Psychosomatik

4.В марте 1985 г. изCза развития болезни пациентка вынуждена была прекратить занятия теннисом и покинуть клуб. Эту потерю она компенсировала уходом в доC машние заботы.

5.В июле 1986 г. ее старший сын после десятилетних отношений расстался со своей подругой. Пациентке с трудом удалось принять этот конфликт и последовательно переработать новую ситуацию, так как верность в любви имеет для нее особую ценность.

6.В конце 1986 г. ее муж заболевает бронхиальной астмой. Наша пациентка испыC тала сильный страх за будущее.

7.В январе 1987 г. умерла одна ее хорошая знакомая, с которой у них в последние годы возникли неразрешенные проблемы («У нас больше нет возможности помиC риться!»). И эта потеря в непрерывно растущем числе прочих утрат способствоваC ла ухудшению общего состояния.

8.В феврале — марте 1988 г. началось резкое прогрессирование симптоматики. К вышеназванным проявлениям присоединился страх сделать чтоCто не так, диссоC нанс между желаемым и возможным. Это привело к хроническому эмоциональC ному перенапряжению.

Накапливаясь, все эти события травмировали больную. Нарастали социальC ная изоляция и страх перед будущим, чему способствовало и течение заболевания, возникла патологическая реакция горя. Это накопление травмирующих событий (подобно тому, как капля камень точит) привело к тому, что отдельные сферы личC ности больной приобрели повышенную чувствительность к конфликтам. ПостоC янное раздражение этих чувствительных зон (таких качеств, как бережливость, совестливость, обязательность, сдержанность, аккуратность) вызвало состояния напряжения и внутренней возбудимости, не зависящие от вегетативной нервной системы, гормональной регуляции и органных систем (рис.29).

Интерпретация WIPPF (рис.29)

1. Вторичные способности (шкалы 1 — 11):

За исключением шкалы 5 (откровенность, искренность) все эти качества у нашей пациентки имеют максимальные значения. Особую ценность для нее имеC ют аккуратность (шкала 1), учтивость (шкала 4), старательность (шкала 6), спраC ведливость (шкала 10) и верность (шкала 11).

2. Первичные способности (шкалы 12— 19):

С одной стороны, наша пациентка склонна к нетерпеливости (шкала 12) и отC чаянию (шкала 16), с другой — она ощущает себя медлительной (шкала 13), приC дает большое значение общению (шкала 14, однако с выраженной ориентацией на общепринятые нормы — шкала 4), очень зависима от нежности в отношениях (шкаC ла 17) и глубоко религиозна (шкала 19).

341

Рис. 29. WIPPF (Peseschkian, Deidenbach).

342

3. Реакции на конфликты (шкалы 20 — 23):

В конфликтных ситуациях больная склонна к «бегству в работу» (шкала 21), становится замкнутой (шкала 22) и строит «воздушные замки» (шкала 23).

4. Измерения идеалов:

Будучи еще ребенком, больная очень хорошо относилась к отцу (шкала 24В). С ее сегодняшней точки зрения отношения между родителями были очень теплыC ми (шкала 25). По отношению к окружающему миру ее семья чаще жила по принC ципу «мой дом — моя крепость» (шкала 26).

Имя/код________________________________________________

Основной конфликт: актуальная конфликтная ситуация и ее концептуальC ная оценка зависят от истории жизни больной. Будучи единственным ребенком в семье (сестра умерла в раннем детском возрасте), наша пациентка приобрела сильC но развитое чувство ответственности. В ее семье основными требованиями социаC лизации были бережливость, совестливость, обязательность, вежливость и аккуC ратность, которые она впитала в себя.

Вместе с тем, ей свойственно обостренное стремление к справедливости. В обC ращении с матерью у больной заметен агрессивный стиль поведения. Скрываемая агрессия вызывала у нее чувство вины, вытеснялась. На этой почве возникало постоянное перенапряжение, поскольку она не могла отказать при любом обращеC нии к ней с просьбой. Это невыполнимое желание отказать переживалось ею так же, как и агрессивность, и оба эти стремления подавлялись с чувством вины. НарC циссическое желание безупречного совершенства сосуществовало со страхом пеC ред неудачами. Возможности больной по переработке конфликта в сферах достиC жения, контактов и фантазии (см. рис.29) характеризуются отрицательными знаC чениями. Несмотря на свой вклад в динамику конфликта, они не осознавались пациенткой. При помощи этих взаимосвязей она поняла динамику процесса своей болезни. В период нового обострения болезни имевшиеся ранее симптомы стали приобретать хронический характер. Все это обусловливало неэффективность теC рапевтических мероприятий. При этом сформировалось патологическое состояC ние страдания, которое стало ограничивать использование всех возможностей больC ной по восстановлению своего здоровья.

