Загальна хірургія

вального ефекту за допомогою лише консервативної терапії у цих хворих неможливо. А тому, у разі відсутності ефекту від консервативної терапії, погіршанні стану хворого, наявності ускладнень, показано оперативне лікування. Операцією вибору є резекція легені або лобектомія.

Емпіємаплеври

Емпієма плеври – гнійне запалення парієтального та вісцерального листків плеври із скупченням гною в плевральній порожнині. Захворювання частіше має вторинну природу: як ускладнення серозного плевриту, при прориві абсцесу в плевральну порожнину або після проникаючого поранення грудної клітки з інфікуванням та ін.

За поширенням гнійно-запального процесу розрізняють тотальну й обмежену (осумковану) емпієму плеври. Запальний процес у плевральній порожнині характеризується ексудацією та утворенням зрощень (склеюванням). Ексудат може бути гнійним, гнійно-геморагічним, фібринозним та гнильним.

Як правило, найбільш виражені морфологічні зміни відбуваються в нижніх відділах плевральних листків – плевральних синусах.

Клініка. Перебіг захворювання гострий із вираженими ознаками інтоксикації. Гарячка досягає 39-41 0С, супроводжується лихоманкою, підвищеним потовиділенням. З’являється гіперемія обличчя, інколи з ціанотичним відтінком, herpes labialis, задишка. Грудна клітка на боці ураження відстає в акті дихання, міжреберні проміжки розширюються. При їх пальпації визначають болючість, перкуторно – притуплення легеневого звуку з косою (лінія Дамуазо) або горизонтальною верхньою межею (при наявності газу або вільного повітря в плевральній порожнині).

Гостра емпієма плеври може ускладнюватись: 1) пневмоторакальними норицями, коли гній із плевральної порожнини через парієтальну плевру, міжреберні м’язи, підшкірну клітковину і шкіру проривається назовні; 2) бронхо-

Контури діафрагми та плевральні синуси не візуалізуються. Обмежена емпієма характеризується затемненням, інколи з рівнем рідини і газу різної величини та форми.

Діагностика емпієми плеври доповнюється плевральною пункцією, цитологічним і бактеріологічним дослідженнями.

Лікування. Хворі з емпіємою плеври лікуються у відділеннях грудної хірургії. На початку захворювання призначають протизапальну терапію, в якій перевагу надають антибіотикам широкого спектра дії (неоміциновий, тетрацикліновий, цефалоспориновий ряд) у максимальних дозах. Їх необхідно застосовувати в комбінації з сульфаніламідними препаратами і комплексом вітамінів, переливанням плазми, альбуміну, протеїну та ін. Досить ефективною є пункція плевральної порожнини з видаленням вмісту і наступним введенням антибіотиків, антисептиків. Якщо за допомогою пункції не вдається досягти успіху, проводять постійне дренування плевральної порожнини хлорвініловою трубкою, яку вводять у порожнину за допомогою троакара в VІ-VІІ міжребер’ї по задньопахвовій лінії або в місці найбільшого скупчення гною. Гній видаляють за допомогою активного відсмоктування (механічного або водоструминного, або пасивного відтоку за Бюлау; див. рис. 3.3.7). При наявності піопневмотораксу проводять тільки активне відсмоктування плеврального вмісту і роз-

правлення колабованої легені. Дренажну трубку приєднують до вакуумного відсмоктувача або сполучають із системою за Суботіним-Пертесом, що складається з трьох з’єднаних між собою посудин, розміщених на різних рівнях (тиск 20-30 мм во- д. ст.; рис. 3.3.19). У спеціалізованих торакальних відділеннях функціонують централізовані вакуумні установки.

Тривалий перебіг емпієми, відсутність ефекту від консервативної терапії, наявність ускладнень є показаннями до хірургічного втручання. Основ-

ними операціями є: декортикація легені – видалення ригідних ділянок плеври і спайок із поверхні легені для її розправлення; торакопластика – зрощення грудної стінки з вісцеральною плеврою легені.

