Загальна хірургія

3.7. ЗАХВОРЮВАННЯ ТА УШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА, СПИННОГО МОЗКУ І ТАЗА

3.7.1. ВАДИ РОЗВИТКУ ХРЕБТА

Аномаліїрозвиткухребців

Аномалії розвитку хребців виникають внаслідок порушень ембріонального розвитку хребта, інколи відбувається зрощення декількох його сегментів. Так, злиття першого шийного хребця (атланта) з потиличною кісткою називається окципіталізацією, злиття декількох шийних або верхньогрудних в єдину масу викликає синдром Кліппеля-Фейля, який характеризується вкороченням шиї (“жаб’ячою шиєю”), низьким розміщенням межі росту волосся, обмеженою рухливістю голови, кривошиєю й асиметрією обличчя.

При розростанні поперечних відростків п’ятого поперекового хребця (L5) і зрощенні їх із крижовою кісткою виникає люмбалізація. При сакралізації навпаки: S1 не зливається з куприком, а відділяється від нього хрящовим прошарком, на рентгенограмі спостерігають 6 крижових хребців. При таких аномаліях хребців можуть стискатись нервові корінці спинного мозку і викликати сильний біль у попереку, нижніх кінцівках. Діагностика вищенаведених порушень розвитку хребців проводиться на основі скарг хворих, огляду та рентгенологічного дослідження. Слід відмітити, що інколи ці аномалії виявляються тільки випадково при рентгенологічному дослідженні.

Лікування. Хворим із вродженими аномаліями хребців і неврологічними розладами в основному проводять консервативне лікування, з цією метою використовують фізіотерапевтичні процедури, знеболюючі препарати. При відсутності ефекту виконують оперативне лікування. У хворих із люмбалізацією видаляють патологічно змінені поперечні відростки.

Spina bifida

Spina bifida – незрощення дужок хребців. Воно буває двох видів: 1) через дефект дужок випинається вміст спинного мозку (spina bifida aperta); 2) випинання вмісту не настає (spina bifida occulta). Переважно спостерігається незрощення хребцевих дужок (spina bifida posterior), розколина тіл хребців – рідко (spina bifida anterior). Незрощення дужок хребців буває на всьому протязі хребта, але частіше в його поперековому і крижовому відділах. Розрізняють декіль-

ка форм spina bifida:

1. Мeningocele – підшкірне випинання через щілину в дужках хребців оболонок спинного мозку, внаслідок скупчення рідини в замкнутому підпавутинному просторі. Локалізується виключно в крижовому відділі хребта. Величина коливається від розмірів вишні до голови дитини (рис. 3.7.1).

2. Мyеlocystocele – випинання стінки спинного мозку й оболонок, що його покривають, переважно локалізується в поперековому і грудному відділах хребта. Величина пухлини коливається від грецького горіха до розмірів кулака. Випинання нагадує кісту, наповнену рідиною; під час крику дитини воно збільшується, а при натискуванні на нього, у дитини спостерігають випинання тім’ячка, очних яблук, виникає занепокоєння і може настати зупинка дихання.

3. Мyеlomeningocystocele – випинання утво-

рюється за рахунок мозку і оболонок, що його покривають, дефект дужок може охоплювати частково або повністю хребет.

У багатьох випадках при spina bifida спостерігають водянку головного мозку, паралічі нижніх кінцівок, випадання прямої кишки, нетримання сечі і калу. Досить часто spina bifida по-

єднується з другими вадами розвитку плода – клишоногістю, хондродистрофією, артрогрипозом і т. ін. Слід відмітити, що у більшості випадків діти, які народилися із spina bifida aperta, помирають після народження від гнійного менінгіту, який розвивається внаслідок проникнення інфекції з виразок на шкірі випинання, в деяких випадках від розриву і витікання спинномозкової рідини.

Діагностика вроджених вад хребта не викликає труднощів. Одною із діагностичних ознак при spina bifida occulta є волосатість, при цьому волоски розташовуються навколо розколини. При пальпації на місці незрощення дужок хребців відмічається дефект. У більшості випадків при spina bifida occulta немає ніяких клінічних ознак захворювання, і воно виявляється випадково при рентгенологічному обстеженні.

Лікування. Лікування spina bifida aperta оперативне і полягає у видаленні спинномозкового випинання і закриття дефекту дужок за рахунок м’яких тканин або за допомогою кісткової пластинки. Оперативне лікування здійснюють за умови відсутності паралічів нижніх кінцівок і при нормальній функції прямої кишки, сечового міхура.

