Загальна хірургія

ня у виникненні цього захворювання мають сидячий спосіб життя, тяжка фізична праця, вагітність, утруднене сечовипускання та інші.

Розрізняють зовнішній геморой, з венозно-артеріального сплетіння нижніх гемороїдальних судин, які розміщені під перианальною шкірою навколо відхідника і внутрішній (розширені підслизові вени анального каналу). За кількістю вузлів:

поодинокі, множинні. За формою: грушоподібні, кулеподібні, мішкоподібні. За клінічним перебігом: гострий і хронічний геморої, які можуть бути неускладненими і ускладненими (кровотечею, тромбозом, випаданням слизової оболонки, тріщинами, парапроктитами та ін.).

Клініка. Основні ознаки захворювання залежать від патологоанатомічних змін, ускладнень і реакції організму хворого. Захворювання розпочинається поступово. Одним із перших симптомів є відчуття свербіння у задньому проході, потім з’являється біль і вузли. В міру збільшення розширених вен виникають кровотечі з варикозних вузлів, ерозій або із слизової оболонки прямої кишки. Залежно від стадії розвитку захворювання, гемороїдальні вузли можуть випадати при фізичному напруженні, дефекації і самостійно вправлятися, а можуть випадати не тільки при напруженні та дефекації, а й при ходьбі, або просто при вертикальному положенні хворого.

У гемороїдальних вузлах, які випали з ануса, нерідко розвивається тромбоз і тромбофлебіт, що супроводжується сильним болем. Хворий не може ходити, сидіти, з’являється гарячка, загаль-

“Деліпрокт”, “Ультрапрокт”, “Пастеризанфорте” іт. ін.

Враховуючи те, що при геморої має місце порушення гемокоагуляції, в комплекс консервативного лікування необхідно включати флеботропні препарати: глівенол, ескузан, трентал, детралекс і т. ін. З фізіотерапевтичних методів лікування призначають солюкс, УВЧ, діатермію, струми Дарсонваля. Ретельне виконання вищевказаного лікування у переважної кількості хворих із неускладненим гемороєм дає хороший ефект.

Консервативному лікуванню підлягають і деякі ускладнені форми геморою (проктит, гостре запалення вузлів і т. ін.).

При наявності гострого тромбофлебіту хворому призначають ліжковий режим, знеболювальні засоби, антикоагулянти, гепаринову мазь та ін. В окремих випадках проводять пресакральну новокаїнову блокаду, свинцеві примочки, компреси, теплі сидячі ванни з 5 % розчином перманганату калію, призначають детралекс. При наявності температурної реакції призначають антибіотики, сульфаніламіди.

При випаданні вузлів хворому необхідно призначити ін’єкцію (морфій, промедол), пресакральну блокаду 0,25 % розчином новокаїну і обережно вправити гемороїдальні вузли. При відсутності ефекту проводять операцію.

Проміжне місце між оперативним і консервативним лікуванням варикозного розширення вен прямої кишки займають: інфрачервона коагуляція, яка дає змогу повністю видалити вузол, мінімально діючи на слизову оболонку, не по-

шкоджуючи стінки кишки; лазерна коагуляція, електрокоагуляція та склероте-

рапія. Останнюзастосовуютьухворихізнеускладненимиформамигеморою. Дляцьо-

говикористовують50 % розчинкарболовоїкислотизгліцерином(10 мл), 700 спирт, 60 % розчинглюкози, варикоцид, варикозидтаін. Останнімчасом, дляліквідаціїгемороїдальнихвузліввикористовуютьлатекснікільця.

Оперативному лікуванню підлягають: 1) геморой, ускладнений кровотечами; 2) геморой, ускладнений випаданням слизової; 3) геморой + тріщина, яка не піддається консервативному лікуванню; 4) геморой + парапроктит. В останньому випадку спочатку необхідно ліквідувати парапроктит, а потім – геморой.