3.3.3. ПУХЛИНИ ЛЕГЕНЬ І ПЛЕВРИ

Раклегень

Рак легень розвивається частіше з епітелію бронхів або альвеол. Бронхогенний рак складає 95 %, а альвеолярний – 5 %. Паренхіма легені уражається, як правило, вторинно. Права легеня уражається частіше, ніж ліва. Ріст ракової пухлини поступовий, в окремих випадках продовжується протягом 5-6 років. Частіше зустрічається плоскоклітинний рак, потім аденокарцинома, базальноклітинний і скірозна форма раку. Ракова пухлина може рости в просвіт бронха, перекривати його і викликати ателектаз легені (ендобронхіальна форма), або поширюватися по периферії бронха (перибронхіальна форма). Ракова пухлина може розвиватися з легеневої тканини і перебігати за типом ракової пневмонії. При поширенні ракової пухлини на плевру виникають горбики, які подібні на туберкульозне ураження, і утворюється серозно-геморагічний ексудат (раковий плеврит). Залежно від локалізації і форми росту розрізняють: 1) центральний рак (ендобронхіальна та перибронхіальна форми); 2) периферичний рак (пневмонієподібна форма, рак Пенкоста – ураження верхівки легені); 3) атипові форми (медіастинальна з ураженням плеври і міліарний, або просоподібний канцероматоз).

Клініка. Рак легень уражає переважно чоловіків (80-85 %), що пов’язано з курінням і характером багатьох шкідливих чоловічих професій. Основними скаргами й ознаками центрального раку легень є: постійний надсадний кашель, задишка, кровохаркання, біль у грудях. Ці ознаки досить часто розцінюються як грип або бронхопневмонію. Однак атиповість, деяка в’ялість перебігу і стійкість хвороби повинні навести медичного працівника на думку про наявність у хворого раку легень. Периферична форма раку може проявлятися загальним нездужанням, кашлем із виділенням гнійного харкотиння, підвищенням температури тіла до 38-39 0С, втратою апетиту, болем у спині, міжреберною невралгією. При медіастинальній формі раку (проростанні пухлини в середостіння) виявляють розширення вен грудної стінки, набухання вен шиї, ексудативний плеврит. Від початку захворювання до встановлення діагнозу інколи проходить 6-7 місяців.

Фізикальні дані дослідження досить бідні на початкових стадіях захворювання, згодом виявляється зона притуплення перкуторного звуку й ослаблення дихальних звуків; при розвитку ателектазу дихання стає бронхіальним. Обо- в’язковим є ретельне дослідження лімфатичних вузлів. При наявності плеврального ексудату проводять пункцію. Типовою для раку легень є наявність серозно-геморагічного ексудату.

Вирішальне значення для встановлення діагнозу мають бронхоскопічне, рентгенологічне, цитологічне та гістологічне дослідження. Бронхоскопічне обстеження треба проводити всім хворим із підозрою на центральний рак легені, особливо його ендобронхіальну форму. Ендоскопічна біопсія та гістологічне дослідження дають можливість встановити структуру пухлини. При пе-

риферичній локалізації пухлини проводять трансторакальну пункцію з подальшим гістологічним вивченням матеріалу. При рентгенологічному дослідженні на оглядових рентгенограмах виявляють: при центральній формі раку – невелику додаткову тінь, нашаровану на елементи кореня легені; при периферичній – чітку округлу тінь (рис. 3.3.20).

а б Рис. 3.3.20. Оглядові рентгенограми: а – центральний рак лівої легені;

б – периферичний рак правої легені.

При дослідженні крові виявляють гіпохромну анемію, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. У всіх хворих проводять дослідження мокротиння. При розташуванні пухлини в бронхах, у 85-90 % випадків вдається виявити або запідозрити наявність ракових клітин.

Лікування. При вирішенні питання про лікування раку легень необхідно враховувати клініко-рентгенологічну характеристику пухлини (центральний чи периферичний рак), стадію процесу, гістологічну форму, функціональні резерви серцево-легеневої системи, загальний стан хворого.

При дрібноклітинній формі раку методом вибору є променева та хіміотерапія. При інших формах раку методом вибору лікування є хірургічне втручання (лоб-, білоб-, пневмектомія) з обов’язковим видаленням регіонарних лімфатичних вузлів. При неоперабельних пухлинах легень проводять паліативне лікування (променева терапія або хірургічна лазеротерапія – при обтурації бронха, синдромі верхньої порожнистої вени і т. ін.) або симптоматичну терапію.