Викривлення хребта

Під викривленням слід розуміти збільшення нормального вигину, сплощення та викривлення в сторону хребетного стовбура.

Кіфоз дугоподібне викривлення грудного відділу хребта із випуклістю, направленою назад. Причиною кіфозу може бути рахіт, туберкульоз, остеомаляція хребта. Кіфоз може бути спадковим (конституційним), у вигляді сутулості. У людей старшого віку кіфоз може розвинутись внаслідок остеопорозу або спондильозу (рис. 3.7.2).

У підлітків і юнаків при неправильному положенні за партою може розвинутись так звана “кругла спина”. При цьому вершина вигину знаходиться на середині грудного відділу хребта, голова нахилена допереду, плечі опущені і теж нахилені допереду, лопатки випинаються, як крила, грудна клітка звужена спереду, а ззаду розширена. Діагностика кіфозу не складає труднощів.

Лікування. Хворим пропонують лікувальну фізкультуру, комплекс спеціальних гімнастичних вправ для виправлення осанки, фізіотерапію у вигляді масажу, гальванофарадизацію м’язів спини, витягнення на похилій поверхні, використання редресуючих корсетів. В окремих випадках виконують оперативне лікування, яке полягає в остеотомії хребта, резекції міжхребцевих суглобів і дисків і т. ін.

Лордоз – викривлення поперекового відділу хребта в сагітальній площині із випуклістю до переду. Як самостійна деформація спостерігається рідко. Частіше лордоз но-

сить вторинний, компенсаторний характер при двобічному вродженому вивиху стегна, анкілозі кульшових суглобів або сповзанні V поперекового хребця з поверхні І крижового хребця (спондилолістезі). Характерною ознакою лордозу є поперечна складка на поясниці, при спондилолістезі виникає біль у попереку з іррадіацією в нижні кінцівки. На бокових рентгенограмах визначається часткове або повне сповзання V поперекового хребця допереду.

Лікування. Всі лікувальні заходи повинні бути спрямовані на ліквідацію основного захворювання. Рекомендують проведення лікувальної фізкультури, виконання фізіотерапевтичних процедур. При спондилолістезі застосовують витягнення на похилій поверхні, здійснюють масаж поясниці, пропонують носіння корсетів. При значному зміщенні хребців виконують кістковопластичну фіксацію нижньопоперекового і крижового відділів хребта.

Сколіоз – викривлення хребта у фронтальній площині. Суть сколіозу полягає в дугоподібних бокових викривленнях в протилежні сторони суміжних відділів хребта (грудного, поперекового) і повороті хребців по осі на рівні викривлення. Досить часто сколіоз поєднується з кіфозом (кіфосколіоз). Причинами сколіозу можуть бути: рахіт, сирингомієлія, параліч м’язів спини і живота в результаті поліомієліту. Розрізняють сколіоз професійний, статичний (шкільний), при вкороченні нижньої кінцівки (функціональний) і т. ін. Сколіоз може супроводжуватись деформацією грудної клітки, зміною положення і функції серця, легень, великих судин і т. ін.

Основними ознаками сколіозу є: асиметрія шийно-плечової лінії, нетипічне положення лопаток, S-подібна форма лінії остистих відростків, деформація грудної клітки.

Лікування. Основними методами лікування сколіозу є лікувальна фізкультура, масаж м’язів спини, витягнення хребта на похилій поверхні. У запущених випадках призначають спеціальні корсети. Оперативне лікування малоефективне. Важливе значення має профілактика сколіозу: усунення шкідливих професійних факторів, носіння ортопедичного взуття, профілактика рахіту та ін.

3.7.2. ПОШКОДЖЕННЯ ТА ЗАХВОРЮВАННЯ ХРЕБТА

Пошкодження хребта може бути закритим – в результаті тупої травми і відкритим – при ножових і вогнепальних пораненнях. Залежно від характеру травми розрізняють: 1) розрив і розтягнення зв’язкового апарату хребта; 2) пошкодження міжхребцевих дисків; 3) підвивихи і вивихи хребців; 4) переломи.

Розривірозтягненнязв’язковогоапаратухребта

Найбільш частою причиною розриву і розтягнення зв’язкового апарату хребта є удар по хребту або падіння на голову, яке супроводжується форсованим вигином хребетного стовпа.

