Загальна хірургія
.pdf
3.5. Захворювання та пошкодження органів черевної порожнини |
4 8 1 |
|
|
|
|
зується нападом різкої слабості, потовиділенням, м’язовим тремтінням, періодичною втратою свідомості, рівень цукру знижується до 2,8 ммоль/л і нижче.
Ульцерогенна аденома виникає із D- клітин острівкового апарату підшлункової залози, які продукують гастрин, внаслідок чого спостерігається гіперсекреція слизової оболонки шлунка, а в шлунку розвивається виразка (синдром Золінгера-Елісона).
Важливе значення для встановлення діагнозу мають ультразвукова сонографія, комп’ютерна томографія, селективна целіакографія.
Лікування. Методом вибору лікування доброякісних пухлин підшлункової залози є операція, яка полягає у видаленні пухлини (аденоми) разом з її капсулою. При множинних пухлинах (аденомах) підшлункової залози, а також при наявності ознак малігнізації проводять її резекцію.
Ракпідшлунковоїзалози
Хворіють переважно чоловіки віком понад 50 років. За локалізацією розрізняють рак голівки, тіла і хвоста підшлункової залози. В окремих випадках спостерігають ураження всього органа.
Клініка. Основні клінічні ознаки захворювання залежать від стадії та локалізації пухлини. На початкових стадіях рак підшлункової залози перебігає безсимптомно або проявляється загальними ознаками захворювання. У хворих спостерігається загальна слабість, зменшується маса тіла, виникає біль, тяжкість у надчеревній ділянці після вживання їжі, відрижка, здуття живота. При наявності раку голівки залози і стисненні загальної жовчної протоки виникає механічна жовтяниця. Шкіра набуває характерного зеленувато-земли- стого відтінку. Патогноманічною ознакою раку голівки підшлункової залози є симптом Курвуазьє (збільшений неболючий жовчний міхур + механічна жовтяниця), що виявляють при дослідженні черевної порожнини.
Клінічні ознаки раку тіла і хвоста підшлункової залози менш виражені. І лише, коли пухлина досягає значних розмірів, виникає біль і з’являються ознаки стиснення сусідніх органів Основними методами діагностики раку підшлункової залози є УЗД та комп’ютерна то-
мографія (рис. 3.5.40).
Цінними є гіпотонічна контрастна дуоденографія, сканування, селективна ангіографія.
Лікування. Методом вибору лікування раку підшлункової залози є операція. При локалізації пухлини в голівці залози виконують радикальну панкреатодуоденальну резекцію. Операція полягає у видаленні всієї підшлункової залози, дванадцятипалої кишки, кінцевої ча-
3.5. Захворювання та пошкодження органів черевної порожнини |
4 8 3 |
|
|
|
|
Щоткіна-Блюмберга, притуплення перкуторного звуку в бокових каналах живота, що свідчить про наявність рідини ( крові).
Важливе значення для встановлення діагнозу має загальний аналіз крові в динаміці, лапароцентез із пошуковим катетером, лапароскопія.
Лікування. При пошкодженнях селезінки і наявності клініки кровотечі, що продовжується, проводять екстрену лапаротомію, метою якої є зупинка кровотечі та попередження інфікування черевної порожнини. Частіше всього у цих випадках виконують спленектомію (видалення селезінки). При невеликих розривах, особливо полюсів органа, нерідко здійснюють зашивання рани з тампонадою великим сальником, перев’язку селезінкової артерії.
Абсцесселезінки
Абсцес селезінки виникає при наявності септичних процесів в організмі: остеомієліту, ендокардиту і т. ін., або як ускладнення різних інфекційних захворювань. Гнійники селезінки можуть бути одиничними і множинними.
Клініка. У хворих виникає біль у лівому підребер’ї, який посилюється при рухах і в положенні хворого на лівому боці. Одночасно розвивається парез кишечника. При пальпації відмічають болючість і напруження м’язів передньої черевної стінки у лівому підребер’ї. Разом із цим пальпують збільшену і болючу селезінку.
При дослідженні крові виявляють високий лейкоцитоз, анемію, збільшену ШОЕ. Лікування. Методом вибору лікування хворих з абсцесом селезінки є спле-
нектомія (повне видалення органа).
Кістиселезінки
Кісти селезінки розрізняють вроджені і набуті. Вроджені кісти, як правило, є справжніми кістами, внутрішня поверхня, яких вистелена ендотеліальною оболонкою. Набуті (несправжні) кісти виникають переважно після травм, інфекційних захворювань (ехінокок, цистициркоз, альвеокок), перенесеного інфаркту селезінки.
