Загальна хірургія

За будовою фістули бувають прості (прямий хід) і складні, трубчасті та губоподібні. В останньому випадку слизова оболонка зрощена зі шкірою.

За характером виділень: гнійні, слизисті, слинні, шлункові, калові, сечові та ін.

Клініка. Діагностика нориць ґрунтується на наявності на шкірі або слизовій оболонці отворів різного діаметра, з яких виділяється гнійний, серозний або інший вміст (рис. 3.9.16).

Досить часто за характером виділень можна встановити походження та рівень нориці. Високі нориці шлунково-кишкового тракту, які супроводжуються великими втратами його вмісту швидко призводять до виснаження хворого, порушення білкового та водно-електролітного обміну тощо. У деяких випадках, (при гострій кишковій непрохідності, аденомі простатичної залози та

ін.) з лікувальною метою, для покращання функції органів, забезпечення виділень створюють штучні нориці (колостому, єюностому, цистостому та ін.).

Для уточнення характеру нориці, окрім її зондування, проводять фістулографію – рентгенівське дослідження з введенням контрастних речовин (сергозину, йодоліполу, діодону та ін.). Введення фарбника (метиленової синьки, індигокарміну та ін.) у плевральну порожнину при наявності бронхоплевральної нориці дає можливість виявити її в харкотинні.

Лікування нориць може бути консервативним і оперативним. Консервативному лікуванню підлягають свіжі нориці, внутрішній канал яких покритий грануля-

ційною тканиною. Важливого значення надають профілактиці нагноєння нориць. З цією метою їх промивають антисептиками, антибіотиками, слідкують за чистотою пов’язки. Для попередження подразнення шкіри навколо нориці її ретельно очищають і змазують пастою Ласара, цинковою маззю або вазеліном. Досить часто для санації нориці, крім антисептиків й антибіотиків, в норицю вводять склерозуючі речовини (5 % розчин йоду, 96° спирт, варикоцид та ін.), що в багатьох випадках сприяє ліквідації запального процесу і загоєнню нориці. Одночасно здійснюють загальнозміцнюючу терапію (висококалорійне харчування, вітаміни, переливання білкових препаратів, глюкози, електролітів та ін.). Оперативне лікування здійснюють при норицях, виповнених епітеліальною тканиною, губоподібних і тривало незаживаючих грануляційних норицях. Воно полягає в ліквідації джерела нориці та повному висіченні її в межах здорових тканин. При закритті кишкових, шлункових нориць часто виконують резекцію кишечника, шлунка.

4. Алогенна пластика – пластичний матеріал (шкіру, м’язи, органи, кров) беруть у іншої людини (донора або трупа). Однак внаслідок індивідуальної білкової несумісності між двома людськими організмами, така пересадка тканин і органів часто зумовлює відторгнення, рубцеве переродження, розсмоктування трансплантата і т. ін. До методів алогенної трансплантації можна віднести переливання крові, пересадку шкіри, нирок, серця і т. ін.

5.Ксеногенна пластика, трансплантація – пересадка тканин і органів від тварин людині. Цей метод застосовується рідко, однак у зв’язку з розвитком генної інженерії останнім часом і клонування в майбутньому можливе вирощування окремих тканин та органів у тварин і пересадка їх людині.

6.Протезування тканин і органів за допомогою неорганічних і органічних матеріалів – золота, срібла, заліза, лавсану, дакрону тощо. В останні роки

з’явились пластичні індиферентні полімери, з яких виготовляють молочну залозу, статевий член тощо. Залежно від пересадки тканин розрізняють: шкірну, м’язову, сухожильну, кісткову, судинну й іншу пластику.

Шкірна пластика. Із усіх видів реконструктивно-відновної хірургії найбільше поширення отримала аутогенна шкірна пластика. Її використовують: 1) з метою закриття дефектів шкіри при опіках (термічних, хімічних, променевих, при електротравмі, відмороженнях, трофічних та травматичних пошкодженнях тканин; 2) для ліквідації рубцевої деформації шкіри, татуїровки; 3) для закриття дефектів шкіри після видалення пухлин (гемангіоми, лімфангіоми, нейрофіброми, меланоми та ін.); 4) при ліквідації вроджених аномалій і деформацій; 5) при косметичних операціях.

Розрізняють вільну і невільну шкірну пластику.