Речь шла о синдроме Паркинсона, который возник и развился при участии хронической депрессивной симптоматики и психастенической конституции на базе депрессивной структуры невроза. Центральную роль в его содержании играC ла подчеркнутая учтивость в смысле торможения агрессии при выраженном стремлении к справедливости. Вследствие смерти отца и переселения матери расC стройства начали прогрессировать. Качание головой можно объяснить как эмоC

343

ционально отягощенное «утверждение» «упрямого» восприятия. Параноидные идеи отношения могут интерпретироваться как желание контакта, который был нарушен трауром, отчаянием, потерей мужества и компенсационно возникшиC ми навязчивостями.

Стадия III: ситуативная поддержка

В результате проведенной на предыдущей стадии инвентаризации больная увидела конкретные возможности развития. Болезнь дала ей возможность пеC ресмотреть и расширить традиционный подход. На этой стадии она обучается релаксации по методу Jacobson (1983). В дополнение к уже применявшейся меC дикаментозной терапии больной назначены антидепрессанты (Saroten retard 25 мг, 1 таб. на ночь). В состоянии релаксации была визуализирована притча «50 лет вежливости». Это помогло больной понять амбивалентное поведение матеC ри и ее отношение к симптоматике дочери, вследствие этого изменившегося взгляда на реальность было достигнуто снижение страхов и соматизации конC фликта.

Стадия IV: вербализация

Постепенно пациентка научилась преодолевать свой ключевой конфликт уч' тивость/честность. В отношениях с партнером она научилась больше полагатьC ся на него, жить по принципу: «разделенное горе — полгоря». Отдельные микроC травмы были переработаны с семьей (болезнь мужа, проблемы с матерью, сложноC сти сына и др.) и приняты новые решения (например, отдельный телефон для маC тери, у которой при этом появилось больше возможностей для общения и она «осC тавила в покое» дочь).

Микротравмы были содержательно связаны с актуальными способностями: учтивость как характерным проявлением скрытой агрессии (ср. ч.II, гл.26), спра' ведливость (ср. ч.II, гл.1) и трудолюбие /деятельность (ср. ч.II, гл.9). Прежде всего микротравмы касались актуальной способности бережливость:

Прежде наши финансовые дела шли не очень хорошо, на чем, как мне казалось, и осC новывается наша бережливость. Если бы у меня было больше денег, я бы потратила их на то, чтобы сделать жизнь как можно более приятной. Может быть, потратила бы их на путеC шествия или даже на благотворительность. Карманные деньги — это слово я впервые узнаC ла, когда познакомилась со своим мужем. Он получал от своих родителей карманные деньC ги, а я не получала от своих родителей ничего. Даже когда я получала деньги на день рожC дения, я несла их в сберкассу и перечисляла себе на книжку.

Нарциссические тенденции пациентки постепенно были проработаны в соотC ветствии с актуальной способностью бережливость; привлекался и ее муж.

344

Актуальная способность «Бережливость»

Понятие и развитие: способность экономно обходиться с деньгами, вещами, способностями и энергией. Ее крайностью является жадность и скупость. В узком смысле мы говорим о бережливости только тогда, когда ребенок начинает обраC щаться с игрушками и деньгами. Ребенок познает ценность денег по их эквиваленту и по необходимой затрате сил для их получения.

Как спрашивают об этом: кто из Вас больше ценит бережливость? Есть ли у Вас или были раньше финансовые проблемы? Что бы Вы сделали, если бы у Вас не было денег? На что Вы чаще тратите деньги, на что Вы никогда не потратите их? Кто из Ваших родителей был экономнее? Имели ли Вы в детстве или юности карC манные деньги?