Клініка. При збільшенні кісти у хворих виникає біль у лівому підребер’ї, часто з іррадіацією в ліве плече, лопатку. При наявності великих кіст з’являється асиметрія живота, можуть виникати ознаки стиснення сусідніх органів. При пальпації визначається збільшена, гладка, еластичної консистенції, малорухома, неболюча селезінка.
Із додаткових методів дослідження для встановлення діагнозу мають значення УЗД, комп’ютерна томографія, лапароскопія, рентгенконтрастне дослідження судин селезінки.
Лікування. Найбільш виправданим є спленектомія.
Спленомегалія
Спленомегалія – збільшення селезінки в розмірах; виникає не тільки при її захворюваннях, але й досить часто спостерігається як симптом при інших за-
4 8 4 Спеціальна хірургія
хворюваннях (цирозі печінки, черевному тифі, малярії, хворобі Верльгофа і т. ін.). Спленомегалія нерідко супроводжується гіперспленізмом (порушенням функції селезінки), який характеризується пошкодженням клітин крові, у хворих виникає еритропенія, лейкоцитопенія і тромбопенія.
Клініка. Збільшення селезінки супроводжується болем у лівому підребер’ї з іррадіацією в ліве плече, лопатку. У хворих можуть виникати диспепсичні
|
розлади: нудота, поганий апетит, |
|
|
запори. При наявності гіперсплені- |
|
|
зму з’являється головний біль, запа- |
|
|
морочення, серцебиття, синяки на |
|
|
тілі. Шкірні покриви бліді. При |
|
|
пальпації живота |
виявляють |
|
збільшену селезінку. Для верифі- |
|
|
кації діагнозу важливе значення |
|
|
має загальний аналіз крові, УЗД, |
|
|
комп’ютерна томографія, скануван- |
|
|
ня селезінки з радіоактивним тех- |
|
|
нецієм або індієм, целіакографія – |
|
|
рентгенконтрастне |
дослідження |
Рис. 3.5.42. Х-ра Г., 56 років. Кл. діагноз: |
судин селезінки (рис. 3.5.42). |
|
Лікування. Вибір методу ліку- |
||
Спленомегалія(рентгенконтрастнедослі- |
вання спленомегалії визначається в |
|
дженнясудинселезінки). |
кожному конкретному випадку за- |
|
хворювання індивідуально і залежить від причини, яка зумовила збільшення селезінки. При наявності спленомегалії, яка супроводжується явищами гіперспленізму проводять спленектомію.
3.5.6. ЗАХВОРЮВАННЯ КИШЕЧНИКА
Гострийапендицит
Гострий апендицит – гостре запалення червоподібного відростка, відноситься до найпоширеніших захворювань органів черевної порожнини. Операція з приводу гострого апендициту становить 60-80 % усіх ургентних втручань на органах черевної порожнини, післяопераційна летальність 0,16-0,18 % (О.О. Шалімов, 2001).
Найчастіше причиною гострого апендициту є кишкова мікрофлора (кишкова паличка, стрептокок, стафілокок і т. ін.), яка потрапляє у просвіт відростка або заноситься туди гематогенним чи лімфогенним шляхом.
Основними факторами, що сприяють виникненню апендициту, вважають: 1) калові камінці в червоподібному відростку; 2) атонію кишечника; 3) тромбоз судин і гангрену стінки відростка; 4) зміну реактивності організму. Важливу роль у виникненні апендициту відіграють анатомічні особливості кровопоста-
3.5. Захворювання та пошкодження органів черевної порожнини |
4 8 5 |
|
|
|
|
чання (магістральний, розсипний тип) червоподібного відростка, будова брижі, нейрогуморальна регуляція ілеоцекального кута, харчова алергія та ін.
Найприйнятнішою класифікацією гострого апендициту є класифікація за В.І. Колесовим (1972), згідно з якою розрізняють:
1.Апендикулярну коліку (colica appendicularis).
2.Гострий катаральний (простий) апендицит (appendicitis simplex).
3.Деструктивний апендицит: а) флегмонозний; б) гангренозний; в) про-
ривний (перфоративний).
4. Ускладнений апендицит (appendicitis complicata): а) апендикулярний інфільтрат; б) апендикулярний абсцес; в) розлитий перитоніт; г) ускладнення з боку інших органів і систем (пілефлебіт, сепсис).
При апендикулярній коліці будь-які морфологічні зміни у червоподібному відростку не відбуваються. Його просвіт часто заповнюють калові камінці.
