Загальна хірургія

За клінічним перебігом розрізняють чотири стадії раку губи. В І стадії пухлина до 2 см, лімфатичні вузли не уражені, у 2 стадії пухлина до 4 см у найбільшому вимірі, метастази в одному з вузлів, у 3 стадії пухлина понад 4 см в діаметрі і пальпуються великі білатеральні вузли, в 4 стадії пухлина поширюється на навколишні тканини і є віддалені метастази.

Лікування. Вибір методу лікування залежить від стадії і форми росту пухлини. У початкових стадіях (Т1-2NоMо) проводять резекцію нижньої губи або близькофокусну рентгенотерапію. У стадіях, що характеризуються поширенням процесу, методом вибору є комбіноване лікування, яке здійснюють у два етапи: 1-й – променева терапія первинного джерела, а через 2 тижні видаляють регіонарні лімфатичні вузли – підборідочні і підщелепні. При ранньому звертанні, одужання спостерігають у 80 % випадків.

3.1.11. ЗАХВОРЮВАННЯ РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ І СЛИННИХ ЗАЛОЗ

Стоматит

Запалення слизової оболонки рота. Може виникати при інфекційних захворюваннях, низькому рівні гігієни зубів, алергії на хімічні речовини у зубній пасті, авітамінозах, тривалому прийомі антибіотиків (Candida albicaus).

Клініка. У хворих виникає біль при прийомі їжі, втрачається смак їжі. При огляді спостерігають гіперемію, набряк слизової оболонки, невеликі кровоточиві виразки з нерівними краями на яснах. У тяжких випадках може виникнути некроз слизової оболонки і флегмона порожнини рота. При кандидозному стоматиті на язику та слизовій оболонці щік з’являються білі плями. Вони можуть збільшуватись і утворювати плівку, яка легко відокремлюється. У тяжких випадках кандидозне запалення може переходити на глотку, стравохід й викликати дисфагію.

Лікування. Призначають полоскання порожнини рота слабким розчином перманганату калію, 0,02 % розчином фурациліну, 0,02 % розчином хлоргекседину, розчином генціан-віолету. При грибковому стоматиті застосовують ністатин, леворин, амфотерацин, нізорал, дифлюкан.

Нома

Гнильний некроз слизової оболонки рота, щоки, губи, ясен називають номою або водяним раком. Виникає переважно у ослаблених осіб. Основною причиною виникнення цього процесу, на сьогодні, вважають анаеробну інфекцію.

Клініка. Спочатку виникає стоматит, потім утворюється інфільтрат, який швидко поширюється на оточуючі тканини. Ззовні на щоці з’являється синя пляма, згодом уражена ділянка тканин некротизується і випадає, внаслідок чого оголюються зуби, щелепа, підвищується температура тіла (до 40 0С), виникає виражена інтоксикація.

Лікування. Призначають полоскання порожнини рота, антибіотики, сульфаніламідні препарати, протигангренозну сироватку, загально укріплюючу терапію.

Гострийпаротит

Запалення привушних слюнних залоз. Спричиняється вірусами епідемічного паротиту або інфекцією мигдаликів. Захворювання часто виникає після хірургічних операцій на черевній порожнині, якщо не приділяється належна увага гігієні зубів, часто ускладнює перебіг різних інфекційних захворювань.

Клініка. У хворих виникає біль в ділянці привушної залози, який посилюється при жуванні та розкритті рота, підвищується температура тіла (39-40 0С), з’являється головний біль, тахікардія. В ділянці привушної залози виникає припухлість, локальне підвищення температури, болючість при пальпації.

Лікування. Проводять часте полоскання рота 3 % розчином пероксиду водню, 3 % розчином борної кислоти. Для покращення слиновиділення призначають 1 % розчин пілокарпіну по 3-5 крапель на день. На ранніх стадіях захворювання застосовують зігрівальні напівспиртові компреси, солюкс, УВЧ-терапію, призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати. У тяжких випадках приміняють антиферментні препарати: гордокс (300 000-500 000 ОД на добу), контрікал (25 000-50 000 ОД на добу) і ін. При нагноєнні проводять розкриття гнійника.