При вільній шкірній пластиці трансплантат забирають з одної ділянки тіла (живота, стегна) і пересаджують на іншу, при цьому живлення його здійснюється в перші дні за рахунок проникнення поживних речовин і кисню з підлеглих тканин шляхом дифузії й осмосу, з 3-4-го дня починають вростати кровоносні капіляри, і в майбутньому настає нормальна життєдіяльність шкірного клаптя.

Показаннями до вільної пересадки є великі дефекти шкіри після опіків, скальпованих ран і т. ін. Дефект можна закрити великим куском шкіри, окремими малими клаптями або шаром епідермісу. Взагалі, використовують дві методики вільної пластики шкіри: 1) пластика всією товщею шкіри (повношарова), однак вона має обмежене застосування у зв’язку з тим, що рана після взяття такого трансплантата довго заживає, часто утворюються великі рубці; 2) пластика розщепленим шкірним клаптем, при якій у трансплантат входять лише поверхневі шари шкіри (0,2-0,4 мм її товщі). При здійсненні вільної пересадки шкіри слід дотримуватися таких умов: 1) шкірний трансплантат повинен бути достатньо тонким і без залишків підшкірної клітковини; 2) дно рани, на яку пересаджують вільний шкірний клапоть, повинна мати хороше кровопостачання. Вільну пересадку не слід здійснювати на трофічні виразки, постійно травмовані, опорні поверхні ділянки або частини тіла. Існує декілька методик вільної пластики шкіри. Із них найбільш часто використовують ме-

6 0 4 Спеціальна хірургія

тодику Яценко-Ревердена. Після обробки донорської ділянки шкіри ефіром і спиртом та підготовки ранової поверхні гострим ножем або бритвою зрізають кусочки шкіри (0,3-0,5 см у діаметрі) таким чином, щоб залишався її сосочковий шар. Орієнтиром правильності взяття епідермісу і верхівки сосочкового шару є поява точкових крапельок крові на донорській ділянці. Взятими кусочками шкіри черепицеподібно покривають ранову поверхню і на 8-12 днів накладають нейтральну мазеву пов’язку.

Янович-Чайнський-Девіс запропонували закривати ранову поверхню кусочками шкіри не повністю, а таким чином, щоб між ними була відстань до 0,5 см (окремими острівками) (рис. 3.10.1).

Тірш дещо змінив методику взяття трансплантата, замінивши кусочки на широкі смужки шкіри, які складаються з епідермісу і верхівок сосочкового шару та розміри яких визначаються величиною дефекту за довжиною. Ширина смужок не повинна перевищувати 3 см (рис. 3.10.2).

Останнім часом для забору трансплантатів шкіри використовують дермато-

При великих дефектах сухожилків використовують автоабо алотрансплантати.

Пластику фасцій використовують у пластичній хірургії. Вільну пластику з використанням широкої фасції стегна застосовують для укріплення капсули суглобів, закриття дефекту твердої мозкової оболонки, формування штучного сфінктера прямої кишки і т. ін.

Кісткову пластику здійснюють для відновлення анатомічної цілості і функції певних ділянок людського організму при травмах кісток, пухлинах, псевдоартрозах, а також при лікуванні остеомієліту.

Кісткова пластика здійснюється за допомогою вільного трансплантата, або кісткового фрагмента на судинній ніжці. Найбільш часто використовують аутотрансплантати з крила здухвинної кістки, велико- і малогомілкової, стегнової кісток. Алогенні трансплантати значно поступаються автогенним. Ксеногенні трансплантати не здатні до остеогенної регенерації, вони частіше розсмоктуються або відпадають як стороннє тіло. При відсутності ефекту від вільної кісткової пластики використовують кісткову аутопластику на судинній ніжці.

Пластику нервів застосовують при травмах нервів і паралічах. Варіантами операцій на периферичних нервах можуть бути: первинний або вторинний шов, трансплантація нерва, невроліз (звільнення нерва від спайок). Частіше здійснюють зшивання нервів. Його слід проводити під мікроскопом. Первинний шов накладають при первинній хірургічній обробці ран, якщо з часу травми пройшло не більше 12 год. При цьому краї нерва повинні бути гладкими, а рана чистою. Якщо ці умови відсутні, використовують ранній вторинний шов нерва, який здійснюють у терміни від 3 тижнів до 3 місяців. При наявності дефекту нерва більше 1 см здійснюють аутопластику. Для цього частіше використовують малогомілковий нерв.

