Загальна хірургія

2.Атиповий прорив виразки у малий або великий сальник, у порожнину малого сальника.

3.Прикриту перфорацію, що виникає при зак-

ритті отвору сальником, їжею або стінкою сусіднього органа.

Клініка. Головними ознаками типової перфорації виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки є тріада Мондора: а) раптовий “кинджальний” біль у верхніх відділах живота, що розповсюджується по всьому його просторі; б) напруження м’язів передньої черевної стінки (дошкоподібний, човноподібний живіт); в) наявність виразкового анамнезу.

Рис. 3.5.12. Витікання Допоміжними ознаками перфоративної вираз- шлунковоговмістуу ки є: 1) зникнення або зменшення розмірів печінко- черевнупорожнину(схема). вої тупості (65-70 %) при перкусії (симптом Жобера); 2) мінливий характер перистальтики кишечника: в перші 30-40 хв при аускультації – посилена перистальтика (внаслідок

подразнення n. vagus), потім відбувається її зниження до повного зникнення (“могильна тиша”, “шум початку – тиша кінця” – симптом Мондора); 3) притуплення або тупість перкуторного звуку у бокових фланках живота (симптом Де Кервена), внаслідок накопичення рідини; 4) позитивні перитонеальні симптоми: Щоткіна-Блюмберга, Чугаєва (поперечна складка шкіри над пупком); 5) вимушене положення хворого в ліжку – на правому боці з підібганими ногами; 6) швидке погіршання загального стану: у хворих розвивається спрага, нудота, виникає часте поверхневе дихання, пульс у перші години сповільнений, з’являється блідість шкіри, ціаноз слизових, знижується температура тіла.

За клінічним перебігом розрізняють декілька стадій перфоративної виразки. На стадії шоку (6-8 год), під час перфорації і в перші години після неї, з’являється раптовий біль, який супроводжується колапсом. Хворий блідий, шкіра покрита холодним потом, пульс слабкий, артеріальний тиск знижений. Вираз обличчя страдницький, хворий приймає вимушене положення, підгинає ноги до живота, не може змінити положення тіла. Язик може бути вологим, живіт напружений, дошкоподібний, болючий у всіх місцях. З’являються симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга). При перкусії живота зникає печінкова тупість (симптом Спіжарного), виникає болючість і нависання переднього склепіння прямої кишки при її дослідженні (симптом Куленкампфа, “крик Дугласа”). Якщо хворому не надати своєчасно допомогу, через 6- 8 годин після перфорації інтенсивність болю стихає, напруження черевної стінки зменшується, картина шоку згладжується – настає друга стадія – позірного покращення стану хворого (через 6-8 год від початку захворювання). Однак ще через 4-6 годин (12 годин від початку захворювання) стан хворого по-

4 5 2 Спеціальна хірургія

гіршується, з’являється нудота, блювання, тахікардія (пульс частий, слабого наповнення і напруження), знижується артеріальний тиск. Виникає різке здуття живота (паралітична непрохідність), притуплення в бокових фланках живо-

та, і розвивається третя стадія – розлитого перитоніту. Якщо хворому з якихось причин не була надана допомога протягом 24 годин від початку захворювання, розвивається четверта – термінальна стадія перфоративної виразки, після якої настає смерть.

Важливе значення для встановлення діагнозу проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки має рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини, при якому виявляють повітря (пневмоперитонеум) між правим склепінням діафрагми і верхнім краєм печінки (рис. 3.5.13).

У хворих із нез’ясованою клінічною картиною перфоративної виразки проводять діагностичну фіброгастродуоденоскопію або вводять у шлунок через назогастральний зонд 0,5-1 л по-

остаточного діагнозу категорично заборонено вводити знеболювальні, спазмолітики, наркотичні препарати, давати пити хворому.

Методом вибору лікування перфоративної виразки є невідкладна операція. Найбільш поширеною операцією є зашивання проривної виразки. Її, як правило, проводять: а) у хворих молодого віку, при “німих” виразках, у хворих із коротким виразковим анамнезом; б) у хворих похилого і старечого віку без ознак малігнізації виразки; в) при тяжкому загальному стані хворого і складній супровідній патології; г) у пізні строки після перфорації (більше 6- 8 год) і наявності перитоніту.