Пухлинислизовоїоболонкипорожниниротатаязика

Понад 50 % злоякісних пухлин рота припадає на рак язика, 20 % становлять пухлини дна порожнини рота. Рідше уражається слизова оболонка твердого та м’якого піднебіння, щік, верхньої і нижньої щелеп. У розвитку раку мають значення хронічні травми слизової оболонки рота і язика, куріння і жування тютюну, погано підібрані протези і ін. Рак може розвиватись на місці лейкоплакії (біляста ділянка слизової оболонки), лейкокератозу (розростання плоского епітелію), папіломатозу (сосочкові розростання сполучної тканини, вкриті багатошаровим плоским епітелієм), на хронічних виразках, тріщинах та ін.

Клініка. У хворих виникає біль при прийомі їжі, часті кровотечі, слинотеча, неприємний запах з рота. Швидко уражаються підщелепні та шийні лімфатичні вузли. За зовнішнім виглядом рак слизової оьолонки рота та язика може бути грибовидної (екзофітна форма) або виразкової форми. Ракова виразка має щільні краї і дно і швидко збільшується в розмірах. Діагноз встановлюється при огляді порожнини рота. В сумнівних випадках проводять біопсію, цитологічне і гістологічне дослідження. Класифікація раку слизової оболонки рота і язика за стадіями TNM така ж, як і при раку нижньої губи.

Лікування. Найкращі результати дає комбінований метод. У 1-11 стадіях (T1-2N 0M0) проводять передопераційну променеву терапію, через 2-3 тижні – резекцію язика, ще через 2-3 тижні – видалення регіонарних лімфатичних вузлів. У 111 стадії (T 3N 0-1M0) показані променева терапія первинного вогнища і видалення регіонарних лімфатичних вузлів. У випадках задавненої хвороби (1У стадія) лікування має симптоматичний індивідуальний характер, часто стосують дистанційну гамматерапію. В комплекс лікування входить також поліхіміотерапія з використанням метотрексату, адріобласту, блеоміцину, цистпластину.

3.2. УШКОДЖЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЇ ТА ЇЇ ОРГАНІВ

3.2.1. ТРАВМИ ШИЇ

Пошкодженняшиї

Пошкодження шиї бувають закритими та відкритими, з ушкодженням і без ушкодження її органів (гортані, трахеї, стравоходу тощо).

Закрита травма шиї, основною причиною якої є забій, досить часто супроводжується явищами тяжкого шоку і крововиливами. При розривах великих кровоносних судин можуть виникати обширні гематоми, які можуть стискувати органи шиї (трахею, стравохід) і нагноюватися.

Клініка. Основними ознаками закритої травми шиї без ушкодження її органів є біль, припухлість і крововиливи. Травма в ділянці груднинно-ключично-соско- подібного м’яза може призвести до зміни положення голови (кривошиї) у бік. Забої в ділянці гортані (щитоподібного хряща) можуть викликати рефлекторні напади ядухи або навіть зупинку серцевої діяльності і смерть, внаслідок переподразнення блукаючого нерва. При забоях бокових відділів шиї та пошкодженні шийного або плечового нервового сплетення можуть виникати порушення чутливості та паралічі відповідних відділів шиї і верхніх кінцівок.

Лікування. Перша допомога і лікування залежать від ступеня пошкодження тканин шиї. При забоях шиї призначають болезаспокійливі засоби (анальгін, баралгін, бутадіон та ін.), накладають пов’язку з троксевазиновою, бутадіоновою мазями; потім, для покращання розсмоктування гематом, проводять фізіотерапевтичні процедури (солюкс, УВЧ, ЛФК та ін.). При перших ознаках утрудненого дихання потерпілого слід направити в лікарню, оскільки внаслідок забою можуть розвинутись різної величини гематоми, розриви трахеї, бронхів, які можуть викликати медіастинальну емфізему, стискати трахею і спричиняти асфіксію.