При наявності паралічів здійснюють підшивання периферичної частини паралізованого нерва до здорового нерва, який знаходиться в даній анатомічній ділянці і який забезпечує функцію паралізованого нерва. Так, при паралічі променевого нерва верхньої кінцівки периферичну частину його підшивають до серединного нерва, який поступово бере на себе функцію променевого. Слід відмітити, що відновлення анатомічної цілості і функції пошкодженого нерва – це не результат простого зрощення периферичного і центрального його відрізків, яке здійснюється за короткий термін (7-8 днів), а складний динамічний процес. На сьогодні доведено, що швидкість проростання центрального відрізка в периферичний становить 1-1,5 мм на добу. А тому регенерація нерва і відновлення функції кінцівки або певної ділянки тіла є тривалою і залежить від відстані між місцем ушкодження та кінцевими гілками (дії нерва) на периферії.

Пластика судин – відновлення кровопостачання органів і тканин сьогодні здійснюється досить часто. З цією метою використовується як аутогенний, так і синтетичний матеріал (дакрон, тефлон, політетрафторетилен і т. ін.). Як ауто-

генний трансплантат, частіше всього використовують поверхневі вени нижньої кінцівки. Венозні трансплантати можуть бути використанні як для повного заміщення ушкодженої ділянки артерії, так і для шунтування, за допомогою якого обходять звужену ділянку судини. Стінка імплантованої вени з часом ущільнюється, “артеріалізується”, аневризми спостерігаються досить рідко.

В окремих випадках використовують консервовані алотрансплантати (судини пуповини) або ксенотрансплантати.

Для пластики великих магістральних артерій частіше застосовують синтетичні протези з дакрону або тефлону.

Ці протези проростають ззовні фіброцитами, а з внутрішньої сторони – ендотелієм. Вони є досить міцними, надійними, мають високу біологічну інертність і стерильність.

При різних захворюваннях, травмах або вроджених вадах використовують пластику порожнистих органів (стравоходу, шлунка,

сечового міхура, прямої кишки і т. ін). Для пластики стравоходу використовують шлунок, товсту та тонку кишки. Трансплантацію можна проводити підшкірно, позагрудинно, внут-

Рис. 3.10.7. Пластика рішньоплеврально. Найбільш раціональним є стравоходушлунком. створення стравоходу з шлунка (рис. 3.10.7).

Для заміщення шлунка використовують сегменти тонкої або товстої кишки. При видаленні сечового міхура сечоводи пересаджують в ізольований відділ здухвинної або сигмоподібної кишки.

3.10.2. ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ОРГАНІВ

Протягом останніх десятиліть значно поширилась пересадка життєво важливих органів (нирок, серця, печінки тощо). У багатьох країнах створені спеціалізовані відділення, клініки, інститути пластичної хірургії й трансплантології. У нас цією проблемою займається Інститут хірургії та трансплантології АМН України.

Одною з важких і остаточно не вирішених проблем пересадки органів і тканин є антигенна несумісність тканин донора і реципієнта. У відповідь на чужорідний білок трансплантата організм реципієнта виробляє специфічні антитіла, які діють на пересаджений орган, руйнуючи і відкидаючи його. Реакція відторгнення, розвивається проти всіх трансплантатів, за виключенням трансплантатів, отриманих від однояйцевих близнюків. Згідно із законами генетики, кожний індивідуум має антигени HLA-субкласу, які відносяться до антигенів тканинної несумісності і знаходяться в клітинних мембранах. Вірогідність підбору ідентич-

трансплантують донорську печінку (ортотопічна трансплантація). При гетеротопічній трансплантації донорську печінку розміщують в іншій ділянці черевної порожнини реципієнта. Функцію пересадженої печінки на короткий проміжок часу можна підтримати екстракорпоральною перфузією печінки трупа або тварини (свині, теляти). Пересадка печінки на сьогодні розглядається як метод вибору при лікуванні фінальної стадії печінкової недостатності любого генезу.

Трансплантація серця. Показаннями до пересадки серця є серцева недостатність з прогресуючою кардіоміопатією, аневризма лівого шлуночка, вроджені вади серця, які не підлягають корекції та ін. У реципієнта залишають задню стінку передсердь з місцями входження порожнистих вен, після чого підшивають серце, аорту, легеневий стовбур. Операцію здійснюють в умовах штучного кровобігу. На сьогодні нараховуються десятки людей, які прожили 10 і більше років після пересадки серця. Останнім часом активно проводиться робота з створення штучного серця.