Операція з приводу геморою – одна із небагатьох операцій на прямій кишці, яку можна проводити під місцевою анестезією у вигляді пресакральної новокаїнової блокади із 4 точок. Передопераційна підготовка, крім загальноприйнятої методики, полягає в обов’язковому призначенні проносних засобів за добу до операції (ввечері і зранку – очисні клізми). Хворого вкладаютьнаопераційнийстіл, якдляпромежинних операцій. Прямукишкуобробляютьантисептикамиі впросвітїївводять велику марлеву серветку, змочену антисептиком. До серветки необхідно підв’язати нитку для контролю. Для лікування геморою запропонованопонад300 методівхірургічноголікування– відпростоголігатурногометоду, розсіченнязовнішньогосфінктера, доциркулярноговисіченняслизової оболонки за Уайдхедом. Широко використовують методА.В. Мартинова(1907): гемороїдальнийвузол відтягують затискачем Люєра, навколо його шийки надсікаютьслизовуоболонку, вузолпрошиваютькет-

агутом, перев’язуютьівисікають. Однак, найпоширенішоютапатогенетичнозумовленоюєгеморойекто- міязаметодикоюМіллігана-Моргана, приякійвида-

ляютьтількитривузлина3-7-11 год, місцевидалення зашивають (рис. 3.5.81).

випаданняслизовоїоболонкинижньоговідділупрямоїкишкиівипаданнявсіхшарів стінки(рис. 3.5.82).

Випаданнюкишкисприяютьчастіпотугипризапорах, сечовипусканні, довготривалі проноси, геморой, особливо при виході внутрішніх вузлів, які тягнуть за собою слизовуоболонку. Восновівипаданнястінокпрямої кишки, якправило, лежитьрозслабленняїїсфінктерів

і м’язової діафрагми таза.

Клініка. Випаданняслизовоїоболонкиможебути частковим і повним. У деяких випадках спостерігаютьвипаданняіслизовоїанальногоканалу, тодістає видимийбезпосереднійперехідшкіривслизовуоболонку.

На початку захворювання, коли розслаблення сфінктерів ще є незначним, слизова оболонка, яка випадає під час дефекації або напруження, може самостійноабозадопомогоюхвороговправитися. Алез втратою тонусу сфінктерів випадання кишки відбу- ваєтьсяприбудь-якомунапруженні, навітьприходьбіі

встоячомуположенні; авоносупроводжуєтьсянетриманнямгазів, калу. Випаданняпрямоїкишкиможебутирізноївеличиниірізнихїївідділів. Розрізняють: 1) прихованевипаданняпрямоїкишки(рrolapsus recti oculta); 2) випаданнятазовоговідділукишки(рrolapsus recti); 3) випаданнятазовогоіпромежинноговідділів(рrolapsus recti et ani); 4) випадання слизовоїзадньогопроходу(рrolapsus ani).

Випадання стінок прямої кишки може бути різної довжини і викликати різні ускладнення: 1) защемлення стінки кишки; 2) розрив; 3) запалення; 4) кишкову непрохідність; 5) переродження в пухлину.

За клінічним перебігом випадання прямої кишки поділяється на 4 стадії (за Б.Р. Брайцевим):

І ст. – кишка випадає тільки під час дефекації та самостійно вправляється; ІІ ст. – кишка випадає після дефекації та потребує додаткового вправлення;

ІІІ ст. – кишка випадає при найменшому фізичному навантаженні, але втримується після вправлення;

ІV ст. – кишка випадає при вертикальному положенні хворого і після вправлення. На ІІІ-ІV стадії хворі повністю втрачають працездатність, страждають,

не можуть з’явитися в громадських місцях через нетримання газів і калу. Встановити діагноз випадання прямої кишки неважко. Скарги, огляд, паль-

цеве дослідження прямої кишки хворого, що знаходиться в положенні навпочіпки, дає можливість своєчасно виявити захворювання. Обов’язковою умовою при обстеженні таких хворих є виконання ректороманоскопії.

