Загальна хірургія

Доброякісні пухлини молочної залози

Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини молочної залози. Доброякісними пухлинами молочної залози можуть бути: папіломи – пух-

лини, що розвиваються з епітеліальної тканини; лімфангіоми – з лімфатичної тканини; рідше ліпоми – з жирової тканини; невроми – з нервової тканини; дермоїдні кісти та ін. Особливістю цих пухлин є те, що вони нерідко ростуть тривалий час і не турбують хворих.

Найбільш поширеною формою доброякісних пухлин молочної залози є фіброаденома. Вона складається із залозистої тканини та сполучнотканинної строми. За своєю структурою фіброаденома близька до вузлової форми мастопатії і відрізняється від останньої чіткими межами та солітарним характером ураження. Переважно виникає у жінок віком до 30 років, ріст пухлини повільний, безболісний. Діагностика ґрунтується на клінічних проявах, даних мамографії та пункційної біопсії.

Досить часто трапляється папілома протоки (хвороба Мінца, кровоточивий сосок), яка представляє собою папіломатозне розростання епітелію кістозно розширених вивідних проток молочної залози, які за своєю структурою дуже подібні до справжніх пухлин. Основною ознакою її є кров’янисті виділення із соска. Пухлина може не пальпуватись. При галактоцеле (молочній кісті) залоза збільшена в об’ємі. У товщі молочної залози визначають округлої форми з гладкою поверхнею пухлину, яка інколи флюктує.

Лікування доброякісних пухлин молочної залози полягає в економному або достатньо радикальному їх висіченні з наступним обов’язковим терміновим гістологічним дослідженням.

Фельдшер, акушерка повинні знати, що хворі з дисгормональними гіпер-

плазіями та доброякісними пухлинами входять у групу ризику раку молочної залози. Вони повинні вміти правильно обстежити молочні залози і навчити жінок своєї дільниці самообстеженню не менше 1 разу на місяць, краще в кінці менструації.

Методика самообстеження молочних залоз:

1.Перед дзеркалом, опустивши руки вздовж тіла, необхідно оглянути молочні залози та соски спереду і з боків, звертаючи увагу на будь-які зміни їх форми і стану шкіри (рис. 3.4.6.).

2.Підняти обидві руки вверх і знову уважно оглянути молочні залози і

соски.

3.Обережно стиснути соски правої та лівої молочних залоз і перевірити, чи

немає з них виділень.

4. Стоячи, пальцями правої руки поступово обстежити всю ліву молочну залозу, таким же чином, але лівою рукою, обстежити праву молочну залозу, піднявши праву руку.

5. Лягти на спину, підклавши під ліве плече подушку і закинувши ліву руку за голову. Пальцями правої руки обстежити всю ліву молочну залозу, почина-

уражаються регіонарні лімфатичні вузли: спочатку по краю великого грудного м’яза, потім – пахвові, над- і підключичні на боці ураження. Вони збільшуються у розмірах, стають щільними, малорухомими.

Своєрідною формою раку молочної залози є рак Педжета, при якому переважно спостерігається ураження соска й ареоли. Нерідко його приймають за екзему соска і призначають відповідне лікування. Процес розпочинається з появи на шкірі соска й ареоли сухих лусочок,

Рис. 3.4.7. Рак лівої молочної залози щільних кірочок, тріщин, поверхневих T4N3M1 (ІV ст. ІV кл. гр.) ерозій з яскраво-червоною зернистою поверхнею, що мокне. Такий стан може тривати від декількох місяців до 3 років і більше. З часом в основі соска з’являєть-

ся щільний вузол, який інфільтрує сосок, втягуючи і деформуючи його. У пахвовій ділянці можуть пальпуватися уражені метастазами лімфатичні вузли.

За гістологічною будовою розрізняють медулярну, скірозну і слизову форми раку. Медулярний рак характеризується ураженням залозистої тканини, скір

– сполучної, при слизовому раці настає колоїдне переродження епітелію, що характеризується виділенням значної кількості слизових мас через сосок.

Рак здебільшого локалізується у верхньо-зовнішньому квадранті молочної залози. За міжнародною системою TMN, розрізняють чотири стадії раку: І стадія – невелика пухлина в товщі молочної залози (не більше 2 см у діаметрі) без проростання в шкіру і метастазів; ІІ стадія – пухлина до 5 см у діаметрі, зрощена зі шкірою, є поодинокі метастази в пахвові лімфатичні вузли; ІІІ стадія – пухлина великих розмірів (більше 5 см у діаметрі) з наявністю множинних метастазів у підпахвинні, над- і підключичні лімфатичні вузли; ІV стадія – поширене ураження молочної залози з множинними віддаленими метастазами в легені, хребет, другу молочну залозу.

