Загальна хірургія

туберкульозу хребта важливого значення надають позитивній реакції Манту, при дослідженні крові – лімфоцитозу, збільшеній ШОЕ; при рентгенологічному дослідженні виявляють вогнище остеопорозу і деструкції тіла хребця.

Лікування. Хворих госпіталізують у спеціальні кістково-суглобові санаторії. Лікування повинно бути комплексним і включати загальну терапію (дію на вогнище інфекції і загальнозміцнювальні лікувальні заходи) та місцеве лікування. Важливе значення має раціональне харчування з достатнім вмістом білків, вітамінів, мікроелементів. Дія на вогнище інфекції передбачає застосування протитуберкульозних препаратів (стрептоміцину, рифампіцину, циклосерину, ізоніазиду, салюзиду та ін.).

Поряд із цим, проводять розвантаження й іммобілізацію ураженої ділянки хребта. Для цього хворого на тривалий термін (2-3 роки) до затухання клінічних ознак захворювання вкладають в гіпсове ліжко або проводять хірургічну фіксацію хребта. Для виправлення горба під нього підкладають подушки з ватою, піском. При ураженні шийних відділів розвантаження хребта досягають помірним витягненням за допомогою петлі Гліссона.

Якщо при рентгенологічному контролі виявляють ознаки зворотного розвитку захворювання, хворому дозволяють спочатку сидіти, а потім – ходити в шкіряному корсеті. У міру росту дитини ліжечко міняють. Корсет носять протягом 3 років. Такі хворі потребують ретельного догляду, їм слід своєчасно проводити профілактику пролежнів, запалення легенів, атрофії м’язів і т. ін. При наявності туберкульозного напливу виконують його пункцію, відсмоктують гнійний вміст і вводять розчин стрептоміцину в комбінації з антибіотиком пеніцилінового ряду.

При лікуванні туберкульозу хребта використовують і хірургічні способи. При наявності некротичних тканин їх видаляють, а уражену ділянку хребта

фіксують кістковим трансплантатом. Хірургічну кістковопластичну фіксацію хребта переважно здійснюють у дітей старшого (10-12 років) і підліткового віку на стадії затухання туберкульозу при ізольованому ураженні 2-3 хребців. Операція полягає в розщепленні остистих відростків і з’єднанні їх кістковим трансплантатом, взятим з великогомілкової кістки хворого.

3.7.6. ПОШКОДЖЕННЯ ТАЗА

Переломикістоктаза

Переломи кісток таза відносяться до тяжких ушкоджень і складають 5-6 % всіх переломів опорно-рухового апарату. Вони виникають частіше внаслідок транспортних або виробничих травм, спостерігаються переважно у чоловіків у віці до 40 років. Переломи таза виникають при стисненні його в передньо-задньо- му або боковому напрямку. Усі переломи кісток таза поділяють на три групи: 1) ізольовані переломи (перелом верхньої і нижньої ості, крила, гребеня здухвинної кістки, перелом одної вітки лобкової або крижової кістки, перелом куприка); 2) переломи тазового кільця (однобічний перелом лобкової і сідничної кісток, перелом переднього півкільця за типом “метелика”, множинні переломи); 3) перелом вертлюжної западини (з відривом краю або переломом дна при центральному вивиху і т. ін.). Всі переломи кісток таза можуть бути із зміщенням відламків і без них. При ускладнених переломах спостерігають пошкодження сечовивідних шляхів (сечового міхура, сечівника), прямої кишки, судин і нервових стовбурів.

Клініка. Потерпілі скаржаться на біль у відповідних ділянках таза. При переломі лобкових і крижових кісток біль дещо зменшується, якщо ноги зігнуті і розведені – положення “жаби”. При переломі верхньої вітки лобкової кістки над паховою зв’язкою визначається болючістю, набряклістю тканин і крововиливом, а також характерним симптомом “прилиплої п’ятки”: потерпілий не в силі відірвати п’ятку від ліжка, але, піднявши ногу, він утримує її без сторонньої допомоги. При переломі нижньої вітки виникає болючість і крововилив під паховою зв’язкою. Вкорочення кінцівки спостерігається при переломі дна вертлюжної западини і центральному вивиху (рис. 3.7.10).

При огляді хворих із переломами кісток тазового кільця виявляють деформацію таза, набряклість тканин, крововиливи, обмеження рухів у кінцівках. При пальпації ділянки перелому визначають болючість, крепітацію, патологічну рухливість. При ректальному, піхвовому дослідженні виявляють кісткові відламки (переломи куприка, сідничних кісток). Зміщення кісткових відламків, особливо при вертикальних переломах, визначають шляхом виміру з двох сторін відстані від верхньої ості здухвинної кістки до виростка малої гомілки. Остаточно діагноз уточняють за даними рентгенографії кісток таза.