Синонимы и расстройства: ограничивать себя, вести хозяйство, обращать внимание на цену, растрачивать, тратить зря, жить на широкую ногу, широта наC туры. Скупость, деньги как средство власти, расточительство, тщеславие, счастC ливый игрок, мошенничество, пассивное ожидание, наивный оптимизм, безответC ственность, жизненный страх, депрессия, проблемы самоценностей, тревожность, бессонница, суицидальные тенденции.

Поведение: вкладывать деньги только в один проект — играть «ваCбанк». Помещение денег может иметь разные цели: для себя, для своей семьи, для колC лег, для социального развития и для будущего. Вкладывать деньги имеет смысл только тогда, когда знаешь, для кого; обсуждать планы со своей семьей. ОбеспеC чивать каждого члена семьи карманными деньгами. Человек учится тратить и экономить.

Стадия V: расширение цели

Пятая ступень подготовила выход из психотерапии. Одновременно она укреC пила дух больной, придав ей силы так планировать свое будущее, чтобы сохранять и улучшать свое здоровье, социальные контакты, чувствовать свою жизнь осмысC ленной. Принятие больной позитивного толкования и, основанная на этом переC работка травмирующих событий, привели к субъективному и объективному улучC шению состояния. Наметились изменения в тонкой моторике рук, улучшился поC черк. Исчезли жалобы на неловкость в домашних делах. Пациентка сообщила, что ей стало легче произвольно прекратить начатое движение. Кивательные движеC ния значительно уменьшились, мимика стала живее. Четче стала речь. Больная смогла вернуться к активной жизни, начала играть в теннис. Лечение продолжаC лось в течение 48 встреч; после этого пациентка вернулась под наблюдение домашC него врача.

345

Приложение: опросник для больных с болезнью Паркинсона

Ф.И.О. ________________ № __________ Дата ________

Тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты – фантазия / будущее

1)Бывают ли у Вас иногда чувства «раскачивания», или приходится иногда по какомуCнибудь поводу «качать головой», или у Вас вдруг «отнимаютC ся ноги»? Кажетесь ли Вы себе «заторможенным», «как бы замороженC ным» или «одеревеневшим»? Можете ли Вы вспомнить еще какиеCнибудь поговорки относительно Вашего заболевания? Что это за по говорки?

2)Кто и когда впервые сообщил Вам о Вашей болезни?

3)Ригидность: имеются ли ее проявления во время медикаментозного лечеC ния?Несмотряналечение?Поза:насколькосильносклоняетсявпередВаша голова? Походка: можете ли Вы повернуться без усилий? Укорочены ли Ваши шаги? Вы шаркаете? Регулярно ли Вы делаете свой комплекс гимнасC тических упражнений? Тремор: можете ли Вы сознательно управлять своиC ми руками? Трясутся ли они, когда Вы просыпаетесь? Брадикинезия: отмеC чаете ли Вы незначительное, умеренное или ярко выраженное замедление движений при работе с различными предметами или при письме?

4)Мимика: живая? Выражение страха на лице? Слюнотечение? «ЗастывC шая» мимика?

5)Речь: четкая, громкая, резонирующая? Снижение модуляций голоса? Дисфония? Заикание? Регулярно ли делаете Вы речевые и голосовые упC ражнения?

6)Регулярно ли принимаете Вы назначенные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как они действуют, что Вы можете от них ожидать и какими побочными действиями они обладают?

7)Важно ли для Вас, что люди говорят о Вашем заболевании?

8)Стараетесь ли Вы поделиться с окружающими своим опытом?

9)Цените ли Вы откровенность в беседе?

10)Кто из Вас больше любит гостей?

11)Есть ли у Вас интерес к искусству (музыка, живопись, литература)? ХоC тели ли Вы развить его или расширить?

12)Можете ли Вы, несмотря на свою болезнь, внести свой вклад в развитие друC гих людей или в общественное развитие (окружающая среда, мир и т.д.)?

13)Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизнь после смерти)?

14)Видите ли Вы в своем заболевании возможности для развития неведомых до сих пор сфер (тело/чувства, достижения, контакты и фантазии/будуC щее)?

346

26. Ревматоидный артрит и ревматизм

Способность двигательно перерабатывать напряжение и кон4 фликты своим телом и ощущениями

Определение

К ревматическим болезням относят заболевания мышц, сухожилий, связок и суставов, протекающие с болями и ограничением движений. В целом можно выдеC лить ревматические заболевания с поражением суставов, среди которых могут быть воспалительные и дегенеративные формы, а также несуставные формы ревматиC ческих заболеваний, прежде всего с поражением других видов соединительной ткани, а также функциональный ревматизм.