Лікування може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування передбачає нормалізацію випорожнень і зміцнення тазового дна. Однак воно не завжди є успішним і застосовується в основному у дітей до п’яти років.

Гостре випадання прямої кишки необхідно вправити після введення знеболювальнихіспазмолітиків: долонеюрукинатискуютьнаверхівкуконусапрямоїкишки, щовипала. Післявправлення хворому призначаютьліжковийрежим, дієту, масляні клізми.

Усі оперативні втручання повинні бути спрямовані на підшивання і фіксацію прямої кишки. Для підшивання кишки переважно використовують крижовукістку.

Середоперативнихметодівлікуваннявикористовують: спосібВернейля-Марша- на– післярезекціїкуприканакладаютьрядпаралельнихшвівназаднюстінкукишки, якуфіксуютьдокрижовоїкістки; операціяЗерені- на-Кюммеля – колопексія до передньої черевної стінкиабопередньоїзв’язкихребтавділянцікрижовоголожа, примаксимальномупідійманніпря-

моїкишкидоверху(рис. 3.5.83).

Укріплення замикального апарату прямої кишки можна здійснювати за допомогою срібного дроту, що вводять навколо сфінктера; шовкової лігатури; фасціальної або шкірної смужки.

док(пазух), рідше(10 %) – cпереду. Причина– запори, твердийкал, звужене анальне кільце.

Клініка. Захворювання розпочинаються з простого розриву слизової оболонки і кровотечі, потім відбувається її інфікування і формується тріщина, до якої приєднується рефлекторний спазм анального сфінктера. Хвороба характеризується сильним болем з іррадіацією в поперек, сідниці, сечовий міхур.

Встановлення діагнозу тріщини заднього проходу в основному грунтується на візуальному і пальпаторному дослідженнях прямої кишки, наявності частих кровотеч, болючому акті дефекації.

Лікування. Методом вибору лікування хворих із тріщинами заднього проходу є консервативне лікування. Перш за все, санацію тріщин необхідно розпочинати з призначення дієти і регуляції у хворих випорожнень (дуфалак, регулакс, сірчанокисла магнезія і т. ін.). Хворим призначають сидячі теплі ванни з калію перманганатом, ромашкою, дубовою корою. Добрий ефект можна отримативідпресакральнихновокаїновихблокад, введенняспирт-новокаїнупіддно тріщини. Дляцього, навідстані1 смвідтріщинироблятьпрокол, кінецьголкидоводять досерединитріщининаглибині0,7-1,0 см, спочаткувводять5 мл0,5 % розчинуново-

каїнуі, невиймаючиголку, – 1 мл70о спирту, можнавводитигідрокортизон. Передцим необхідновиконатиочиснуклізму, післяактудефекаціїпроводятьгігієнічнітепліванни зКМnО4. ПривідсутностіефектувиконуютьопераціюРекам’є(розтягненнясфінктераівисіканнятріщин).

Сверблячкаануса

Сверблячка ануса(pruritus ani) – ценейродерміт, пов’язанийізрозладамичутливоїсферипереферичноїнервовоїсистемишкіринавколоануса.

Клініка. Розрізняють первинну ідіопатичну сверблячку і вторинну, як результат постійного подразнення шкіри ануса виділеннями з кишки. Вона може проявлятися у вигляді вологої і сухої форми. Хронічні форми сверблячки тривають багато років. Діагноз сверблячки встановлюють на підставі суб’єктивного відчуття хворого й огляду анальної ділянки.

Лікування в основному спрямоване на ліквідацію негативних факторів, проведення гігієнічних заходів, регуляцію дієти (забороняють приймати алкоголь, копчені й гострі продукти). Місцево призначають мазі (5 % цинкову, 5- 10 % дерматолову, 1-2 % саліцилову кислоту, ментолову, гідрокортизонову), присипки, примочки. Підшкірно можна вводити суміш з 0,05 % метиленової синьки, 0,5 % новокаїну, 24 мл дистильованої води, 2 мл 960 спирту + 10 крапель адреналіну (А.Н. Рижих, 1988).