Медіастинальнаемфізема

Медіастинальна емфізема – ускладнення закритої травми органів шиї, що характеризується надходженням і скупченням повітря в клітковині середостіння, шиї, обличчя. Найбільш частою причиною медіастинальної емфіземи є частковий або повний розрив трахеї, бронхів, інколи стравоходу.

Клініка. У хворих виникає утруднення дихання та ковтання, біль за грудниною, напади кашлю; вони займають вимушене положення. При огляді спостерігається потовщення шиї, обличчя, набухання шийних вен, ціаноз шкірних покривів (рис. 3.2.1).

укушеними і т. ін. Розрізняють поверхневі і глибокі рани. При поверхневих ранах шиї пошкоджується: шкіра, поверхнева фасція, поверхневі кровоносні судини. При глибоких ранах пошкоджуються великі кровоносні судини (сонна артерія, яремна вена), трахея, стравохід, нерви, грудна лімфатична протока тощо.

Клініка. Клінічна картина поранення шиї залежить від виду травмуючого фактора, характеру рани, пошкодженого органа. Найбільш часто ушкоджуються кровоносні судини трахеї та стравоходу. При пошкодженні артеріальних судин шиї виникає швидка і велика кровотеча, яка може закінчитись смертю потерпілого. При пораненнях вен шиї, внаслідок негативного тиску, у їх просвіт може засмоктуватись повітря і виникати повітряна емболія. При пораненнях дихального горла, трахеї дихання здійснюється через дихальні шляхи та частково через рановий отвір. Такі пошкодження часто супроводжуються кровотечами, при цьому кров може попадати в дихальні шляхи і викликати асфіксію. Поряд із цим, можуть спостерігатись пошкодження стравоходу. Хворі скаржаться на болюче ковтання, вода або їжа при цьому виходять через рану.

Лікування. Перша допомога і лікування спрямовані на зупинку кровотечі. З цією метою притискають місця кровотечі пальцем, інколи це треба робити, незважаючи на асептику. Можна використати спеціальну пов’язку на шию. При цьому на рану накладають стерильну серветку, яку притискають до поперечних відростків шийних хребців за допомогою джгута, накладеного через пахвову ділянку, або шини на протилежному боці шиї (рис. 1.3.9). Зупинку кровотечі можна здійснити за допомогою кровозупинних затискачів. Усі вогнепальні поранення, як правило, поєднуються з пораненням судин, нервів і органів шиї. Таких хворих після накладення асептичної пов’язки терміново госпіталізують у хірургічні відділення. У стаціонарі при пораненнях судин шиї проводять первинну хірургічну обробку рани, перев’язують пошкоджені дрібні

Клініка. Розрізняють серединні і бокові кісти шиї. Вони ростуть повільно, зміщуються при ковтанні, не турбують хворих. Ці кісти з часом можуть інфікуватись, абсцедувати, самостійно розкриватись через шкіру. Серединні кісти розташовуються по середній лінії шиї вище щитоподібного хряща. Бокові кісти

– між гортанню і краями груднинно-ключично-сокоподібного м’яза. Ці кісти можуть сягати до 10 см у діаметрі.

Лікування. Вроджені кісти, як і нориці, підлягають оперативному втручанню. Суть операції полягає у висіканні кісти щитоязичної протоки з центральною частиною під’язичної кістки.

Додатковішийніребра

В ембріональний період наявні зачатки шийних ребер, які потім зникають. Ембріональні залишки зустрічаються частіше на VІІ шийному хребці.

Клініка. При наявності додаткових шийних ребер у хворих виникають парастезії, болі в руках, м’язова слабкість. При пальпації надключичної ділянки виявляється щільної консистенції, гладка нерухома пухлина, яка розташована нижче шийних хребців і закінчується гладким заокругленням, не доходячи до першого ребра. При дослідженні пульсу відмічаються його зміни при опусканні і підніманні верхньої кінцівки. Вирішальне значення для встановлення діагнозу має рентгенологічне дослідження.

Лікування. При наявності додаткових ребер, які викликають нервово-судинні розлади в кінцівках, показано оперативне втручання – видалення шийного ребра. При легких ступенях нервово-судинних розладів можна проводити консервативне лікування: масаж, ванни, переведення хворого на полегшену роботу.