При катаральному апендициті спочатку виникають явища стазу в капілярах і венулах слизової оболонки, згодом настає її набряк і в процес втягується вся стінка відростка, судини його розширюються, він стає гіперемованим. При флегмонозному апендициті слизова оболонка відростка некротизується, в його просвіті скупчується гній, він стає напруженим, на серозній
оболонці з’являються нашарування фібрину (рис. 3.5.43). |
|
|||
|
При гангренозному апендициті |
|||
|
спостерігається тромбування су- |
|||
|
дин, яке призводить до некрозу |
|||
|
стінки і гангрени відростка. |
|||
|
Клініка. Найбільш раннім і |
|||
|
основним симптомом |
гострого |
||
|
апендициту є біль, який |
частіше |
||
|
з’являється в епігастрї і лише че- |
|||
|
рез 5-6 год від початку захворю- |
|||
|
вання |
переміщається |
у праву |
|
|
здухвинну ділянку (симптом Вол- |
|||
Рис. 3.5.43. Флегмонознийапендицит. |
||||
ковича-Кохера). Поряд із цим, у |
||||
|
||||
|
хворих |
виникають диспепсичні |
||
розлади (нудота, блювання), підвищується температура тіла (37,2-37,5 0С), прискорюється пульс, з’являється загальна слабість, нездужання.
При обстеженні живота виявляють болючість і м’язовий захист у правій здухвинній ділянці. Найбільш характерним місцем болючості при гострому апендициті є точка Мак Бурнея, яка розташована на відстані 4-5 см до середини від передньо-верхньої ості здухвинної кістки.
Найбільш характерними симптомами гострого апендициту є:
1)симптом Сітковського – посилення болю при положенні хворого на лівому боці (рис. 3.5.44);
2)симптом Бартом’є-Міхельсона – посилення болю при пальпації у правій здухвинній ділянці в положенні хворого на лівому боці (рис. 3.5.45);
4 8 6 |
Спеціальна хірургія |
Рис. 3.5.44. Симптом Сітковського.
Рис. 3.5.45. Симптом Бартом’є-
Міхельсона.
Рис. 3.5.46. Симптом Ровзінга.
Рис. 3.5.47. Симптом Воскресенського.
3) симптом Ровзінга. Лівою рукою притискають сигмоподібну кишку до задньої стінки живота. Правою рукою вище лівої, здійснюють поштовхоподібні рухи, натискаючи на низхідну кишку з низу до верху. Появу болю у правій клубовій ділянці вважають ознакою, характерною для гострого апен-
дициту (рис. 3.5.46);
4) симптом Воскресенського:
лівою рукою натягують сорочку донизу. Кінчиками 2-4 пальців правої кисті натискують в епігастральній ділянці і під час видиху хворого швидко та плавно переміщують кисть правої руки у праву здухвинну ділянку – при наявності гострого апендициту посилюєть-
ся біль (рис. 3.5.47).
При дослідженні загального аналізу крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво.
Особливості перебігу гострого апендициту. Клінічний перебіг гострого апендициту значною мірою залежить від розташування червоподібного відростка (рис. 3.5.48) і віку хворого.
1. При ретроцекальному розташу-
ванні червоподібного відростка виникає: а) помірний біль у правій здухвинній та поперековій ділянках; б) позитивні симптоми Яуре-Розанова (біль у проекції трикутника Пті справа – при натискуванні пальцем) і Габая (біль у тому ж трикутнику – при швидкому забиранні пальця); в) поява еритроцитів
усечі, гематурія.
2.При тазовому розташуванні
відростка характерними ознаками є: а)
нетипова локалізація болю; б) дизуричні розлади сечовипускання; в) “крик Дугласа” – біль при вагінальному чи ректальному дослідженні склепіння; г) підви-
3.5. Захворювання та пошкодження органів черевної порожнини |
4 8 7 |
|||
|
|
|
||
|
щена схильність до утворення інфільтратів |
|||
|
||||
|
та абсцесів у черевній порожнині. |
|||
|
3. У хворих похилого та старечого віку |
|||
|
спостерігають: а) слабовиражені клінічні |
|||
|
ознаки гострого апендициту за рахунок |
|||
|
зниження опірності та реактивності орган- |
|||
|
ізму; б) немає залежності між загальними |
|||
|
клінічними проявами захворювання та па- |
|||
|
тологоанатомічними змінами відростка (пе- |
|||
|
реважають деструктивні форми); в) підви- |
|||
|
щена схильність до утворення інфільтратів |
|||
|
та абсцесів у черевній порожнині. |
|||
|
4. У дітей спостерігають: а) бурхли- |
|||
|
вий початок захворювання (гіпертермію |
|||
|
тіла до 38-39 0С, тахікардію, блювання, |
|||
|
проноси та ін.); б) нетипову локалізацію |
|||
|
болю (через високе розташування сліпої |
|||
|
кишки); в) переважання деструктивних |
|||
|
форм апендициту, оскільки у дітей недо- |
|||
Рис. 3.5.48. Варіанти розташування |
розвинений великий сальник, |
низька пла- |
||
червоподібного відростка. |
стична здатність очеревини. |
|
|
|
5. У вагітних: а) нетипову локаліза- |
||||
|
||||
цію болю (через зміщення ілеоцекального кута); б) невідповідність клінічних проявів патологоанатомічним змінам у червоподібному відростку; в) переважають деструктивні форми гострого апендициту, цьому сприяє венозний застій у черевній порожнині, зміщення сальника та ін.