Пересадка легень. Показаннями до пересадки легень є хронічні деструктивні незворотні процеси в легенях (емфізема легень, пневмосклероз, прогресуючий силікоз, рак легень і т. ін.). Однак, незважаючи на добре опрацьовані технічні аспекти операції, пересадку легень здійснюють дуже рідко. Причиною цього є незадовільні результати, що зумовлені високою чутливістю легень до реакції відторгнення та інфекції. Часто після операції розвивається набряк трансплантата і настає смерть. Проте останнім часом здійснюють пересадку комплексу “серце-легені”, після якої значно рідше настає відторгнення трансплантату.

Пересадка ендокринних залоз. У клінічній практиці здійснюють пересадку щитоподібної та паращитоподібної залоз, надниркових залоз, яєчка, підшлункової залози, гіпофіза. У більшості випадків проводять вільну пересадку залоз, але функція таких залоз не тривала, а продовжується до повного розсмоктування пересадженої тканини. Їх імплантують в основному в клітковину передньої черевної стінки, під молочну залозу. Більш ефективна пересадка залоз на судинній ніжці. Найчастіше судини залози з’єднують із стегновою або плечовою артерією. Після такої пересадки залози у хворих відновлюється відповідна функція (зникають явища мікседеми після пересадки щитоподібної залози, судоми – після трансплантації паращитоподібної залози, цукровий діабет – після пересадки тіла, хвоста підшлункової залози або ізольованих острівців Лангерганса, β -клітин і т. ін.).

Пересадка кісткового мозку широко використовується при лікуванні променевої хвороби, апластичної анемії й лейкемії.

Слід відмітити, що в останні роки у провідних клініках світу з трансплантології, в основному розроблені технічні методики пересадки цілих комплексів внутрішніх органів (серця, легень, печінки). Однак абсолютний успіх таких пересадок можливий лише після вирішення проблеми тканинної сумісності і правових питань.

Реплантація кінцівок і їх сегментів. З розвитком мікрохірургії та невідкладної допомоги, сьогодні успішно здійснюють оперативні втручання з реплантації втрачених після одержання травми кінцівок або їх сегментів. Ампутовану кінцівку або сегмент після травматичної ампутації слід загорнути в стерильний матеріал, обкласти льодом, помістити в целофановий мішок або спеціальний контейнер, в якому підтримується температура +4 оС, і якнайшвидше доставити в спеціалізований лікувальний заклад (судинне відділення, центр або інститут хірургії і трансплантології). При здійсненні реплантації кінцівки або її сегмента спочатку проводять остеосинтез, потім зшивають артерії та вени і уже після цього відновлюють цілість м’язів, нервів, сухожилків, шкіри.

Штучні органи. Перші дослідження із застосування штучних органів провів російський вчений С.С. Брюхоненко, який у 1928 році створив автожектор – перше в світі штучне серце. Сучасні досягнення науки, техніки дають можливість сьогодні конструювати апарати (штучні органи), які спроможні імітувати функцію природних органів. Такі штучні пристрої застосовують для тимчасової або постійної заміни втраченої функції природного органа. До них відноситься штучна нирка, яка здійснює екстракорпоральний гемодіаліз і дає можливість підтримувати життєдіяльність організму при підборі донорської нирки для її трансплантації, апарат штучного кровообігу, штучного дихання. Поряд із цим, розробляються різні пристрої, апарати, які імплантують в організм

іякі забезпечують постійну та безперервну функцію природного аналога (штучні клапани, шлуночки серця, кардіостимулятори, людські генноінженерні інсуліни, дозатори інсуліну при лікуванні цукрового діабету, штучні суглоби

іт. ін.). Останніми роками різними вченими світу проводяться інтенсивні дослідження в галузі ембріонального клонування і створення ліній ембріональних

стовбурових клітин зі строми кісткового мозку. Ці клітини можна використовувати для репарації (відновлення) майже усіх ушкоджених органів (мозку, печінки, серця, легень, судин, кісток і т. ін.). Крім цього, при введенні певної кількості стовбурових клітин за певною схемою і заданими параметрами часу можна повернути дорослий організм у період внутрішньоутробного розвитку імунної системи і сформувати нову систему контролю за антигенним складом організму. В організмі таким чином встановлюється нова система імунного контролю, яка сприймає всі існуючі в організмі антигени (і чужі теж) як власні. Це відкриття українських вчених з інституту фізіології відкриває нові можливості для широкого впровадження пересадки клітин і органів. Люди, яким буде проведено операцію з трансплантації, зможуть обходитись без імунодепресантів, які поки що вимушені вживати довічно. Із використанням цих клітин будуть вирішені не тільки імунологічні, а й етичні проблеми, пов’язані із забороною клонування людини.