В окремих випадках проводять операцію Бола – напівовальні розрізи з обох боків анального отвору з пересіканням усіх нервових закінчень.

Гострийпарапроктит

Гострий парапроктит (paraproctitis acuta) – запалення навколопрямокишкової клітковини. Порівняно з іншими запальними процесами має дві особливості: 1) запалення швидко призводить до гнійно-некротичного руйнування тканин; 2) перехід у хронічну форму й утворення нориць.

Основними причинами парапроктиту є інфікування (стрептококом, кишковою паличкою та ін.), пошкодження слизової оболонки або наявність інших запальних захворювань – метастатична форма.

Головною причиною гострого парапроктиту є гнійне запалення анальних залоз, які відкриваються у задньопрохідні пазухи. Чоловіки хворіють у 2 рази частіше від жінок.

За локалізацією розрізняють: 1) підшкірні гнійники; 2) підслизові; 3) сіднич- но-прямокишкові; 4) тазово-прямокишкові (рис. 3.5.84).

Клініка. Захворювання розпочинається гостро і розвивається дуже швидко з підвищенням температури тіла до 38-39 0С і розвитком інтоксикації. У хворого виникає різкий біль у ділянці заднього проходу, який інколи супроводжується тенезмами (позивом на дефекацію). При об’єктивному обстеженні виявляютьприпухлість, гіперемію, болючістьприпальпації. Припальцевомудослідженнівиявляютьущільненнянапевнійділянці, виникаєбільпринатискуваннінаураженустінкупрямоїкишки. Присформованихгнійникахуцентріущільненнявиникає

тит не закінчується одужанням, він переходитьухронічнустадіюзформуваннямнорицьрізноїлокалізації(рис. 3.6.85).

Епітеліальні куприкові ходи виникають на ІІ-ІІІ місяці внутрішньоутробного розвитку внаслідок неповної редукції надхребтової групи м’язів хвоста. За ступенем розвитку їх можна розділити на ямки, або воронкоподібні заглиблення, поодинокі або множинні ходи, які можуть проникати в куприковий канал і, навіть, сполучатися зі спинним мозком. Усі ці форми розташовуються позаду від куприка в підшкірній клітковині і відкриваються поодинокими або множинними ходами. Переважно проявляються у віці 18-30 років. У куприкових ходах часто можуть рости волосинки, скупчуватися виділення сальних і потових залоз.

За морфологічним складом розрізняють: 1) епітеліальні куприкові ходи; 2) пресакральні пухлини; 3) хвостоподібні придатки.

Клініка. Приводом для звертання хворого за медичною допомогою є формування гнійного процесу, який виникає при закупоренні епітеліальних ходів. Сформованийгнійникпісляйогосамостійногорозкриття, якправило, ускладнюється гнійною норицею, яка формується по середній лінії міжсідничного заглиблення, над куприком, навколозадньогопроходу, навідстані3-4 смвіданальногокільця. Діагноз

встановлюютьвізуально, підтверджуютьзадопомогоюфістулографії.

Лікування. Хворим проводять санацію нориці, для цього використовують антисептики, припікання міцним розчином КMnО4, 5 % розчином йоду. При відсутності ефектувідконсервативноголікуваннявиконуютьоперацію. Удітейвидаленняпатологічногоутворурекомендуютьпроводитиувіціпісляроку. Наявністьабсцесу, флегмони єпоказаннямдоїхнегайногорозкриття. Найраціональнішоюєопераціянастадіїзатиханнягнійногопроцесу. Уцихвипадкахпроводятьвисіканняепітеліальнихкуприкових ходів.

Доброякісні пухлини прямої кишки

Доброякісніпухлинианальногоканалутаампулярноговідділупрямоїкишкистановлять 50-70 % усіх пухлин прямої кишки. Трапляються у 2,5-7,5 % усіх хворих із патологієюпрямоїкишки. Розрізняютьепітеліальніпухлини(поліпи), ворсинчастіі пухлининеепітеліальногопоходження(лейоміоми, ліпоми, фіброми, судинніпухлини та ін.).