В усіх інших випадках проводять висікання виразки з пілоропластикою чи іншою дренуючою операцією в поєднанні з селективною, селективно-прокси- мальною або стовбуровою ваготомією.

У хворих із кальозними, стенозуючими, множинними виразками, при підозрі на малігнізацію; при поєднанні перфорації з кровотечею, а також у хворих із повторними перфораціями виконують резекцію шлунка за методикою Більро- та-1 або Більрота-2. Основними умовами для виконання резекції шлунка повинні бути: а) задовільний загальний стан хворого; б) відсутність перитоніту; в) вік хворого – до 60 років.

При категоричній відмові хворого і його родичів від оперативного втручання, надзвичайно тяжкому стані хворого застосовують методику Тейлора (постійне відсмоктування шлункового вмісту через назогастральний зонд).

Перед операцією усім хворим проводять протишокові заходи, вводять аналгетики, спазмолітики, наркотики та ін. Здійснюють корекцію водно-елек- тролітного, білкового, вуглеводного і вітамінного обмінів за загальноприйнятою методикою. Поряд із цим, проводять корекцію гемодинамічних, макро- і мікроциркуляторних порушень (реополіглюкін, реоглюман, поліфер, перфторан, гепарин тощо), що виникли в організмі.

У післяопераційний період хворому в перші три дні здійснюють декомпресію шлунка за допомогою назогастрального зонда та оксигенацію (вводять у шлунок 250-300 мл О2); разом із цим здійснюють комплексну інфузійну, детоксикаційну та антибактеріальну терапію.

Харчування хворого розпочинають після ліквідації парезу кишечника (з 3-4-го дня). Післяопераційна летальність при перфоративній виразці шлунка і дванадцятипалої кишки становить 3-4 % (за О.О. Шалімовим, 2001р.).

Кровоточиві виразки займають 4-те місце серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини і становлять 65-75 % усіх кровотеч. Після-

4 5 4 Спеціальна хірургія

ляється рідко. У хворого з’являються дьогтеподібні випорожнення (melaena), особливо при профузних кровотечах і кровотечах, що продовжуються. Поряд із цим, підсилюється перистальтика кишечника (симптом Гордона-Тейлора), виникають кров’янисті проноси. Зустрівшись із таким хворим, медичний працівник повинен вирішити три питання: 1. Яка причина кровотечі, її джерело? 2.

Скільки втрачено крові? 3. Чи продовжується кровотеча?

Характерною ознакою виразкових кровотеч є зменшення болю в епігастрії

(симптом Бергмана).

Стан хворого різко погіршується, виникають ознаки гострої крововтрати: а) запаморочення; б) блідість шкірних покривів; в) наростає загальна слабість; г) виникають зміни гемодинаміки (тахікардія, зниження артеріального тиску, збільшення пульсового та зниження венозного тиску).

При лабораторному дослідженні крові знаходять значні зміни гемограми:

знижується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту.

За вираженістю клінічної симптоматики кровотечі розрізняють три ступені крововтрати. При легкому ступені крововтрати до (20 % ОЦК – 1 л) у хворих спостерігається одноразове блювання або чорні випорожнення. Крововтрата не відображається на загальному стані хворого. Пульс – в межах 100 уд. на 1 хв, артеріальний тиск стійкий. В аналізах крові – кількість еритроцитів більше 3,5 • 1012/л, гемоглобін – понад 100 г/л, гематокрит – вище 0,3.

При середньому ступені крововтрати до (30 % ОЦК – 1,5 л) клінічна кар-

тина характеризується частим блюванням, меленою, різкими розладами гемодинаміки. Хворий може втрачати притомність. При огляді шкірні покриви бліді, спостерігається акроціаноз. Пульс слабкий, більше 100 уд. на хв, артеріальний систолічний тиск не перевищує 90 мм рт. ст., кількість еритроцитів у загальному аналізі крові становить 2,5-3,5 • 1012, гемоглобін знижується до 80 г/л, гематокрит – до 0,25.