Лікування. При наданні першої допомоги потерпілим із переломами кісток таза, їх кладуть на тверді ноші або дерев’яний щит. Ноги згинають в колінних і кульшових суглобах й злегка розводять в сторони (положення “жаби”). Під зігнуті коліна підкладають валик. Поряд із цим, здійснюють протишокові заходи. Слід

3.8. ЗАХВОРЮВАННЯ ТА УШКОДЖЕННЯ КІНЦІВОК

3.8.1.ВАДИ РОЗВИТКУ КІНЦІВОК

Урозвитку вроджених аномалій кінцівок мають значення різні ендогенні та екзогенні фактори, які можуть викликати вади розвитку ембріональних (зародкових) клітин – дисгенезію, або затримувати розвиток і ріст окремих час-

тин кінцівок – дисплазію. Основними ознаками дисгенезії є відсутність, недостаток або надлишок зародкового матеріалу, внаслідок чого кінцівка може бути відсутньою (агенезія), недорозвинутою (гіпогенезія) або розвивається додатково кінцівка (гіпергенезія), якої не повинно бути (полімерія). Основними ознаками дисплазії є неправильний розвиток зародкового матеріалу, внаслідок чого кінцівка затримується в рості (гіпоплазія) або надмірно розвивається

(гіперплазія). Найтяжчою вадою розвитку кінцівок є агенезія у вигляді амелії, перомелії – вродженого рудимента, в якому важко знайти сліди диференціації кінцівки, або фокомелії, в якій проявляються тільки ознаки кінцівок (рис. 3.8.1).

зміщення голівки стегнової кістки. На боці вивиху м’язи стегна атрофуються. Вроджені вивихи стегна найчастіше зустрічаються у дівчаток (у 6-7 разів частіше, ніж у хлопчиків). Вони бувають однобічними (60 %) і двобічними (40 %), однобічні переважно локалізуються зліва.

Клініка. Вроджений вивих стегна переважно виявляють тоді, коли дитина починає ходити або через деякий час після цього. При однобічному вивиху кінцівка вкорочена, голівка стегна виходить на здухвинну кістку, під сідничні м’язи, великий вертлюг стоїть високо і не так видається, як на здоровій сто-

роні. Коли дитина стоїть, то нахиляє тулуб на хворий бік, при ходьбі дуже кульгає і також нахиляє тулуб у бік вивиху. При двобічному вивиху у дитини розвивається “качина хода”. Внаслідок сильного нахилу таза і хребта вперед у поперековій частині хребта утворюється лордоз. Живіт випинається допереду. Характерними ознаками вродженого вивиху стегна є: 1) симптом Ор-

толані – сповзання, або “клацання” суглоба, його виявляють при потягуванні за стегно по осі або відведенні ніжок в сторони; 2) асиметрія сідничних складок, дитину кладуть на живіт із симетрично розташованими ніжками і порівнюють розміщення сіднично-стегнових і підколінних складок; 3) ротація нижньої кінцівки назовні, виявляють порівнюючи із здоровою кінцівкою; 4) вкорочення нижньої кінцівки, сим-

птом Галеацці, його визначають за рівнем колінних суглобів при згинанні ніжок у колінних, кульшових суглобах і приведенні їх до живота

не лікування. У дітей перших тижнів життя лікування розпочинають із широкого сповивання, використання спеціальних штанців, шин, стремен та інших засобів (рис. 3.8.4).

Поряд із цим, дітям призначають загальнозміцнюючу терапію (вітаміни, ультрафіолетове опромінення, солі кальцію, фосфору і т. ін.), спеціальні гімнастичні вправи. Своєчасно розпочате лікування вродженого вивиху стегна, як правило, закінчується повним відновленням форми і функції кульшового суглоба.

При відсутності ефекту від консервативного лікування, а також при пізньому звертанні за медичною допомогою показане оперативне втручання, яке зводиться до відкритого вправлення вивиху стегна або проведення різних ре-

Лікування вродженої клишоногості починають з 10-12-го дня після народження з редресації (насильного випрямлення) ступні. Лікування може здійснювати мати дитини під керівництвом лікаря. При легких формах клишоногості корекцію ступні проводять фланелевими бинтами (рис. 3.8.5).