Клініка. Розвиток захворювання залежить від величини, розташування й ускладнень пухлини. Доброякісні пухлини проявляються неприємним відчуттям стороннього тіла, порушеннями акту дефекації, інколи виникають тенезми. Низько розташовані пухлини на тонкій ніжці можуть випадати через задній прохід, викликати кровотечі. Діагноз встановлюють на основі пальцевого дослідження, ректоскопії та ректороманоскопії, при високо розміщених пухлинах – за до-

помогою колоноскопії. Якщо під час огляду виявляють ущільнення тканин, пухлиноподібні утворення – здійснюють обов’язково біопсію.

Лікування. Доброякісні пухлини прямої кишки підлягають оперативному лікуванню. Поодинокі, високо розташовані пухлини, видаляють за допомогою ректороманоскопа. При низько розташованих пухлинах, можливе їх трансанальне висічення. При множинних і високо розташованих пухлинах проводять резекцію відповідної ділянки кишки.

Ракпрямоїкишки

Рак прямої кишки трапляється досить часто, займає третє місце (80 %) серед усіх ракових захворювань кишечника і п’яте місце – серед захворювань інших локалізацій. Основною причиною ракових уражень у 50-70 % хворих є доброякісні пухлини, різні запальні захворювання. Переважно уражається середньоампулярний відділ прямої кишки (70-88 %). Рак ампули і проксимального відділу прямої кишки, як правило, є аденокарциномою або скіром, інколи викликає циркулярне звуження прямої кишки. Рак анального відділу трапляється рідше і походить з епітелію (плоскоклітинний рак). За характером росту розрізняють екзофітну, ендофітну, змішану форми раку.

Розрізняють чотири стадії ракового процесу: 1) Т1N0M0 – пухлина до 3 см (не більше 1/3 кишки); 2) Т2N0M0 – пухлина проростає до половини околу через усю стінку, при пальпації зміщується; 3) Т3N1M0 – пухлина циркулярно охоплює кишку, проростає через усю стінку, є метастази в регіонарні лімфатичні

вузли; 4) Т4N1-3M1 – велика пухлина, проростає в сусідні органи, визначаються метастазиусусідніхорганах.

Особливістю раку прямої кишки є те, що він розвивається поступово і пізно дає метастази. Метастазування, як правило, відбувається за ходом лімфатичних колекторів, розміщених уздовж судин брижі. З верхньої частини кишки метастазування відбувається за ходом верхньої гемороїдальної вени та артерії. З нижніх відділів метастазування йде в пахові лімфатичні вузли і по системі середньої, нижньої ректальної вени та артерії. Віддалене метастазування відбувається, як правило, в печінку, може бути в яєчники (метастази Крукенберга).

Клініка. Розвиток захворювання залежить від локалізації, характеру, росту і наявності запального перипроцесу. Рак верхнього відділу частіше ускладнюється стенозуванням кишки і кишковою непрохідністю, середнього відділу – кровотечами, нижнього – утрудненим актом дефекації. Переважно виникає дискомфорт, відчуття незавершеності акту дефекації. Проростання високо розташованих пухлин прямої кишки в тонкий кишечник може супроводжуватись проносом, кишковою непрохідністю, у сечовий міхур – порушенням сечовипускання. Слід пам’ятати, що рак прямої кишки відноситься до візуальних форм раку, які повинні своєчасно діагностуватись. Проте у 25 % хворих трапляються запущені форми раку. Більшість з них лікувались з приводу різних запальних захворювань прямої кишки. Для встановлення діагнозу важливе значення мають: 1) пальцеве дослідження прямої кишки, яке повинно проводитись при всіх найменших скаргах хворого; 2) ректороманоскопія; 3) рентгенографія (ангіографія, лімфографія); 4) біопсія і гістологічне дослідження. При підозрінараковеураженнянеобхіднопроводитиобов’язковегістологічнедослідження.