Кривошия (torticollis)

Кривошия – це стійке неправильне положення голови, частіше виникає внаслідок вкорочення і сполучнотканинного переродження одного з груднинно-клю- чично-соскоподібного м’яза під час ембріонального розвитку. Кривошия може виникати і внаслідок інших причин: після накладання щипців під час родів і надривів груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, наявності післятравматичних рубців на шиї, захворювань м’язів, нервової системи, рідко при аномаліях шийних хребців.

Клініка. Кривошия проявляється своєрідним нахилом і поворотом голови, кидається в очі асиметрія обличчя, черепа, натягнутий як тяж груднинно-клю- чично-соскоподібний м’яз. У шийному відділі хребта при кривошиї виникає сколіоз із вигином у бік вкорочення м’яза. У грудному відділі хребта виникає компенсаторне протискривлення в інший бік (рис. 3.2.3).

Лікування кривошиї легкого ступеня у малих дітей консервативне, їм призначають масаж і редресацію (витягнення) вкороченого м’яза – голівку нахиляють у здоровий бік, а підборіддя повертають у хворий. Для фіксації голови після редресації пропонують на здоровому боці прикріпити до чепчика гумову трубку і закріпити другий кінець до пояса, надати голівці та шиї нормаль-

ного положення. Консервативне лікування може бути ефективним лише протягом першого року життя дитини, пізніше застосовують оперативне втручання. Операція полягає в поперечному розсіченні та видаленні невеликої ділянки зміненого м’яза. Після операції виправляють положення голови і фіксують її за до-

Рис.3.2.3. Кривошия: а – вигляд спереду; б – вигляд ззаду. помогою гіпсової пов’яз-

ки з гіперкорекцією в здорову сторону на 3-5 неділь. Після зняття гіпсової пов’язки, протягом двох тижнів виконують спеціальні вправи і пропонують носити пов’язку у вигляді “комірчика”. Операцію слід проводити дітям у віці від 1 до 3 років.

3.2.3. ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЇ

Фурункулшиї

Фурункул в основному локалізується на потилиці. Появі його сприяє механічне втирання патогенних збудників у шкіру комірцем, пітливість, забрудненість робочих місць, недотримання гігієни, діабет і т. ін. Запальний процес перебігає з утворенням великих розмірів інфільтрату, в центрі якого виникає некроз шкіри і підшкірно-жирової клітковини. Поряд із цим, збільшуються регіонарні лімфатичні вузли, спостерігаються ознаки інтоксикації: гарячка, головний біль, тахікардія.

Лікування фурункула шиї повинно бути комплексним: 1) коротка новокаїнова блокада 0,25 % розчином новокаїну з антибіотиком широкого спектра дії; 2) фізіотерапія (УФ-опромінення); 3) загальнозміцнююча терапія. Якщо перераховані лікувальні заходи є неефективними, проводять розріз і дренування фурункула з наступним призначенням антибіотиків, сульфаніламідних препаратів і т. ін.

Карбункулшиї

Карбункул зустрічається також переважно на потилиці. Етіологічні фактори виникнення карбункулів ті ж, що і у фурункулів.

Клініка. У ослаблених людей і людей похилого віку запальний процес у ділянці потилиці може швидко збільшуватись і призводити до сепсису. Розрізняють карбункули обмежені, з доброякісним перебігом і карбункули з прогресуючим несприятливим перебігом, які швидко викликають великі некрози шиї і спини.

Лікування. Для лікування обмеженого карбункула застосовують той же комплекс лікувальних заходів, що і при фурункулі. Для лікування прогресуючого карбункула, який не піддається вищенаведеному комплексу лікувальних заходів, рекомендують провести хрестоподібний розріз із наступним дренуванням гнійника та використанням розсмоктуючих мазей на гідрофільній основі.