Для уточнення діагнозу проводять бокову рентгенографію молочної залози (мамографію), при якій пухлина проявляється у вигляді округлої тіні з нерівними і нечіткими контурами (рис. 3.4.8.).

Поряд із цим, можна виконати контрастну рентгенографію, для цього у протоки молочної залози вводять контрастну речовину (кардіотраст, тріотраст, уротраст і т. ін.) Для верифікації діагнозу обов’язково проводять цитологічне дослідження виділень із соска або пунктату з пухлини, де можна виявити ракові клітини.

Лікування. Вибір методу лікування раку молочної залози залежить від стадії захворювання, форми росту пухлини, її морфологічних особливостей, віку

3.5. ЗАХВОРЮВАННЯ ТА ПОШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

3.5.1. ПОШКОДЖЕННЯ ТА ЗАХВОРЮВАННЯ ОЧЕРЕВИНИ

Пошкодженняочеревини

Пошкодження очеревини ізольовано зустрічаються рідко. Частіше вони поєднуються з пошкодженням органів живота, великого сальника, брижі.

Клініка. Клінічний перебіг закритого пошкодження очеревини залежить від характеру нанесеної травми, наявності кровотечі, змін зі сторони органів живота. У потерпілих виникає біль у животі, нудота, блювання. При обстеженні виявляють симптоми подразнення очеревини (перитонізм). При наявності кровотечі виникають ознаки малокрів’я: блідість шкірних покривів, холодний піт, тахікардія, знижується артеріальний тиск. Інколи при перкусії можна визначити вільну рідину в бокових фланках живота.

Лікування. Хворі з ознаками пошкодження очеревини підлягають госпіталізації в хірургічне відділення. При наявності клініки наростаючої кровотечі або подразнення очеревини показана лапаротомія, під час якої проводять ревізію і ліквідовують пошкодження, зупиняють кровотечу.

Гострийживіт

Гострий живіт – це комплекс клінічних симптомів, які розвиваються при пошкодженнях або гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини (гострому апендициті, проривній виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, гострій кишковій непрохідності і т. ін.), що супроводжуються подразненням очеревини, а у випадках несвоєчасного надання медичної допомоги – перитонітом. У багатьох випадках встановити правильний діагноз у цих хворих досить тяжко.

Клініка. Основними ознаками “гострого живота” є: а) раптове або повільне виникнення постійного або переймоподібного болю в животі чи в окремих його ділянках; б) нудота, блювання; в) затримка газів і випорожнення; г) обмежене або поширене напруження м’язів передньої черевної стінки; д) позитивний симптом подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга.

Таким чином, “гострий живіт” – це збірний термін, що означає недіагностоване гостре хірургічне захворювання або пошкодження органів черевної порожнини. Слід пам’ятати, що “гострий живіт” – це не діагноз, а показання до термінової госпіталізації. У стаціонарі таким хворим проводять детальне обстеження і, залежно від виявленого захворювання або ушкодження, здійснюють адекватне консервативне чи хірургічне лікування.

Лікування. При наданні першої допомоги хворим з “гострим животом” медичний працівник повинен пам’ятати і дотримуватись основного правила:

при всіх гострих захворюваннях і пошкодженнях органів черевної порожнини, і навіть при підозрі на них, необхідно терміново госпіталізувати хворого в хірургічне відділення найближчої лікарні. Перед транспортуванням хворого в стаціонар його слід вкласти в ліжко, заборонити вживання їжі і пиття. Катего-

рично забороняється у цих випадках застосовувати болезаспокійливі, спазмолітичні або наркотичні засоби, оскільки їх дія може приховувати справжню клінічну картину захворювання, що негативно вплине на достовірність діагностики та надання хірургічної допомоги. Забороняють також призначати про-

носні засоби і клізми, які можуть підсилювати перистальтику кишечника і сприяти поширенню інфекції у черевній порожнині. До встановлення справжнього діагнозу забороняють приймати також і антибіотики. Для зменшення болю можна покласти на живіт міхур із льодом або холодною водою. При наявності шоку хворим внутрішньовенно вливають розчин реополіглюкіну, реоглюману, рефортану тощо. Транспортувати хворих потрібно в лежачому положенні, краще санітарним транспортом.

Перитоніт

Перитоніт – це гостре або хронічне запалення очеревини, яке супроводжується як місцевими, так і загальними ознаками захворювання, а також вираженими порушеннями функцій життєво важливих органів і систем організ-

му (рис. 3.5.1).