Після накладання м’якої пов’язки необхідно слідкувати за станом шкіри пальців. Якщо вони тривалий час залишаються синюшними або на них з’явилася виражена блідість, то пов’язку слід тут же зняти і накласти більш вільну. Крім

бинтування, 3-4 рази на добу знімають бинт і по 3-5 хв, проводять коригуючу гімнастику, здійснюють легкий масаж гомілки і ступні. При більш вираженій клишоногості використовують гіпсові пов’язки, які накладають від середньої третини стегна до склепіння ступні. Для покращання корекції ступні періодично між гіпсовою пов’язкою і ступнею вставляють прокладку із вати або полімерного матеріалу. Гіпсову пов’язку накладають на 4-6-8 тижнів, після чого знімають, нозі дають 1-2 дні відпочити, знову роблять редресацію і накладають гіпс. Все лікування розтягується приблизно на рік. При неефективності консервативного лікування у віці 2-21/2 роки показана операція на сухожильно-зв’язковому апараті, а у дітей старше 7 років на кістковому апараті ступні.

Кінськаступня

Кінська ступня (pes equinus) – незвичне фіксоване підошовне згинання ступні. Виникає внаслідок паралічу розгиначів ступні (великогомілкового м’я- за) і пальців або при контрактурі згиначів (литкових м’язів і згиначів пальців). У дітей кінська ступня може виникати після перенесеного поліомієліту, захворювань головного мозку, неправильного положення ступні в гіпсовій пов’язці,

при довготривалому ходінні на милицях і т. ін.

Клініка. При кінській ступні хворий ступає на голівки плеснових кісток. На цьому місці утворюється мозоль. Ступня стає зігнутою й утворює спереду разом із гомілкою відкритий кут (рис. 3.8.6).

Лікування. При лікуванні застосовують консервативні методи (масаж, пасивні та активні рухи), ортопедичне взуття.

При застарілих формах кінської ступні використовують оперативне лікування, яке полягає у подовженні ахіллового сухожилля. При повному паралічі м’язів виконують артродез (створення нерухомості в суглобі).

Плоскаступня

Плоска ступня (pes planus) – одна із найбільш поширених деформацій ступні, яка виникає внаслідок зменшення або зниження склепіння ступні. Плоска ступня може бути вродженою і набутою.

Клініка. У хворих виникає слабість, втомлюваність, біль в ікроножних м’я- зах гомілки при ходьбі. При огляді – склепіння ступні сплющене, передній відділ її розширений. Взуття у цих пацієнтів зношується з внутрішньої сторони підошви і каблука.

Для діагностики плоскої ступні використовують плантографію (відбиток на папері підошовної поверхні ступні), подометрію (визначення процентного відношення висоти стопи до її довжини), рентгенографію.

Лікування. Основний метод лікування плоскої ступні – носіння ортопедичного взуття, ортопедичних устілок і супінаторів. При вираженій деформації ступні лікування здійснюють за допомогою гіпсової пов’язки в положенні супінації. При неефективності цього лікування рекомендують оперативне втручання – пересадку малогомілкового м’яза на медіальний край ступні, стягування поперечного склепіння ступні шовковими нитками і т. ін.

ВикривленняІпальцяступні

Викривлення І пальця ступні (Hallux valgus) – ненормальне положення великого пальця, який знаходиться в положенні надмірного викривлення, утворюючи кут з віссю І плеснової кістки й основної фаланги. У деяких випадках викривлення пальця досягає значного ступеня і він лежить на сусідніх пальцях або під ними. Причиною утворення hallux valgus може служити тісне взуття і прогре-

суюча клишоногість.

Клініка. Основною ознакою викривлення І пальця назовні є біль, який виникає внаслідок стиснення, особливо при носінні взуття. При огляді – голівка І плеснової кістки виступає назовні

(рис. 3.8.7).

На бічній поверхні суглоба утворюється від тісного взуття мозоль, а на голівці виникає запалення синовіальної сумки, яка може і нагноїтися. З плином часу відбувається різка деформація суглоба.

Рис. 3.8.7. Вальгусне Лікування. На початкових стадіях викривлен- викривленняІпальцяступні. ня великого пальця хворим пропонують носити ортопедичне взуття різної конструкції. В окремих випадках проводять відтягування великого пальця за допомогою гумової труб-

ки або закладання між великим і другим пальцем клину з губчатої гуми. У тих випадках, коли спостерігається екзостоз і консервативне лікування не досягає мети, рекомендують оперативне лікування: видалення кісткових розростань, резекцію голівки І плеснової кістки і т. ін.

Врослийніготь

Врослий ніготь (unguis incartanus) спостерігається головним чином на великих пальцях ніг і рідше на інших пальцях. Виникає внаслідок неправильного росту нігтя, який своїм краєм вростає в м’які тканини. Причиною врослого нігтя часто буває тісне взуття.