Тяжкий ступінь крововтрати (більше 30 % ОЦК) характеризується багаторазовим блюванням, меленою, колапсом. Стан хворого різко погіршується. Виникає загальна слабість, кволість. При огляді – різка блідість шкірних покривів. Пульс слабкого наповнення і напруження (більше 120 уд. на 1 хв.), артеріальний тиск нестабільний – нижче 90 мм рт. ст. Кількість еритроцитів у загальному аналізі крові менше 2,5 • 1012, гемоглобін – нижче 80 г/л, гематокрит – нижче 0,25.

Для верифікації діагнозу шлунково-кишкової кровотечі, крім загального, біохімічного аналізу крові, коагулограми, важливе значення мають додаткові методи обстеження: ургентна ендоскопія, рентгенологічне дослідження та ін.

При встановленні остаточного діагнозу кровотечі із виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки слід проводити диференційну діагностику із захворюваннями, які можуть проявлятись кровотечею.

Кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка виникає у хворих на цироз печінки, розпочинається раптово, блюванням темними згустками крові (венозна кров), після фізичного або емоційного напруження. У та-

ких хворих спостерігають асцит, спленомегалію, розширення вен передньої черевної стінки (“голова медузи”). При фіброгастроскопії виявляють варикозне розширення вен стравоходу. При проведенні спленопортоманометрії – підвищений тиск (портальну гіпертензію), нормальний тиск у портальній системі

100-120 мм вод. ст.

Кровотеча при раці шлунка виникає при розпаді пухлини й арозії судини. У хворих попередньо відмічається слабість, зниження апетиту, з’являється нудота, інколи блювання, прогресує схуднення. Кровотеча проявляється блюванням і чорними випорожненнями. У загальному аналізі крові виявляють зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, збільшення ШОЕ. При фіброгастроскопічному, рентгенологічному дослідженнях знаходять пухлину шлунка.

Кровотеча при поліпозах шлунка або дванадцятипалої кишки: хворі скар-

жаться на постійний тупий біль в епігастрії, відчуття шлункового дискомфорту (нудоту, блювання). При розпаді або виразкоутворенні поліпів може виникати блювання з домішками крові та з’являтись кров у калі. У загальному аналізі крові виявляють зниження вмісту еритроцитів, гемоглобіну. При фіброгастродуоденоскопії та рентгенологічному дослідженні знаходять поліпозні розростання слизової шлунка чи дванадцятипалої кишки.

Кровотеча при ерозивному гастриті: для цих хворих характерний тривалий шлунковий анамнез (біль в епігастрії, нудота, печія, зниження апетиту і т. ін.). Вирішальне значення для встановлення діагнозу мають дані фіброгастроскопії, під час якої виявляють кровотечу з ерозій слизової оболонки шлунка.

Кровотеча при синдромі Меллорі-Вейса: у цих хворих, як правило, відсутній шлунковий анамнез. Кровотеча виникає раптово, під час сильного блювання, внаслідок поперечного розриву поздовжніх складок слизової оболонки субкардіального відділу шлунка. Вирішальне значення для встановлення діагнозу також мають дані фіброгастроскопії, під час якої виявляють кровотечу із тріщини слизової оьолонки субкардіального відділу шлунка.

Лікування. Хворі з гострою шлунково-кишковою кровотечею повинні бути госпіталізовані в хірургічний стаціонар, незалежно від ступеня крововтрати і причини, що її викликала. У розпалі гострої кровотечі допустима евакуація хворого тільки на невелику відстань (у межах району, міста) під прикриттям переливання крові або її компонентів. Хворих з ознаками продовження кровотечі направляють у реанімаційне відділення або в операційну. У великих містах таких хворих госпіталізують у спеціалізовані відділення шлунково-кишкових кровотеч. Під час надання першої медичної допомоги, хворого вкладають у ліжко, на живіт кладуть міхур із льодом (холод), внутрішньом’язово вводять 2 мл 1 % розчину вікасолу, адроксону або внутрішньовенно 10 мл 10 % розчину хлориду кальцію. При наявності ознак геморагічного шоку виконують внутрішньовенне вливання желатинолю, реоглюману, фібриногену, кріопреципітату і т. ін. Транспортування здійснюють тільки в лежачому положенні, краще санітарним транспортом.