Основними причинами гострого перитоніту є: гострий апендицит, холецистит, проривна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, кишкова непрохідність і т. ін.

Класифікація гострого перитоніту (О.О. Ша-

лімов, 1981):

І. За клінічним перебігом: 1. Гострий пери-

тоніт. 2. Хронічний перитоніт.

ІІ. За причиною виникнення розрізняють:

1.Первинний:

а) гематогенний; б) лімфогенний;

в) криптогенний (невідомого походження).

2.Вторинний:

а) запальний (гострий апендицит, холецистит і т. ін.);

б) перфоративний (перфорація виразки шлунка, дванадцятипалої кишки та ін.);

в) посттравматичний; г) післяопераційний (після холецистектомії,

Рис. 3.5.1. Хід очеревини. резекції шлунка та ін.);

д) випітно-некротичний (некроз стінки кишки, лімфатичних вузлів та ін.); е) ферментативний (гострий панкреатит); є) гінекологічний (аднексит, сальпінгіт).

ІІІ. За поширенням:

1. Місцевий:

а) обмежений (в одній анатомічній ділянці); б) необмежений.

2.Дифузний – розлитий (займає дві і більше ділянки черевної порожнини).

3.Загальний (тотальний) – займає всю очеревину.

ІV. За характером випоту:

1.Серозний.

2.Серозно-гнійний.

3.Гнійний.

4.Фібринозно-гнійний.

5.Геморагічний та ін.

V. За характером мікрофлори:

1.Стафілококовий.

2.Стрептококовий.

3.Протейний.

4.Анаеробний та ін.

VІ. За часом від початку захворювання: до 6, 12, 24, 48, 72 год. Розвиток і перебіг перитоніту залежать від причини, характеру мікрофло-

ри, об’єму ураження очеревини, реактивності організму та інших факторів. Будь-який перитоніт починається з пошкодження очеревини та інфекції, яка призводить до запалення, ексудації, розширення судин, інтоксикації. Ексудація супроводжується виділенням фібрину з утворенням великого спайкового процесу. Його інтенсивність залежить від мікрофлори. Так, стрептококові перитоніти перебігають з невеликою кількістю ексудату, але супроводжуються вираженою інтоксикацією і швидким прогресуванням. Такі перитоніти називають септичними, блискавичними. Ексудат набуває своєрідного характеру при жовчних, перфоративних, панкреатичних перитонітах, наявності кишко-

вої палички. Тяжко перебігають сечові перитоніти.

Тривала дія токсичного, механічного, інфекційного подразника на нервові елементи кишечника призводить до його паралітичного стану – кишка стає роздутою, наповненою токсичним вмістом. Виникає так званий абдоміно-ком- претантний синдром, патогенез якого пов’язаний зі зміною внутрішньоочеревинного тиску. Слід зазначити, що описання розвитку перитоніту з визначенням ролі кожного фактора безумовно має умовний характер. Вони включаються послідовно і залежать один від одного. Парез і параліч кишечника різко підсилють інтоксикацію, погіршують кровообіг в очеревині й органах, внаслідок чого в кишечнику накопичується багато рідини, що спричиняє блювання. Хворий може втратити до 8-10 л рідини на добу, до 300 г білка і багато

жується артеріальний тиск. При огляді: язик сухий (як щітка), обкладений білим нальотом; живіт здутий, зникає напруження м’язів черевної стінки. При пальпації спостерігають розлиту болючість живота. При аускультації перистальтика кишечника не визначається. На цій стадії розпочинаються функціональні розлади печінки, нирок. З’являється жовтяничність шкірних покривів, зменшується кількість сечі. При лабораторному дослідженні в крові визначають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво (поява незрілих, юних і паличкоядерних лейкоцитів), у сечі – білок, циліндри, еритроцити. Якщо хворому не надати своєчасну допомогу, розвивається третя стадія.

3. Термінальна (заключна) стадія захворювання виникає після 72 год (при перфоративних перитонітах – після 24 год). Центральне місце у патогенезі перитоніту на цій стадії займають порушення гемодинаміки. Стан хворого погіршується, настає ейфорія, марення. Риси обличчя загострюються, очі западають, з’являється страдницький вираз. Язик сухий, обложений коричневим нальотом. Живіт роздутий, не болючий при пальпації. При перкусії в бокових фланках живота виявляють вільну рідину. Пульс слабкого наповнення та напруження, частий. Артеріальний тиск знижується.

Тяжкість і швидкість перебігу термінальної стадії перитоніту значною мірою залежить від причини його виникнення, характеру мікрофлори і часу розвитку захворювання. Так, при перфорації товстої кишки та інфікуванні черевної порожнини кишковою паличкою або анаеробною інфекцією захворювання перебігає надзвичайно швидко і бурхливо.