3.4. ЗАХВОРЮВАННЯ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Усі захворювання молочної залози можна поділити на дві великі групи: 1. Запальні – неспецифічні та специфічні мастити, абсцеси, флегмони, гангрени. 2. Незапальні – доброякісні та злоякісні пухлини, дисгормональні захво-

рювання, вади розвитку (гіпо-, гіпермастія, амастія, полімастія).

3.4.1. ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Гостриймастит

Гострий мастит – запалення молочної залози. Мастит виникає найчастіше у матерів, що годують дітей грудьми, в перші дні і місяці (до 4 місяців) лактаційного періоду, в основному на 7-20-й день після пологів, трапляються у 2-4 % породіль. Основними причинами його виникнення є: травматизація (тріщини, виразки) сосків; застій молока (лактостаз), який призводить до його

4 2 6 Спеціальна хірургія

За патоморфологічними змінами в молочній залозі розрізняють: серозну

(початкову), інфільтративну, абсцедивну, флегмонозну та гангренозну фор-

ми маститу.

Серозна (початкова) форма маститу виникає, як правило, у породіль через застій молока. Молочна залоза просочується серозним ексудатом, розвивається лейкоцитарна інфільтрація навколо соска, проте яких-небудь вогнищевих змін у ній не відмічається. Своєчасне зціджування молока та призначення антибіотиків може зупинити запальний процес. При запізнілому або неправильному лікуванні запальний процес у молочній залозі прогресує і переходить у інфільтративну форму. Протягом 2-3 діб у товщі молочної залози формується інфільтрат з нечіткими межами, без ознак розм’якшення.

При абсцедивному маститі утворюється гнійна порожнина. Гній може прориватись через шкірні покриви або в молочні протоки.

При дифузній гнійній інфільтрації молочної залози виникає флегмонозний мастит, який характеризується прогресуючим і тяжким перебігом.

У деяких випадках внаслідок запального процесу в молочній залозі виникає тромбоз кровоносних судин і, як наслідок, розвивається гангренозна форма маститу, при якій відбувається некроз значних ділянок або всієї тканини молочної залози.

У 12-15 % хворих спостерігають двобічне ураження молочних залоз. Переважно уражається верхньо-зовнішній квадрант молочної залози, хоча в цілому топографія маститів різнорідна.

Клініка. Основні клінічні ознаки гострого маститу залежать від фази запального процесу в молочній залозі.

Серозна форма маститу характеризується раптовим підвищенням температури тіла до 38,5-39,0 0С, болем у молочній залозі. Спостерігають її збільшення,

ну хворого. При пальпації в молочній залозі виявляють ділянки розм’якшення і флуктуації.

Флегмонозна форма характеризується різким погіршанням стану хворого: виникає лихоманка; шкірні покриви стають блідими; молочна залоза збільшується в розмірах, стає пастозною (тістоподібною); шкіра над нею гіперемована, блискуча, з розширеною венозною сіткою; сосок втягнутий; при пальпації визначають набряклість, болючість. Процес охоплює всю або більшу частину залози. Молочна залоза різко збільшується в розмірах, шкіра над нею стає набряклою, блискучою, гіперемованною, з синюшним відтінком. Температура тіла досягає 40-41 оС, виникає лихоманка, блідість шкірних покривів, загальна слабість.

Гангренозна форма розвивається у хворих, які тривалий час не звертались за медичною допомогою або в яких виник тромбоз судин молочної залози. Стан хворої різко погіршується, виникає постійна температура (40-41оС), тахікардія, головний біль, загальна слабість, безсоння. Молочна залоза збільшується у розмірах, шкіра стає набряклою, блідо-зеленого або синьо-ма- линового кольору, місцями покрита пухирями, наповненими геморагічним вмістом, іноді відмічаються вогнища некрозу. Сосок втягується, припиняється лактація.

При встановленні діагнозу гострого маститу необхідно пам’ятати про так звану молочну лихоманку, яка часто виникає у породіль на 4-5-ту добу після пологів і пов’язана із застоєм молока, яке розкладається, інфікується, повторно всмоктується і викликає інтоксикацію організму.