Ускладнення гострого апендициту. Серед ускладнень гострого апенди-
циту найбільш часто виникає апендикулярний інфільтрат й абсцес. Апендикулярний інфільтрат – це запальний конгломерат, який складається
з нещільно зрощених між собою петель кишечника, сальника, парієтальної очеревини, в центрі яких знаходиться змінений червоподібний відросток. Розвивається він, як правило, на 3-5-й день від початку захворювання. При цьому гострий біль у животі затихає, характерні для апендициту симптоми стають слабовираженими, проте у правій клубовій ділянці з’являється щільний, малорухомий, болючий, із нечіткими контурами утвір. Розміри інфільтрату бувають різні, інколи він займає навіть усю праву клубову ділянку. Живіт навколо інфільтрату, при пальпації, м’який і малоболючий. Апендикулярний інфільтрат може розсмоктатись або перетворитись в гнійник (абсцес).
При розсмоктуванні інфільтрату загальний стан хворого покращується, відновлюються сон і апетит, нормалізуються температура тіла й показники крові. Біль у правій клубовій ділянці затихає, інфільтрат зменшується в розмірах і розсмоктується.
При перетворенні інфільтрату в абсцес стан хворого погіршується, підвищується температура тіла, вона набуває гектичного характеру, з’являється
4 8 8 Спеціальна хірургія
лихоманка. Поряд із цим, посилюється біль у правій клубовій ділянці, там же пальпують болючий утвір, у центрі якого визначають розм’якшення або флуктуацію. В аналізі крові виявляють високий лейкоцитоз із різковираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво.
Слід відмітити, що при атиповому розміщенні червоподібного відростка або при деструктивних формах гострого апендициту можуть виникати абсцеси черевної порожнини різної локалізації. Частіше від інших бувають піддіафрагмальні і тазові абсцеси.
При встановленні остаточного діагнозу гострого апендициту необхідно проводити диференційну діагностику із захворюваннями, які можуть викликати подібні клінічні ознаки: (виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічним холециститом, нирковокам’яною хворобою, захворюванням статевих органів у жінок, хворобою Крона, поперековим радикулітом).
Лікування. Наявність гострого апендициту або підозра на нього є показаннями для госпіталізації хворих у хірургічний стаціонар.
Усі діагностичні та організаційні питання у хворих із гострим апендицитом повинні бути вирішені протягом перших двох годин перебування їх у стаціонарі. Діагноз гострого апендициту є показанням до хірургічного втручання незалежно від термінів (часу) захворювання. Операцію апендектомію проводять
|
під загальним (внутрішньовенним, |
|
|
інгаляційним або ін.) знеболюван- |
|
|
ням. Місцеву анестезію сьогодні за- |
|
|
стосовують рідко. |
|
|
Оперативний доступ здійсню- |
|
|
ють у правій здухвинній ділянці – |
|
|
розрізом за Мак-Берні-Волкови- |
|
|
чем-Дьяконовим чи Ленандером |
|
|
(паралельно прямому м’язу живо- |
|
|
та) (рис. 3.5.49). |
|
|
Видалення червоподібного |
|
|
відростка проводять від верхівки |
|
Рис. 3.5.49. Проекція розрізу за Мак-Берні- |
||
або у виключних випадках, при |
||
Волковичем-Дьяконовим. |
труднощах, ретроградно (від осно- |
ви). Спочатку прошивають і пере- в’язують брижу, потім перев’язують і відсікають відросток біля основи, куксу відростка обробляють 960 спиртом і занурюють кисетним швом (рис. 3.5.50).