Для встановлення діагнозу перитоніту важливе значення мають додаткові методи дослідження: лапароцентез, лапароскопія, ректальне дослідження, загальний аналіз крові та ін.

Рентгенологічні методи дослідження для діагностики перитоніту мають другорядне значення, їх використовують в основному для діагностики відмежованих перитонітів (піддіафрагмального, тазового абсцесів, нориць та ін.).

Лікування. Усіх хворих із гострим перитонітом направляють у хірургічне відділення. Категорично заборонено вводити таким хворим наркотики, аналгетики, оскільки вони утруднюють подальшу діагностику. При наявності колапсу, токсичного шоку необхідно розпочинати реанімаційні заходи (реополіглюкін, розчин глюкози, інсулін, вітамінні препарати, гідрокортизон, строфантин, дихання киснем). Лікування перитоніту повинно бути комплексним: включати коригуючу терапію і невідкладне оперативне втручання. При наявності місцевого перитоніту хворих оперують без особливої підготовки, відразу ж після госпіталізації.

На токсичній і термінальній стадіях перитоніту проводять передопераційну підготовку для корекції порушених функцій.

Передопераційна підготовка у хворих на перитоніт повинна бути індивідуальною і тривати не більше 2 год. У вкрай запущених хворих при явищах токсичного шоку і низькому артеріальному тиску вона може продовжуватись до 4-6 год.

Для декомпресії шлунково-кишкового тракту в шлунок вводять зонд. Для інфузійної терапії використовують 5 % розчин глюкози, розчин Рінгера-Локка, альбумін, нативну плазму, реополіглюкін, аскорбінову кислоту, вітаміни групи В, серцеві глюкозиди, розчин гідрокарбонату натрію тощо. Об’єм інфузійної рідини повинен становити до 2,5-3 л. Для боротьби з інфекцією внутрішньовенно або внутрішньом’язово вводять антибіотики широкого спектра дії (цефазолін, цепролекс, мефоксин, тієнам). При значному зниженні артеріального тиску внутрішньовенно краплинно вводять 50-60 мг преднізолону або 100-150 мг гідрокортизону, 1-2 мг дофаміну на 5 % розчині глюкози. Якщо до операції неможливо покращити загальний стан хворого, інтенсивну терапію продовжують під час операції.

Під час передопераційної підготовки хворим виконують аналіз крові, сечі і враховують їх показники для корекції гомеостазу та проведення адекватного медикаментозного лікування.

Методом вибору лікування хворих на перитоніт є: рання операція (лапа-

ротомія), видалення джерела інфекції, санація і попередження подальшого розвитку інфекції черевної порожнини. При цьому усіх хворих на перитоніт оперують під загальним знеболюванням (краще інтубаційним наркозом), що дозволяє провести повноцінну ревізію, видалити джерело перитоніту і виконати адекватну санацію та дренування черевної порожнини. У хворих із тяжкими гнійними перитонітами операцію закінчують програмованою лапаростомією. Суть цієї операції полягає в тому, що через 2-3 дні після першої лапаротомії повторно відкривають черевну порожнину, видаляють гнійний ексудат і проводять її промивання до повного очищення.

В окремих випадках, при розлитому і тотальному перитонітах, операцію закінчують дренуванням черевної порожнини для здійснення післяопераційного діалізу (постійного промивання) черевної порожнини. Однак слід пам’ятати, що такий вид діалізу у тяжкохворих негативно впливає на стан дихання, вимиває мікроелементи з організму, механічно подразнює очеревину, знижує температуру тіла хворого.

Відмежований (осумкований) перитоніт. При достатній реактивності організму й високих пластичних властивостях очеревини запальний процес очеревини, навколо якого утворюється зрощення із сальника, органів, парієтальної очеревини може обмежитись певною ділянкою живота. Такі відмежовані (місцеві) перитоніти, як правило, формуються і локалізуються в ділянці первинного джерела запалення (навколо жовчного міхура при гострому холециститі, в правій здухвинній ділянці при гострому апендициті, в малому тазі при гінекологічних захворюваннях і т. ін.), утворюючи конгломерати, які називають запальними інфільтратами. Такі інфільтрати при сприятливих умовах можуть розсмоктуватись або перетворюватись в осумкований абсцес. Найбільш типовим прикладом осумкованого перитоніту є: апендикулярний, міжкишковий, підпечінковий, піддіафрагмальний інфільтрат або абсцес (рис. 3.5.4).