При всіх формах гострого маститу, особливо гнійних, у крові виявляють високий лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, ознаки токсичної зернистості лейкоцитів, у сечі з’являється білок.

Останнім часом для експресдіагностики маститу використовують тестдіагностикуми: “Діана”, дімастин. Метод ґрунтується на властивостях лейкоцитів молока вступати у реакцію з поверхнево-активними речовинами, що приводять до зміни в’язкості молока (1 мл молока змішують у пробірці із 1 мл діагностикуму протягом 15-20 с.). Утворення драглів (желе), свідчить про наявність запального процесу у молочній залозі. У початковій фазі захворювання реакція – слабо позитивна, і різко позитивною стає у хворих із гнійними маститами.

У складних випадках для діагностики маститів використовують термографію, УЗД, мамографію.

Хронічний мастит. При неадекватному лікуванні гострий запальний процес у молочній залозі може перейти у хронічний. Внаслідок тривалого запального процесу і розростання грануляційної тканини молочна залоза стає щільною, горбистою, болючою при пальпації. Досить часто утворюються вогнища із абсцедуванням. У хворої спостерігається тривала субфебрильна температура, загальна слабість, кволість.

4 2 8 Спеціальна хірургія

Лікування. Усіх хворих на мастит госпіталізують у гнійне хірургічне відділення.

У початковій фазі гострого маститу, на стадії серозного запалення проводять консервативну терапію. На уражену залозу накладають підтримувальну (не стискальну) іммобілізаційну пов’язку, за допомогою бинта, косинки або ліфчика. При цьому сосок необхідно залишити відкритим для систематичного відсмоктування молока спеціальними відсмоктувачами. Зціджувати руками молоко не рекомендують, оскільки це може спричинити прогресування запального процесу. Хворим обмежують вживання рідини, призначають антибіотики широкого спектра дії (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини), сульфаніламіди. Поряд з цим здійснюють ретромамарні новокаїнові блокади (150 – 200 мл 0,25 % розчину новокаїну із антибіотиком і хімотрипсином). Місцево призначають УВЧ, УФО (в еритемних дозах). Усі процедури необхідно проводити після спорожнення залози. Поряд із цим, застосовують інфузійну і детоксикаційну терапію (реополіглюкін, гемодез, неокомпенсан).

Для регуляції лактації застосовують бромокриптин месилат (парлодел) – стимулятор дофамінових рецепторів, який знижує секрецію пролактину. Препарат призначають по 1/2 таблетки 2 рази на добу, протягом 2-3 днів, потім по 1 таблетці 2 рази на добу. Після відміни парлоделу лактація може відновитись.

Своєчасно проведене лікування дає змогу зупинити запальний процес у молочній залозі у 90 % хворих.

При наявності деструктивних форм маститу (гектичної температури, лихоманки, розм’якшення і флуктуації при пальпації та ін.) показане хірургічне лікування – розкриття та дренування гнійної порожнини. Операцію проводять під загальним знеболюванням. При субареолярних маститах здійснюють параареолярний розріз. При інтрамамарних маститах розрізи на молочній залозі виконують тільки у радіарному напрямку (за Ангерером), на відстані 2- 3 см від ареоли. Гнійну порожнину обстежують пальцем. При наявності кишень проводять додатковий розріз. Ретромамарні гнійники розкривають

дугоподібним розрізом

межених абсцедивних форм маститу впроваджується повне висікання гнійника в межах його здорових тканин та первинне накладання швів (В.К. Гостіщев, 1997; М.П. Черенько, Ж.М. Ваврик, 1999). При тотальному гангренозному, інколи флегмонозному маститі, ускладненому сепсисом, показана мастектомія. Після операції за допомогою пов’язок проводять фіксацію молочної залози до грудної стінки. У післяопераційний період хворим призначають антибіотикотерапію з урахуванням чутливості мікробної флори, сульфаніламідні препарати, вітаміни, проводять фізіотерапевтичні процедури (ультразвук, ультрафіолетове опромінення, солюкс) та ін. У тяжких випадках необхідно переливати препарати крові, гемодез, призначати антистафілококову плазму, γ -глобулін. Лікування хірургічної рани проводять за загальноприйнятою методикою лікування гнійних ран.