Лікування хворих із шлунково-кишковими кровотечами може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування проводять при неуточненому діагнозі, незначній кровотечі, у хворих із клінікою зупиненої кровотечі, наявністю супровідних захворювань і протипоказань до операції, а також у випадках відсутності необхідних умов для виконання операції (плавання в океані, експедиція та ін.).

Для покращення коагуляційних властивостей крові внутрішньовенно призначають: фібриноген (1 г розводять в 0,9 % розчині NaCl – 250 мл – два або три рази на добу), 10 % розчин хлориду кальцію – 10 мл, 5 % розчин Σ -аміно- капронової кислоти по 100-150 мл через кожні 6 год. Поряд із цим, призначають по 20-30 мл 5 % розчину Σ -амінокапронової кислоти пити через кожні 30 хв. Внутрішньовенно вводять суху або нативну плазму, кріопреципітат, внутрішньом’язово вводять 1 % розчин вікасолу до 3 мл на добу.

Для зниження шлункової секреції призначають 0,1 % розчин сірчанокислого атропіну, препарати регуляторних пептидів – даларгін, сандостатин. У хворих із шлунково-кишковою кровотечею виразкового походження призначають блокатори Н2-рецепторів гістаміну (циметидин, або беломет, гістодил, тагомет) 200 мг 3 рази на день або ранітидин (зантак, гістак, ранісан) 0,15 г 2 - рази на день, фамотидин (невофам, ульфамід, квамател) по 0,02-2 рази на день), нізатидин, омепразол по 1 табл. 3 рази на день. Крім цього, призначають антациди – маалокс (фосфалюгель, мегалак, альмагель) 15 мл – 3-4 рази на день.

Для поповнення крововтрати переливають компоненти крові (краще еритроцитарну масу, плазму крові). Їх необхідно переливати краплинно, щоб не перенавантажити кров’яне русло і не підняти артеріальний тиск. При крововтратах першого ступеня препарати крові не переливають. При крововтраті другого ступеня (до 1500 мл) необхідно перелити не менше 500 мл еритроцитарної маси і плазми; при крововтраті третього ступеня (більше 1500 мл) їх необхідно влити не менше 750 мл. Слід пам’ятати, що при великих крововтратах (60 %) дефіцит об’єму циркулюючої крові поповнюють за рахунок переливання компонентів крові (еритроцитарної, тромбоцитарної мас, плазми, альбуміну і т. ін.), а решту – за рахунок кровозамінників (перфторану, реополіглюкіну, реоглюману, желатинолю і т. ін.). Взагалі, співвідношення перелитої крові та кровозамінників повинно становити 1:3, і лише при тяжких крововтратах – 1:1. На практиці поповнення крововтрати регулюють, як правило, за показниками гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск, венозний тиск) і гемограми (еритроцити, гемоглобін, гематокрит).

Після зупинки кровотечі хворим рекомендують дотримуватись ліжкового режиму протягом 8-10 днів. Якщо немає показань до операції, хворого починають годувати, для цього краще використати дієту Мейленграхта. В її склад входить манна або протерта рисова каша, яйця, овочеві пюре, протерте м’ясо, масло, цукор. Їжу приймають по 100-150 мл кожних 3 години в охолодженому вигляді. Дієту поступово розширюють. Приймання їжі нейтралізує

соляну кислоту, зменшує голодну перистальтику, чим створює умови для формування тромбу і зупинення кровотечі.

Поряд із цим, для зупинки кровотечі використовують і ендоскопічні методи. Так, при ерозивному гастриті поверхню слизової оболонки шлунка зрошують 5 % розчином Σ -амінокапронової кислоти або 3 % розчином пероксиду водню, 0,2 % розчином тромбіну. Для зупинки кровотечі з виразки на неї наносять клей МК-6, МК-8, “Ліфузоль”, “Статизоль”. При необхідності проводять електрокоагуляцію судини, що кровить. При кровотечах із поліпів здійснюють ендоскопічну поліпектомію. При кровотечах із варикозно розширених вен

стравоходу під контролем ендоскопа за допомогою спеціального інжектора можна вводити в них склерозувальні препарати (тромбовар, варикоцид, вістарин, 700 спирт та ін.). Для зменшення кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу застосовують зонд Блекмора (рис. 3.5.15).