При наявності серозно-гнійного ексудату, деструктивного апендициту, кровотечі з брижі тощо, операцію закінчують дренуванням черевної порожнини (рис. 3.5.51). У всіх випадках наявності ексудату роблять мазок на визначення мікрофлори та її чутливості до антибіотиків.
Після закінчення операції на рану на 2-3 год доцільно покласти помірний холод і тягар. Зміну пов’язки та контроль рани проводять на наступний день після операції.
3.5. Захворювання та пошкодження органів черевної порожнини |
4 8 9 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3.5.50. Апендектомія. Рис. 3.5.51. Дренуваннячеревноїпорож-
нинипіслядеструктивногоапендициту.
У хворих з апендикулярним інфільтратом дотримуються консервативновичікувальної тактики. Їм призначають ліжковий режим, дієту, що легко засвоюється, холод на ділянку інфільтрату, антибіотики, сульфаніламіди та загальнозміцнюючу терапію. Після розсмоктування інфільтрату, через 2,5-3 місяці пропонують планову апендектомію.
Хронічнийапендицит
Хронічний апендицит найчастіше розвивається після нападу гострого апендициту. Виділяють хронічний рецидивуючий апендицит, при якому спостерігають рецидиви гострих нападів, і первиннохронічний апендицит, при якому захворювання розвивається поступово, без гострих нападів.
Клініка. У хворих виникає постійний ниючий біль і неприємні відчуття у правій здухвинній ділянці, які особливо підсилюються після фізичного навантаження. Крім цього, у хворих спостерігаються диспепсичні розлади: періодична нудота, блювання, втрата апетиту, язик обкладений сірим нальотом, запори. При пальпації живота виникає болючість у правій здухвинній ділянці. При встановленні кінцевого діагнозу слід виключити захворювання, які можуть нагадувати перебіг хронічного апендициту (виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічний холецистит, нирковокам’яну хворобу, захворювання статевих органів у жінок, хворобу Крона, поперековий радикуліт).
Лікування. Методом вибору лікування хворих на хронічний апендицит є апендектомія.
Пухлиничервоподібноговідростка
Пухлини червоподібного відростка спостерігають рідко. Вони можуть бути доброякісними і злоякісними. До доброякісних пухлин червоподібного відростка відносять невроми, міоми, ліпоми, ангіоми, фіброми і поліпи (аденоматозні і ворсинчасті), до злоякісних – рак, карциноїд і ретикулобластому.
4 9 0 |
Спеціальна хірургія |
Клініка. На початку свого розвитку як доброякісні, так і злоякісні пухлини перебігають безсимптомно і лише при їх збільшенні або розпаді виникають ознаки гострого або хронічного апендициту, що зумовлює проведення оперативного втручання.
Лікування. Методом вибору лікування пухлин червоподібного відростка є апендектомія з наступним гістологічним дослідженням препарату. При наявності раку відростка проводять правобічну геміколектомію.
Кишкованепрохідність
Кишкова непрохідність (ileus) – повне або часткове порушення проходження вмісту по кишковому тракту. Займає третє місце серед гострих захворювань живота. Післяопераційна летальність становить 6-8 % (О.О. Шалімов, 2001).
Основними причинами кишкової непрохідності можуть бути: 1) спайки черевної порожнини після травм, поранень, перенесених операцій та запальних захворювань органів черевної порожнини і таза; 2) довга брижа тонкої або товстої кишок, що зумовлює підвищену їх рухливість; 3) пухлини черевної порожнини і заочеревинного простору.
Класифікація кишкової непрохідності:
І. За походженням:
1.Уроджена.
2.Набута.
ІІ. За клінічним перебігом:
1.Гостра.
2.Хронічна.
ІІІ. За порушенням пасажу кишкового вмісту:
1.Повна.
2.Часткова.
ІV. За рівнем непрохідності:
1.Тонкокишкова.
2.Товстокишкова: а) висока; б) низька.
V. За морфо-функціональною природою:
1.Динамічна кишкова непрохідність: а) паралітична; б) спастична; в) ге-
модинамічна.
2.Механічна кишкова непрохідність: а) странгуляційна; б) обтураційна;
в) змішана.
Клініка. У клінічному перебігу кишкової непрохідності виділяють три стадії:
1.Стадію гострого порушення кишкового пасажу (фазу компенсації).
2.Стадію гемодинамічних розладів у стінці кишки та її брижі (фазу суб-
компенсації).
3. Стадію перитоніту (фазу декомпенсації). Початок захворювання раптовий, частіше через 1-2 год після приймання їжі. Найбільш раннім і постійним симптомом кишкової непрохідності є переймоподібний біль у животі, який бу-