людьC ми, она тотчас же приняла эту интерпретацию: ей больше не следует искать повоC да, почему она должна ненавидеть своего мужа, ее амбивалентность по отношению к нему сделала невозможным решение проблемы. Оба партнера были теперь своC бодны конкретно поделиться друг с другом, что они ценят друг в друге. Это было испробовано в ролевой игре, во время которой пациентка находилась в релаксаC ции.

Ступень 4: вербализация

Благодаря рассказанной истории «Женщина как терапевт» проблемы партC неров предстали в ином свете. В проблематике пациентки важную роль играли пунктуальность (см. ч.II, гл.6) и нехватка времени ее мужа, а также актуальная способность сексуальность. С обоими мы проработали конфликтные сферы время

и сексуальность.

Актуальная способность «Время»

Определение и развитие: способность организовывать времяпрепровождение, устанавливать отношения с прошлым, настоящим и будущим. Это может происC ходить пассивно, когда распределение времени и времяпрепровождение перениC маются (заимствуются) и активно при распределении времени по собственной конC цепции. Уже с раннего детства ребенок учится самостоятельно распределять свое время или пассивно подчинять его происходящему.

Как об этом спрашивают: Кто из Вас уделяет больше времени себе и партнеC ру? Как Вы себя чувствуете, если Ваш партнер уделяет Вам мало времени (ситуаC ции)? Укладываетесь ли Вы во времени или испытываете скуку и лень? ДостаточC но ли у Вас времени для себя и можете ли Вы распоряжаться этим временем? Что бы Вы стали делать, если бы у Вас появилась неделя свободного времени? У Вас (Вашего партнера) нормированное рабочее время? Какие у Вас планы на будущее? Часто ли Вы думаете о том, что Вы в прошлом сделали правильно или неправильC но? Кто из Ваших родителей уделял Вам больше времени?

Синонимы и расстройства: скука, длительный, вечный, преходящий, утоC пический, спешка, досуг, старые добрые времена, проводить время, время C деньC ги, придет время будет и совет, время торопит. Перегрузки, недостаточная нагрузC ка, пренебрежение, тревога, бесплодные мечтания, чудачество, явления стресса,

400