Клініка. У потерпілого виникає різкий біль у шийному, грудному або поперековому відділі хребта, вимушене положення голови, тулуба. Нагрузка на хребет, активні і пасивні рухи голови чи тулуба посилюють біль. Хворі відмічають швидку втомлюваність м’язів спини. Діагноз встановлюється після рентгенологічного виключення переломів і вивихів хребців.

Лікування. Потерпілому в першу чергу слід надати спокій, укласти його на тверду поверхню, дати знеболюючі препарати. При розтягненні зв’язок у шийному відділі хребта застосовують петлю Гліссона; через 3-4 дні призначають масаж, ванни, фізпроцедури. Досить ефективним є лікування за допомогою екстензивного корсета, який носять 4-6 тижнів. Якщо протягом року не вдається добитись ефекту, застосовують пластику міжостистих зв’язок.

Пошкодженняміжхребцевихдисків

Надмірна нагрузка або травма хребта може призвести до порушення цілості, випадання або дегенерації міжхребцевих дисків. Найбільш часто розриви дисків виникають від стиснення їх при падінні на голову з поворотом або ударі по голові. Замість компресійного перелому хребців спостерігається пошкодження дисків.

Клініка. Внаслідок розриву фіброзного кільця і випадання пульпозного ядра у травмованій ділянці хребта виникає сильний біль. Хворі приймають вимушене положення (голови, шиї, тулуба) із-за різкого обмеження рухів. Для уточ-

нення діагнозу проводять рентгенографію хребта, на якій визначають звуження міжхребцевих проміжків.

Лікування. Хворим призначають ліжковий режим. Для зняття гострого болю інколи застосовують внутрішньодискові блокади (1 мл 0,5 % розчину новокаїну і 1мл (25мг) гідрокортизону). З успіхом використовують витягнення шийного відділу хребта за допомогою петлі Гліссона на похилій площині з тягарем 2-3 кг. При відсутності ефекту від консервативної терапії проводять оперативне лікування. Суть його полягає у видаленні частки випавшого ядра, яким здавлюються корінці або речовина спинного мозку.

Підвивихиівивихихребців

Підвивихи (спондилолистез) і вивихи хребців найбільш часто спостерігають у шийному відділі хребта. При підвивихах і вивихах настає порушення взаємовідношень у міжхребцевому суглобі. Вони бувають однобічними і двобічними. Вивихнутим вважається вище розташований хребець. Вивих хребця у шийному відділі може настати внаслідок різкого повороту (ротації) голови, різкого згинання або розгинання шиї.

Клініка. У потерпілого виникає зміна конфігурації і сильний біль на боці зміщення хребців. М’язи шиї напружені. При ротаційному підвивиху голова нахилена і повернута в протилежну (здорову) сторону, при вивиху – в бік зміщення хребців. При двобічному вивиху частина хребта, що знаходиться вище місця вивиху, разом із головою висувається допереду і на його місці утворюється ямка. Підвивихи і вивихи хребців можуть супроводжуватися стисненням корінців, спинного мозку і неврологічними розладами. Для раннього встановлення діагнозу використовують рентгенографію хребта (рис. 3.7.3).

Лікування. При всіх підвивихах і вивихах потерпілі потребують якнайшвидшого вправлення хребців. Його здійснюють поступово або одномоментно. При поступовому вправленні хворого вкладають на ліжко з щитом. Попередньо вводять 1 мл 1% розчину омнопону, пантопону. Голова хворого звисає за краєм щита, покритого матрацом. Під впливом ваги голови протягом 2- 5 год відбувається самовправлення підвивиху. Після контрольної рентгенографії шию фіксують коміром Шанца в положенні перерозгинання на 3-4 тижні. Поступового вправлення можна також добитися за допомогою петлі Гліссона з тягарем 2-3 кг, використовуючи її протягом декількох днів. Одномоментне вправлення здійснюють за Кохером: 1) витягнення по осі; 2) нахил голови в

Рис. 3.7.3. Вивих п’ятого протилежну сторону; 3) ротація голови в сторо-

шийногохребця. ну вивиху (рис. 3.7.4).

Рис. 3.7.4. МетодикаодномоментноговправленнявивихушийногохребцязаКохером.

При відсутності ефекту від консервативних методів вправлення вивиху хребців застосовують хірургічне втручання.