Клініка. У хворих виникає біль у ділянці врослого нігтя і обмеження рухів при ходьбі. Навколо краю врослого нігтя спостерігається хронічне запалення м’яких тканин пальця і розростання грануляцій.

Лікування врослого нігтя – оперативне і складається з висічення частини нігтя разом із м’якими тканинами або видалення всього нігтя разом із матриксом.

3.8.2. ПОШКОДЖЕННЯ КІНЦІВОК

Забійірозтягненняплечовогосуглоба

Плечовий суглоб, внаслідок рухомості, особливого положення і різноманітних функцій, частіше від інших суглобів піддається травмі. Як правило, це забій, розтягнення і вивихи.

Забій плечового суглоба супроводжується болем, порушенням функції, а нерідко крововиливом у суглоб (гемартроз).

Розтягнення зв’язок і сумки плечового суглоба зустрічається рідко. Лікування. Використовують різні фізіотерапевтичні засоби. Під впливом

теплових процедур, масажу й активних рухів больові відчуття та обмеження функції кінцівки швидко ліквідуються.

Вивихи

Вивих плеча (luxation humeri) зустрічається часто і складає до 60 % всіх вивихів. Це можна пояснити його анатомо-фізіологічними особливостями. Цей суглоб належить до кулеподібних, в яких є невідповідність між розмірами голівки плечової кістки і суглобової поверхні, та які рухаються у всі сторони. При цьому сумка плечового суглоба закріплена слабо. Площа поверхні голівки, що стикається з суглобовою западиною, незначна.

Залежно від положення голівки плечової кістки вивихи бувають: передні (підключичний, піддзьобоподібний), нижні і задні. Найчастіше зустрічаються передні (75 %) і нижні (23 %) вивихи, при останніх голівка зміщається в пахвову впадину. Вивих назад зустрічається рідко.

Вивих плечового суглоба відбувається, як правило, при падінні на витягнуту руку.

Клініка. При найбільш поширеній формі – передньому (піддзьобоподібному) вивиху, виникає деформація плечового суглоба, різка болючість і порушення функції кінцівки. Вивихнута рука знаходиться у відведеному положенні. Пошкоджене плече опущене. Голова хворого нахилена в бік вивиху, або ж хворий тримає руку зігнутою в лікті; передпліччя підтримує здоровою рукою. Внаслідок відсутності голівки на звичайному місці наявне вдавлення м’яких тканин у ділянці дельтоподібного м’яза нижче виступаючого акроміального відростка. Відчувається пружний опір м’язів. Під дзьобоподібним відростком пальпується вивихнута голівка.

При підключичному вивиху ознаки ті ж, тільки голівка пальпується під ключицею. При нижньому вивиху плеча голівка знаходиться в пахвовій ямці, поряд із цим, відмічається подовження кінцівки, тоді як при піддзьобоподібному і підключичному вивихах спостерігається її вкорочення.

ся із чотирьох етапів (а, б, в, г). Перший етап. Хворий лежить або сидить на стільці. Хірург стає збоку від нього і береться однією рукою за лікоть, зігнутої під прямим кутом руки, а другою рукою – за променевозап’ястний суглоб. У цей час помічник фіксує плечовий пояс потерпілого. Потім хірург натискає на передпліччя, відтягуючи його донизу, і притискає лікоть до тулуба. Цим він низводить голівку пле-

чової кістки з місця і ставить її біля краю суглобової западини.

Другий етап. Притискаючи лікоть якнайближче до тулуба, відводять зігнуте в лікті передпліччя назовні. Завдяки цьому голівка плеча обертається назовні, ніби викочуючись через медіальний край суглобової западини, і опиняється навпроти суглобової западини. Досить часто в цей момент голівка з клацанням стає на своє місце, якщо ж цього не сталося, то переходять до третього моменту.

Третій етап. Не послаблюючи витягнення, приведення і ротацію плеча назовні, припіднімають руку і виводять лікоть попереду грудної клітки. Завдяки цьому голівка опиняється навпроти місця розриву сумки, яким вона пройшла при вивиху.

Четвертий етап. Передпліччя повертають досередини і кладуть на грудну клітку, а кисть закидають на здорове плече, при цьому голівка стає на своє місце.

Вправлення за Джанелідзе (рис. 3.8.9). Після місцевої анестезії хворого кладуть на стіл так, щоб пошкоджена рука звисала, голову кладуть на окремий столик або її тримає помічник (а). Через 15-20 хв після розслаблення м’язів хірург згинає руку хворого в ліктьовому суглобі під прямим кутом і натискає