Флегмонашиї

Флегмона шиї виникає як ускладнення при остеомієлітах нижньої щелепи, некротичних ангінах, наявності каріозних зубів, при пораненнях або нагноєнні гематоми, лімфаденітах. Залежно від джерела інфікування флегмона може локалізуватися на підборідді, підщелепній, задньощелепній ділянках, у навкологлотковому просторі. Флегмони можуть розповсюджуватись по судинному пучку в глибокі відділи шиї, переднє середостіння і викликати гнійний медіастиніт.

Клініка. Флегмона шиї супроводжується швидким і бурхливим розвитком, у хворих виникає висока температура (39-400 С), частий і слабий пульс, задишка. При огляді шкірні покриви гіперемовані, набряклі, відмічається болючість при пальпації. У хворих виникає утруднення з ковтанням, може погіршуватися дихання. Флегмона шиї іноді ускладнюється тромбозом передньої лицьової і внутрішньої яремної вен, сепсисом, гнійним медіастенітом.

Лікування флегмони шиї повинно бути строго індивідуальним у кожного конкретного хворого і розпочинатись зі застосування антибіотиків широкого спектра дії та сульфаніламідів. При відсутності ефекту, погіршенні стану хворого або при появі розм’якшення в ділянці флегмони, показано її розкриття і дренування.

Гострийлімфаденіт

Це гостре запалення лімфатичних вузлів шиї. Найбільш частими причинами його є ангіни, періостити зубного походження, запальні процеси шиї та травматичні пошкодження шкіри голови й обличчя. Причиною шийного лімфаденіту може бути туберкульоз.

Клініка. Запалення лімфатичного вузла розпочинається з припухання одного з лімфатичних вузлів, до якого можуть приєднуватись і сусідні вузли. Збільшені лімфатичні вузли різко болючі при пальпації і рухах шиєю. Запалені лімфатичні вузли, як правило, зберігають свою рухомість, консистенція вузлів еластична, вони можуть збільшуватись до розмірів 1,5-2 см у діаметрі, часто шкіра над ними залишається незмінною. Поряд із цим, у хворих з’являється загальна слабість, підвищення температури тіла, лихоманка, тахікардія. Функція нижньої щелепи обмежена. Нагноєння лімфатичних вузлів із втягненням прилеглої клітковини призводить до утворення аденофлегмони шиї, з’являється набряк тканин, гіперемія шкірних покривів, підсилюється біль, температура тіла сягає 39 0С, виникають ознаки загальної інтоксикації.

Лікування гострого лімфаденіту доцільно проводити одночасно з лікуванням первинного джерела. Для лікування гострого лімфаденіту використовують: 1) антибіотики широкого спектра дії (офлоксацин, клоферан, амоксилін тощо),

сульфаніламіди (бактрим, ентеросептол, сульфален тощо); 2) місцево – УВЧ; 3) зігрівальний компрес; 4) комплекс вітамінів; 5) протизапальні засоби (індометацин, месулід, доліпран, бутадіон тощо). При сприятливому перебізі лімфаденіту зменшується біль, набряклість у ділянці лімфатичного вузла, а сам він зменшується у розмірах. При несприятливому перебігу лімфаденіту стан хворого погіршується, з’являється флуктуація, що свідчить про нагноєння лімфатичного вузла. При гнійному розплавленні лімфатичного вузла показано розкриття гнійника. Операцію проводять під наркозом. Розкриття і дренування гнійника виконують дуже обережно, так як можна пошкодити великі судини шиї.

3.2.4. ПУХЛИНИ ШИЇ

Вони бувають доброякісні та злоякісні.

Ліпомашиї

Ліпома шиї – це доброякісна пухлина, що розвивається із жирової тканини, розташовується в підшкірно-жировій клітковині, може сягати великих розмірів. При пальпації пухлина рухома, часточкова, не болюча, з чіткими межами, не спаяна з прилеглими тканинами.

Лікування полягає в оперативному видаленні пухлини.

Лімфангіомишиї

Лімфангіоми шиї – доброякісні пухлини. Зустрічаються трьох видів: 1) прості; 2) кавернозні (печеристі); 3) кістозні. Розташовуються переважно в бокових ділянках шиї і над ключицею. Печеристі і кістозні лімфангіоми можуть досягати великих розмірів. При здавленні пальцями печеристої пухлини вона зменшується в розмірі, її об’єм відновлюється після стискання. Кістозна лімфангіома еластичної консистенції, не болюча, не зменшується в розмірах (рис. 2.5.4).