При хронічних маститах здійснюють видалення запального інфільтрату в межах здорових тканин, виконують секторальну резекцію молочної залози і послідуюче гістологічне дослідження на наявність злоякісних клітин.

Важливе значення для профілактики маститів має підготовка сосків, санація вогнищ ендогенної інфекції (каріозні зуби, тонзилит і ін.), попередження патології пологів та інфікування молочних ходів у передпологовий період, дотримання правил особистої гігієни. У післяпологовий період необхідно кожного дня міняти білизну, дотримуватись режиму годування дитини. Якщо немовля не повністю висмоктує молоко, слід користуватись додатково молоковідсмоктувачем. З метою запобігання інфекції систематично слідкують за станом сосків, їх обмивають теплою водою з милом, обтирають 60-70 % спиртом і витирають м’яким рушником, своєчасно міняють натільну і постільну білизну. При наявності тріщин сосків їх необхідно обробляти 1 % розчином метиленової синьки або 0,2 % розчином діамантового зеленого. Після годування дитини до сосків прикладають серветки, змочені нейтральним жиром, вазеліновим маслом або риб’ячим жиром.

Надзвичайно важливе значення у попередженні маститів має профілактика госпітальної інфекції.

3.4.2. ДИСГОРМОНАЛЬНА ГІПЕРПЛАЗІЯ (ТА ПУХЛИНИ) МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Мастопатія

Мастопатія – дисгормональне захворювання, яке виникає внаслідок нейроендокринних порушень в організмі і яке проявляє себе проліферативними та гіперпластичними процесами в тканині молочної залози.

Захворювання перебігає, як правило, на фоні різних порушень менструального циклу і дітородної функції. Важливе значення для виникнення дисгормональних гіперплазій молочної залози мають: штучні аборти, відмова від годування грудьми, хронічний мастит, запальні захворювання жіночих статевих органів, травматизація молочної залози та ін.

Розрізняють вузлову і дифузну форми дисгормональної гіперплазії. Вузлувата мастопатія характеризується наявністю в молочних залозах обмежених ущільнень у вигляді вузлів (аденоматозних, фіброзних), які виявляються при пальпації (рис. 3.4.5).

Рис. 3.4.5. Методикаобстеженнямолочноїзалозиприпідозрінановоутворення:

а – взяття шкіри в складку; б – визначення розмірів та зміщення пухлини.

Дифузна форма проявляється у вигляді розлитого ураження залозистої (аденоматозна) або сполучної тканин (фіброзна), чи їх поєднання (фіброзно-

аденоматозна).

Клініка. Основними ознаками дисгормональної гіперплазії є: 1) біль у молочній залозі, що з’являється або посилюється перед менструацією; 2) наявність ділянок ущільнення, частіше у верхньо-зовнішньому квадранті, які зникають або зменшуються після менструації; 3) виділення з соска (бурштинового або кров’янистого кольору); 4) шкірні покриви не змінені; 5) сосок не втягнутий.

Вирішальне значення для встановлення діагнозу мастопатії має пункційна біопсія та мамографія.

Лікування. Основним методом лікування дифузних форм гіперплазії є гормональна терапія за допомогою гестагенних (норетилстерон, прогестерон); андрогенних (тестостерон); антиекстрогенних (тамоксифон); антипролактинових препаратів (бромкрептин); препаратів йоду (мікродози); вітамінів Е, А, В1, В2; харчової дієти, при якій виключають чай, каву, шоколад. Таким хворим забороняють фізпроцедури і масажі. Доцільно нормалізувати статеве життя. Такі хворі повинні бути на диспансерному обліку в хірурга, гінеколога та ендокринолога.

Хворі з вузловими формами дисгормональної гіперплазії молочної залози, підлягають оперативному лікуванню. Їм виконують секторальну резекцію молочної залози з терміновим гістологічним дослідженням під час операції. Уражений сектор залози видаляють на всю її товщу, до грудної фасції.

Своєчасне виявлення і лікування дисгормональних захворювань молочної залози є профілактикою раку.