Лікування. Методомвиборулікуванняєоперація. Якщопухлиназнаходитьсяу верхньомувідділі, проводятьрезекціюпрямоїкишкизнакладанняманастомозу“кінець укінець”. Принаявностіракуампулярноговідділу кишкипроводятьрезекціюверхньоїтретиниампулиабоампутаціюкишкизізбереженнямсфінктера і зведенням сигмоподібної кишки для анастомозу.

Рак, якийрозміщуєтьсявділянціанусанавідстані 5-6 смнадним, вимагаєекстирпаціїпрямоїкишки зклітковиноюілімфатичнимивузлами. Кінецьсигмоподібноїкишкививодятьулівуздухвиннуділянку (операція Кеню-Маелса; рис. 3.5.86).

Узапущенихвипадкахракупрямоїкишки, ускладненогокишковоюнепрохідністю, проводятьоперацію Гартмана (видалення пухлини і накладання кінцевоїсигмостоми). Принаявностіметастазів, коли радикальнехірургічнелікуванняпровестинеможли-

Рис. 3.5.86. Операція за во, накладаютьпротиприроднийзаднійпрохід(anus Кеню-Маелса. preternaturalis) – виводятьназовнівідрізоксигмопо-

дібноїкишкивлівійздухвиннійділянці. Вокремихвипадкахздійснюютьрентгенотерапіюіхіміотерапію. Ціметодилікуваннясповільнюютьрістраковоїпухлини. Тривалість життя хворого при паліативному лікуванні – 2-3 роки. Без операції хворі гинуть від кишковоїнепрохідності.

3.5.9. ЗАКРИТА ТА ВІДКРИТА ТРАВМА ЖИВОТА

Травма живота в загальній структурі травм займає 9-10 %. У 18 % таке пошкодження поєднується з травмою грудної клітки, черепа і кінцівок. Основною причиною травм у мирний час є дорожньо-транспортні пригоди, при яких виникають тяжкі поєднані пошкодження.

Ушкодження стінки живота можуть бути закритими і відкритими, з пошкодженням органів черевної порожнини або без них. За характером травми розрізняють ізольовану травму живота, поєднану (з пошкодженням інших органів або ділянок тіла) та комбіновану (поєднання механічного пошкодження з термічним, радіаційним та ін.).

Закритіушкодженнястінокживота

Закриті ушкодження стінок живота виникають при ударі або падінні на передню черевну стінку, спину. Розрізняють забій стінки і розрив м’язів живота.

Клініка. Для забою стінки живота характерна болючість у ділянці травми, поява гематоми, інколи виникає крововилив у підшкірну жирову клітковину. При значній травмі можуть спостерігатися симптоми подразнення очеревини рефлекторного характеру (вісцерокутанний рефлекс).

Розриви м’язів передньої черевної стінки можуть бути повними і частковими. Найчастіше зустрічаються розриви прямих м’язів живота. При обстеженні потерпілого під шкірою визначають дефект м’язів і гематому, яка може бути обмеженою (піхвою прямого м’яза живота) або розпливчастою. При значних розривах м’язів черевної стінки виникають ознаки подразнення очеревини, парез кишечника, затримка газів, випорожнення рефлекторного походження.

Діагноз забою черевної стінки і розриву м’язів не викликає труднощів. Анамнез травми, локальна болючість і гематома є основними. При підозрі на ушкодження внутрішніх органів хворого необхідно госпіталізувати в стаціонар, де для підтвердження діагнозу проводять лапароцентез або діагностичну лапароскопію.

Лікування. Потерпілим із забоєм черевної стінки призначають холод, спокій, болезаспокійливі засоби. При наявності великих гематом їх розкривають, згустки крові видаляють, на судини накладають лігатури. При значних розривах м’язів їх необхідно зшивати. Операцію проводять і при сповільненому розсмоктуванні або нагноєнні гематоми.