Переломи хребта

Переломи хребців достатньо часто спостерігаються при падінні з висоти на ноги, пірнанні у воду на мілкому місці, під час транспортних аварій і т. ін. Розрізняють: 1) переломи остистих відростків; 2) переломи поперекових відростків; 3) переломи дужок хребців; 4) переломи тіл хребців. Клінічно розрізняють відкриті і закриті переломи, зі зміщенням і без зміщення уламків. Досить часто переломи хребта супроводжуються струсом, забоєм, стисненням або розривом спинного мозку.

Клініка. Переломи остистих відростків виникають частіше в шийному відділі від прямого удару ззаду, при перерозгинанні хребта або надмірному скороченні довгих м’язів спини. У хворих підсилюється біль при згинанні і зменшується при розгинанні хребта. У місці пошкодження спостерігають припухлість, біль при натискуванні, зміщення відростка і крепітацію.

Переломи поперекових відростків частіше виникають у поперековому відділі хребта і характеризуються болючістю в поперековій ділянці, часто з іррадіацією болю в живіт і нижні кінцівки.

Переломи дужок хребців можуть бути простими й осколковими. Кісткові осколки можуть травмувати і стискувати спинний мозок. При переломах дужок у хворих виникає локальна болючість, обмеження в рухах.

Переломи тіл хребців найчастіше виникають в шийному або нижньогрудному відділах хребта (ХІІ грудний і І поперековий хребці). Залежно від механізму травми розрізняють 3 види переломів тіла хребця: 1) клиноподібний перелом (компресійний) одного або декількох хребців; 2) роздроблений перелом тіла хребця; 3) переломовивих (рис. 3.7.5).

При компресійному переломі спостерігають випинання остистого відростка над пошкодженим хребцем, а під ним западання; при переломі двох і більше

пускання й акту дефекації. Порушується чутливість, розвиваються виражені трофічні розлади, пролежні на куприку, п’ятках, спині. Переломи тіл хребців нерідко супроводжуються крововиливами в заочеревинну клітковину, подразненням сонячного сплетення і пограничного симпатичного сплетення, що призводить до появи клініки несправжнього “гострого живота” й тривалої динамічної кишкової непрохідності. При переломі хребців може настати смерть від травматичного шоку, гіпостатичної пневмонії, сепсису. Для підтвердження діагнозу виконують рентгенографію хребта в передній і бічній проекціях.

Лікування. При наданні першої допомоги потерпілого з підозрою на перелом хребта слід обережно укласти на живіт, підкласти під голову і плечі м’я- кий валик або подушку і в такому положенні на ношах доставити в лікувальний заклад.

Перекладати хворого на ношах і знімати з них слід вкрай обережно, щоб не змістити ушкоджених хребців і не викликати стиснення спинного мозку. При переломах шийних хребців без зміщення відламків на шию можна накласти ватний “комірець”.

У стаціонарі після встановлення діагнозу проводять анестезію тіла пошкодженого хребця (вводять не більше 10 мл 1% розчину новокаїну). Голку обережно просувають до передньої поверхні хребця, після чого вводять розчин новокаїну.

При неускладнених переломах тіла шийного хребця проводять витягнення хребта на похилій поверхні. Хворого укладають на плоске ліжко з матрацом і виконують витягнення за допомогою петлі Гліссона. Головний кінець ліжка піднімають на висоту 40-50 см від підлоги. Маса тіла є протитягою (рис. 3.7.6).

Після репозиції пошкоджених хребців, через 20-30 діб, витягнення можна замінити гіпсовим ошийником на 8-10 тижнів. При тяжких переломах і переломовивихах застосовують одномоментне вправлення або скелетне витягнення за кістки черепа.

При неускладнених переломах грудних і поперекових хребців спочатку теж застосовують петлю Гліссона. Під пошкоджені хребці підкладають валик, напов-

лекс лікування обов’язково включають гіперекстензійні гімнастичні вправи. Ходити хворому дозволяють через 8 тижнів. Після цього накладають гіпсовий корсет із відкритою спиною, що дозволяє продовжувати масаж для зміцнення м’язів спини. Знімають його через 2 місяці, а при більших зміщеннях через 4 місяці. Працездатність відновлюється через 4-6 місяців.

У хворих із тяжкими компресійними, роздробленими переломами з пошкодженням міжхребцевих дисків, переломами дужок хребців, а також із переломовивихами після репозиції пошкодженого хребця здійснюють фіксацію заднього відділу хребта механічними конструкціями або кістковими трансплантатами.