Поряд із цим, для зменшення портального тиску вводять крапельно 1 мл (10 ОД) пітуїтрину в 200 мл 5 % розчину глюкози. Внаслідок скорочення гла-

Рис. 3.5.15. Зонд Блекмора. денької мускулатури кишечника і спазму артерій черевної порожнини тиск у портальній системі зменшується на 1/3. Пітуїтрин не можна вводити при інших

кровотечах. Слід зазначити, що консервативні та ендоскопічні методи зупинки кровотечі у багатьох випадках є тимчасовими і дозволяють виграти час для підготовки хворого до операції.

При вирішенні питання про хірургічне лікування хворих із шлунково-киш- ковими кровотечами за терміном виконання розрізняють такі види операцій:

1. Термінові, що проводяться після госпіталізації хворих при наявності пульсуючої або струминної кровотечі з судин дна виразки, а також у хворих із рецидивною кровотечею з виразки, встановленої ендоскопічно.

2. Відстрочені, що виконуються у найближчі 2-3 доби з моменту госпіталізації: у хворих із капілярною шлунково-кишковою кровотечею, що продовжується; у хворих із зупиненою кровотечею і високою вірогідністю рецидиву кровотечі (тромбована судина, пухкий тромб на дні виразки).

3. Планові, які виконують після надійно зупиненої кровотечі, стабілізації основних показників гомеостазу, покращання загального стану хворого.

Провідним напрямком у хірургії шлункових і дуоденальних кровотеч є органозберігаючі та органощадні (резекція певного сегмента шлунка) операції. У хворих із кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу не завжди можна розраховувати на ефективність операції, оскільки можливі рецидиви кровотечі. У хворих із геморагічним ерозивним гастритом, синдромом Мел-

лорі-Вейса, поліпозом та іншими захворюваннями підхід до оперативного лікування є індивідуальним; воно виконується при неможливості зупинити кровотечу консервативними методами.

Ракшлунка

Рак шлунка розвивається з епітеліальної тканини слизової шлунка. Серед пухлин органів травлення ця патологія займає перше місце і є другою, найбільш частою причиною смерті від злоякісних новоутворень. Згідно із статистичними даними, частота раку шлунка коливається в межах 30-32 випадків на 100 тис. населення. Найбільш частим місцем локалізації є антральний відділ шлунка. За морфо-гістологічною будовою розрізняють три основні форми раку шлунка: 1) аденокарциноми – ростуть із залозистого епітелію; 2) солідний рак – із клітин незалозистого епітелію; 3) фіброзний рак (скір) – із сполучної тканини.

Клініка. Клінічні прояви пухлин шлунка залежать від локалізації, характеру росту, морфологічної структури, поширення на суміжні органи та тканини та їх ускладнень. Легше всього розпізнати рак вихідного відділу шлунка, який проявляється ранніми ознаками непрохідності та гастростазу, важче всього – рак великої кривизни (німа зона). При запущених формах раку шлунка клінічна картина локалізації пухлини згладжується. Незважаючи на локалізацію пухлини у всіх хворих швидко з’являється відчуття тяжкості в епігастрії, відригування, неприємний запах з рота. У міру розвитку хвороби з’являється загальна слабість, кволість, схуднення, втрата працездатності. Клінічна картина раку шлунка може мінятися залежно від росту пухлини, її ускладнень і розвитку метастазів. Так, якщо рак тіла шлунка може довго не проявлятися, то при проростанні його в підшлункову залозу або брижу поперечно-ободової кишки часто виникає постійний сильний біль в епігастрії. При метастазуванні пухлини в печінку виникає жовтяниця, біль у правому підребер’ї. При метастазах у хребет розвиваються паралічі. Слід пам’ятати, що при виникненні шлункової симптоматики вперше в осіб віком 50 років і старших або при зміні характеру перебігу деяких захворювань шлунка (хронічного гастриту, виразкової хвороби, поліпозу та ін.) і відсутності ефекту від отриманої терапії, перш за все необхідно подумати про рак шлунка.