Лікування. Лікування полягає в повному видаленні пухлини.

Лімфогрануломатоз (хвороба Ходжкіна)

Лімфогрануломатоз (хвороба Ходжкіна) – злоякісна пухлина. Належить до системного захворювання, яке уражає шийні, пахвові та інші лімфатичні вузли, нерідко селезінку. Етіологія і патогенез захворювання залишаються невиясненими. Характерним є гіперплазія (збільшення) і утворення своєрідної грануляційної тканини в лімфатичних вузлах.

Клініка. Захворювання починається із збільшення лімфатичних вузлів шиї, які поступово ростуть при порівняно задовільному стані хворого. Спочатку лімфатичні вузли не спаяні один з одним, а в подальшому можуть утворювати цілі пакети значних розмірів. Поряд із цим, у хворих спостерігається характерна тріада симптомів: підвищена пітливість, сверблячка шкіри і лихоманка з періодичними підвищенням і зниженням температури тіла. Далі уражаються лімфатичні вузли других ділянок, збільшується селезінка, з’являється асцит. Тривалість захворювання від 1 до 10 років.

Лікування. Радикальних засобів лікування немає. Тимчасово призупиняє процес хіміо- і рентгенотерапія. Після курсу лікування виникає ремісія різної тривалості.

Лімфосаркома

Лімфосаркома – це злоякісне новоутворення лімфатичних вузлів шиї. Спочатку уражається який-небудь одних із вузлів, але швидко в процес втягуються і інші вузли.

Клініка. У ділянці лімфатичних вузлів шиї з’являється щільний, на початкових стадіях рухомий, а потім, при проростанні в прилеглі тканини, нерухомий лімфатичний вузол. При збільшенні лімфатичних вузлів вони можуть зростатися з м’язами, нервами, судинами і викликати стиснення дихальних шляхів, кровоносних судин та ін. При пальпації пухлина, як правило, не рухома, щільної консистенції. Хвороба перебігає швидко, виникають метастази, все закінчується смертю хворого. Вирішальне значення для встановлення діагнозу має гістологічне дослідження лімфатичного вузла (біопсія).

Лікування. Методом вибору лікування є операція – видалення уражених лімфатичних вузлів, а також хіміо- і рентгенотерапія.

3.2.5.ЗАХВОРЮВАННЯ ГОРТАНІ Й ТРАХЕЇ ТА СТОРОННІ ТІЛА

ВНИХ

Стенозгортані

Стеноз гортані виникає в результаті звуження її просвіту. За швидкістю розвитку стенози гортані поділяють на гострі, підгострі й хронічні. Причиною гострого стенозу гортані бувають: алергічні набряки, порушення іннервації, запальні процеси, травми та ін.

Клініка. Вираженість ознак стенозу гортані залежить від ступеня і швидкості розвитку звуження. При гострій непрохідності гортані характерною ознакою є інспіраторна задишка (сповільнений шумний вдих). У цих хворих часто виникає страх, збудливість. Вони приймають сидяче положення, тримаються руками за ліжко. Обличчя вкрите холодним потом, губи, ніс і нігті синюшні (акроціаноз). При огляді грудної клітки, при вдиху, спостерігається втягування надключичних і підключичних ділянок.

Лікування. Перша допомога і лікування повинні надаватись швидко. У першу чергу при загрозі стенозу призначають відволікаючу і дегідратаційну терапію: гірчичники, ванни для ніг, тепле пиття, інгаляції з гідрокортизоном; антигістамінні препарати – діазолін, супрастин, димедрол, гіпостамін, паларамін; сечогінні – лазикс тощо. Усі хворі зі стенозом гортані підлягають направленню в ЛОР або в хірургічне відділення. При відсутності ефекту від консервативної терапії і погіршенні стану хворого проводять інтубацію трахеї або трахеостомію (рис. 3.2.4.).