Ревматоидный артрит – это хроническое системное заболевание, которое клинически манифестирует поражением скелета, прежде всего суставов, при этом изменения в них неспецифические.

Симптоматика

Ревматический артрит обычно начинается с появления утренней скованноC сти («stiffnes in the morning») и болезненности при движении в определенных суC ставах и мышцах. Как правило, суставы поражаются симметрично, причем отечC ность и боль появляются обычно в первую очередь в области мелких суставов кисC тей, на коленях и суставах ног. Позднее развивается атрофия мышц, вследствие их недостаточной активности, а также появляются контрактуры. Следует замеC тить, что пациенты обычно не придают большого значения своим жалобам и проC должают выполнять свою работу, проявляя активность, несмотря на нарастающие ограничения подвижности в суставах.

Формы ревматизма определяются различными специальными названиями: миалгии, остеохондроз, прострел. В отличие от органических мышечноCревматиC ческих заболеваний они обусловлены переменной локализацией и изменчивой симптоматикой. Поясничная область и воротниковая зона являются местами, наC иболее часто дающими симптоматику.

Транскультурный аспект и эпидемиология

●Частота ревматического артрита среди населения колеблется в пределах 0,3C3 % по данным различных исследований в различных странах. РасC пространенность его растет с возрастом; особенно часто заболевают лица

347

зрелого и пожилого возраста и однозначно при всех исследованиях среди больных преобладают женщины (рис.30).

●Ревматоидный артрит, поCвидимому, встречается во всех странах незавиC симо от расовой принадлежности, однако, у японцев и эскимосов нескольC ко реже, среди населения негроидной расы США несколько чаще, чем обычC но.

●Болезнь чаще поражает горожан, чем сельчан. Люди, которым пришлось повысить или понизить свой социальный статус, чаще страдают ревматоC идным артритом. В целом болезнь несколько чаще поражает лиц с низким достатком и невысоким образовательным уровнем.

%

10

8

6

4

2

0

женщины мужчины

Рис. 30. Ревматоидный артрит. Транскультурное — половое распределение.

Обзор литературы

Под влиянием аффектов происходят как направленные движения, так и измеC нения тонуса мышц. Последний контролируется экстрапирамидной системой, которая чувствительна к психическим воздействиям. Дискуссия о психосоциC альных связях и последствиях хронического артрита привела к развитию методов изучения состояния здоровья (Меепап и соавт. 1980), нагрузок (C«impact») больC ных артритом и результатов терапии и течения болезни (Mason и соавт., 1983; Fries, 1983). По мнению Feinstein (1983), субъективные данные пациентов можно проверить объективно. Eraker и соавт. (1984) изучали предсознательные аспекты представлений о болезни и лечении, которые имеют большое значение для поведеC ния больных. По данным Mathies (1989), длительная симптоматическая диагносC тика укрепляет в пациенте уверенность в том, что он тяжело болен. Weintraub (1977) подчеркивает значимость возникающих при ревматизме болей. По данным Schuessler (1989), в отдельных случаях видна ясная взаимосвязь между историей жизни, психосоциальными конфликтами и началом заболевания и его течением,

348

хотя нет окончательных эмпирических результатов. По мнению Hadden (1989), переход к иммуносупрессивным формам лечения, к которым сегодня прибегают врачиCревматологи,— это очень опасный путь и прокладывать его следует чрезвыC чайно осторожно. Иммуносупрессия может оказаться подобной бумерангу.

Пословицы и народная мудрость

Упрямство; твердолобый; держать осанку; не в состоянии разогнуться; нетверC до стоять на земле; не стоять на ногах; преклонить колени; не встать на ноги; не рассчитывать на свои ноги; взять себя в руки; обездвиженность.