Лікування переломів хребта з пошкодженням спинного мозку. Травма спин-

ного мозку найбільш часто виникає при переломовивихах, роздроблених переломах і спондилолістоезі. Ступінь неврологічних порушень залежить від сили забою, стиснення зміщених кісткових відламків або гематоми, а також част-

кового чи повного розриву спинного мозку. Слід відмітити, що травма спинного мозку завжди супроводжується спинальним шоком. Хворі з переломами хребетного стовбура і паралічами, спричиненими стисненням спинного мозку, підлягають терміновому оперативному втручанню – декомпресійній ламінектомії. Операція полягає у видаленні дужок хребця, кісткових відламків, гематоми, що стискають спинний мозок. Усіх інших хворих із травмою спинного мозку лікують консервативно.

Дана група хворих найбільш складна для лікування і догляду. Чим вищий рівень пошкодження, тим гірший прогноз. Слід відмітити, що переломи шийних хребців із тетраплегією часто закінчуються смертю. При повних розривах спинного мозку його функція не відновлюється. У хворих із паралічами швидко виникають пролежні на спині, в ділянці куприка, п’яток. Таких хворих кладуть на гумовий круг, під п’ятки підкладають марлеві подушечки, періодично повертають на бік, проводять легкий масаж. Шкіру спини і куприка двічі на день протирають камфорним спиртом або оцтовою водою. Крім того, для попередження пролежнів застосовують надувні матраци, пристрої, які дозволяють перевертати хворого зі спини на живіт. Ліжко і особиста білизна хворого повинні бути чистими, сухими і не мати складок. При порушенні сечовипускання сечовий міхур не менше 4 раз на добу випорожняють за допомогою гумового катетера. Порожнину його промивають розчином нітрату срібла (ляпісу) 1:5000, лактату етакридину (риванолу; 1:1000) або антибіотиками. При наявності висхідної інфекції сечових шляхів накладають надлобкову цистостомію. Для очищення кишечника застосовують сифонні, очисні клізми, проносні засоби (рослинні і мінеральні). Для профілактики пневмонії призначають дихальну гімнастику, відхаркуючі засоби, інгаляції киснем. Для санації трахеобронхіального дихання накладають мікротрахеостому або тимчасову трахеостому.

Для попередження контрактур ступні їх фіксують під прямим кутом лонгетними пов’язками, призначають лікувальну фізкультуру, масаж. З цією ж метою застосовують прозерин, який діє на нервово-м’язові синапси та нервові, клітини підвищує тонус м’язів.

При підозрі на стиснення спинного мозку рубцями, кістковою мозоллю виконують оперативне втручання. У післяопераційний період хворого поміщають у гіпсове ліжечко або корсет. Назначають лікувальну фізкультуру, масаж, фізіотерапевтичне, санаторно-курортне лікування в Саках, Микулинцях, П’ятигорську.

Туберкульоз хребта

Туберкульоз хребта (туберкульозний спондиліт) – основна форма кісткового туберкульозу. Хворіють переважно діти у ранньому віці. Уражається в основному ІІ-ІV хребці грудного відділу, рідше хребці поперекового відділу. Джерелом інфекції, як правило є легені, з яких мікобактерії туберкульозу роз-

5 6 0 Спеціальна хірургія

повсюджуються гематогенним шляхом і осідають в кістковому мозку хребців. Туберкульозні горбики в міру росту викликають руйнування кісткової тканини і міжхребцевих хрящів, внаслідок чого утворюються кісткові секвестри, гнійні запливи та деформація хребта у вигляді горба.

Клінічні ознаки. У клінічному перебізі туберкульозного процесу хребта розрізняють три фази. У передспондилітичній фазі (туберкульозний процес локалізується в тілі хребця) у хворих виникають болі в ураженій частині хребта. Вони носять оперізуючий характер, іррадіюють у кінцівки, діти реагують на біль криком. Поряд із цим, виникають ознаки загальної інтоксикації: субфебрильна температура, дитина погано їсть, худне, стає вередливою. При обстеженні хребта може визначатися виступаючий і болючий остистий відросток.

Спондилолітична фаза – руйнування тіла хребця і поширення процесу на міжхребцеві диски та м’які тканини, що їх оточують. Крім загальних проявів туберкульозного процесу, у хворих виникає біль при згинанні тулуба і обмеження його рухів. Дитина не може підняти, нахилившись, предмет з підлоги, а змушена