При огляді хворих на рак шлунка спостерігають блідість шкірних покривів (при анемії), у запущених випадках – “жаб’ячий” живіт (ознака асциту). Пальпаторно визначають болючість в епігастральній ділянці, іноді вдається пропальпувати саму пухлину. При наявності віддалених метастазів виявляють збільшений лівий надключичний лімфовузол (Вірховського), лімфовузол аксилярної ділянки (Ірландський), метастази по очеревині прямокишково-міхуро- вої складки (Шніцлера) та у пупок (метастаз сестри Джозеф).

Для встановлення діагнозу раку шлунка важливе значення має езофагогастродуоденоскопія, яка дає можливість виявити пухлину навіть меншу 5 мм та провести прицільну біопсію з наступним гістологічним дослідженням взятих тканин.

резекції. При ІV стадії захворювання й задовільному стані хворого виконують паліативні операції, які покращують якість життя хворого. При наявності ускладнень (стенозу виходу шлунка, кровотечі, перфорації пухлини) і тяжкому загальному стані хворого виконують симптоматичні операції (обхідний гастроєюноанастомоз, обшивання кровоточивих судин, тампонаду сальником при перфорації пухлини). Значення променевої терапії та хіміотерапії, як самостійних методів лікування раку шлунка обмежене. Променеву терапію використовують лише в передопераційний період або після паліативних операцій. Хіміотерапію (переважно 5-фторурацил, фторафур) проводять у післяопераційний період і при дисемінації пухлини.

Хворобиоперованогошлунка

Хвороби оперованого шлунка – це захворювання, що виникають після хірургічного лікування виразкової або іншої хвороби шлунка чи дванадцяти-

палої кишки. Їх поділяють на: пострезекційні та постваготомні синдроми.

Найбільш частим пострезекційним захворюванням оперованого шлунка є:

дампінг-синдром, гіпоглікемічний синдром, синдром привідної петлі. Найбільш частими постваготомними є діарея і рецидив виразки.

Дампінг-синдром виникає у 10-30 % хворих після оперативних втручань на шлунку (резекції шлунка, ваготомії з антрумектомією, ваготомії з дренуючими операціями). Основною причиною його виникнення є швидке надходження (скидання) недостатньо перетравленої, концентрованої, переважно вуглеводної їжі з шлунка у верхні відділи тонкої кишки, що пов’язано з видаленням або порушенням функції шлункового воротаря (рис. 3.5.17).

Неадекватне механічне, хімічне подразнення рецепторів слизової оболонки тонкої кишки хімусом призводить до різкого збільшення кровобігу в кишці і виділення з її слизової оболонки біоло-

1гічно активних речовин – гістаміну, серотоніну, кінінів, вазоактивного кишко-

вого поліпептиду та ін. Внаслідок таких реакцій настає вазодилятація, зни- 2 жується об’єм циркулюючої плазми та

4підвищується моторно-евакуаторна активність кишечника.

міноз, анемія. У хворих із тяжким ступенем дампінг синдрому, дефіцит маси тіла перевищує 10 кг.

Для провокації дампінг-синдрому хворому дають випити 150 мл 50 % розчину глюкози. Важливе значення для встановлення діагнозу має рентгенологічне дослідження. Швидка евакуація водного розчину сульфату барію в тонку кишку за типом “провалу” свідчить про наявність у хворого дампінгсиндрому.

Лікування. Його розпочинають із призначення дієтотерапії та медикаментозних засобів. Суть дієтотерапії полягає у вживанні висококалорійної, багатої білками, вітамінами, мінеральними солями та з нормальним вмістом жирів їжі, яку вживають невеликими порціями 5-6 разів на добу.

Для зменшення реакції на швидке потрапляння їжі в тонку кишку перед їдою хворим призначають новокаїн, анестезин, антигістамінні препарати (піпольфен, супрастин, гіпостамін), інсулін підшкірно. Якщо після їди з’являються ознаки дампінг-синдрому, то хворому потрібно лягти й знаходитись у горизонтальному положенні не менше 1 години. При тяжкому ступені дампінгсиндрому хворим пропонують вживати їжу повільно, лежачи на лівому боці.

Медикаментозне лікування включає седативну, замісну (шлунковий сік, панкреатин, панзинорм і т. ін.), антисеротонінову, гормональну й вітамінну терапію. При відсутності ефекту від консервативної терапії застосовують хірургічне лікування. Метою операції є ліквідація анатомічних умов, які зу-