Притча: «Сон и его смысл»

Однажды восточному владыке приснился ужасный сон. Во сне он увидел, как один за другим у него выпали все зубы. Обеспокоенный, он приказал позвать тол' кователя сновидений. Тот выслушал внимательно сон и сказал владыке: «Я дол' жен сообщить тебе печальную весть. Ты потеряешь всех своих родственников, одного за другим, так же, как потерял свои зубы». Это объяснение разгневало владыку, и он приказал заключить толкователя в тюрьму. Затем он велел при' вести другого толкователя снов. Тот выслушал сон и сказал: «Я счастлив сооб' щить тебе радостное известие: ты доживешь до глубокой старости и пережи' вешь всех своих подданных». Владыка очень обрадовался такому объяснению и щедро наградил толкователя. Придворные царя очень удивились и спросили: «Ты ведь сказал то же самое, что и твой предшественник. Но почему он попал в тюрь' му, а ты получил награду?» Тогда толкователь снов ответил: «Мы оба истол' ковали этот сон одинаково. Но в жизни важно не только, что говорить, но и как это сказать».

Аспекты самопомощи: развитие ревматоидного артрита с точки зрения позитивной психотерапии

Экспериментальные исследования показали, что эмоциональные факторы влияют на моторику. В конфликтцентрированных интервью, на психоаналитичеC ских сеансах или в тестах на достижение, больные подвергались психическим возC действиям, которые выявляли агрессивные тенденции. У больных ревматоидным артритом в области пораженных суставов был обнаружен более высокий тонус мышц, чем в здоровых зонах. Это мышечное напряжение обычно превышало по стойкости само действие эмоционально травмирующего раздражителя. Прежде всего речь идет о таких психических травмах, как кризисы в межличностных отC ношениях, смерть и утрата (разлука, развод, переезд) близких людей, проблемы в браке и т.д.

349

Актуальная конфликтная ситуация, по нашим наблюдениям, при ревматиC ческих расстройствах связана с конфликтами и травмирующими ситуациями в различных жизненных сферах.

Тело: в базовом конфликте часто встречаются запреты, которые можно свяC зать с моторикой: «Остановись сейчас же!», «Стой спокойно!», «Возьми себя в руки», «Замолчи», «Что скажут люди?», о чем пишут Brautigam и Christian (1973). Это может указывать на выбор органа C мишени при психосоматическом ревматиC ческом заболевании.

Профессия/деятельность: развитие ревматического заболевания тесно свяC зано с профессиональной неуверенностью, конкуренцией, перенапряжением, увольнением, давлением со стороны начальника, производственным заданием.

Контакты: здесь важны прежде всего воспитательные аспекты. По времени с возникновением симптоматики коррелируют школьные неудачи ребенка, трудC ности воспитания, болезнь одного из детей или его отделение от семьи (например, в связи с женитьбой). Постоянные конфликты между супругами, потеря или боC лезнь одного из близких людей, развод, разрыв отношений с последующим чувстC вом вины, слабость в принятии решения, а также сексуальные неудачи, отношеC ния с окружающими, переезд и смена работы, конфликты с соседями и коллегами по работе играют центральную роль при развитии заболевания.

Фантазии/будущее: на все названные сферы внешних конфликтных ситуаC ций, собственные перспективы на будущее оказывали особое влияние. Все наблюC давшиеся нами больные ревматизмом, мало рассчитывали на собственные способC ности, однако, проявляли огромное доверие к своим близким, врачам. В самооценC ке преобладали сомнение и неуверенность.

На своих наблюдениях при помощи дифференциальноCаналитического опросC ника (ДАО) и еще одного опросника, который опробировался на 48 немецких и 18 иранских пациентах, мы установили у больных с ревматическими жалобами (плеC чевой синдром, прострел и миалгии) типичные констелляции базового конфликC та. В детстве преобладало воспитание двойной зависимости: эмоциональная гипеC ропека сочеталась с требованиями достижений, которые становились критериями эмоциональной привязанности. Особенностями семейного характера являлись неуверенность в стиле воспитания, ошибки одного из родителей, отсутствие единC ства в воспитательном процессе вследствие вмешательства бабушек и дедушек и т.д. Содержательно базовый конфликт опирался на следующие психосоциальные нормы:

Учтивость — прямота: учтивость понимается здесь как подавление агресC сии и подчинение своих желаний желаниям других. Она становится социальным инструментом, позволяющим обретать внимание и признание со стороны окружаC ющих и «привлекать к себе дружеские взгляды». В семейной ситуации обнаружиC вается учтивость прежде всего перед родителями, которых можно охарактеризоC вать как эмоционально зависимых: «Что подумают люди?»

350