Загальна хірургія

Рис. 3.5.31. Зовнішнє дренування

холедоха за Кером.

Рис. 3.5.30. Холецистектомія

“від дна”. При ускладненні гострого холециститу розлитим перитонітом додатково проводять лаваж (промивання), санацію черевної порожнини, інтубацію кишеч-

ника та дренування черевної порожнини.

Останнім часом набула популярності лапароскопічна холецистектомія, однак у хворих із гострим холециститом підхід до її виконання повинен бути строго індивідуальним.

У перші 3-4 доби після операції всім хворим потрібно проводити комплексну медикаментозну терапію, спрямовану на відновлення енергетичних затрат (переливання білків, жирів, вуглеводів), корекцію водно-електролітного обміну, зняття болю, боротьбу з мікрофлорою (антибіотики, сульфаніламіди) та покращання коагуляційних властивостей крові (гепарин, кальципарин, фраксипарин і т. ін.).

Хронічнийхолецистит

Хронічний холецистит – запалення жовчного міхура, що набуло тривалого хронічного перебігу. При цьому стінка жовчного міхура проростає сполучною тканиною, іноді перетворюється в рубцевий тяж, в середині якого містяться різної величини множинні камені.

Клініка. Основною клінічною ознакою захворювання є ниючий біль у правому підребер’ї, що іррадіює в праву надключичну ділянку, плече, лопатку. Вживання жирної їжі нерідко викликає загострення процесу і напад колькоподібного болю. Поява оперізуючого болю свідчить про втягнення у процес підшлункової залози. При пальпації живота можна виявити незначне напруження м’язів у правому підребер’ї та болючість у проекції жовчного міхура, іноді вдається пропальпувати болючий жовчний міхур. Вирішальне значення для встановлення діагнозу хронічного холециститу мають УЗД, контрастна холецистографія та дуоденальне зондування.

Лікування. Консервативне лікування проводять лише у хворих на хронічний некалькульозний холецистит. Наявність хронічного калькульозного холе-

ІІІ. За клінічним перебігом:

1.Прогресуючий.

2.Регресуючий.

3.Рецидивний.

ІV. За наявністю ускладнень:

1.Із місцевими ускладненнями.

2.Із внутрішньочеревними.

3.Із ускладненнями з боку інших органів і систем.

Клініка. Основні ознаки гострого панкреатиту залежать від стадії захворювання і характеру морфологічних змін у паренхімі залози (набряк, панкреанекроз та ін.). Головною ознакою гострого панкреатиту є сильний оперізуючий біль у верхній половині живота, який поширюється на поперекову ділянку, ліву половину грудної клітки. У хворих виникають диспепсичні розлади: нудота, багаторазове блювання, що не приносить полегшення.

Поряд із цим, виявляють виражені гемодинамічні порушення: тахікардію, аритмію, зниження артеріального тиску, може настати колапс (гостра серцева недостатність).

При пальпації живота виявляють виражений біль у проекції підшлункової залози, позитивний симптом Керте (біль і напруження передньої черевної стінки на 6-7 см вище пупка), симптом Мейо-Робсона (біль при пальпації в лівому реберно-хребтовому куті); симптом Воскресенського (відсутність пульсації черевної аорти).

Внаслідок ферментемії та інтоксикації виникають ознаки капіляротоксикозу: шкірний симптом Мондора (фіолетові плями на обличчі та тулубі); симптом Холстеда-Турнера (фіолетові плями на животі); симптом Кулена (жовтявість у ділянці пупка); симптом Грюнвальда (крововиливи в ділянці пупка).

У клінічному перебізі гострого панкреатиту виділяють три періоди: І пе-

ріод (гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку) триває протягом перших 2-3 діб. Найхарактернішими ознаками цього періоду вважають порушення центральної гемодинаміки, які проявляються зменшенням об’єму циркулюючої крові, розладами мікроциркуляції; надалі виникає внутрішньосудинне згортання крові.

ІІ період (недостатності паренхіматозних органів) триває з 3-го до 7-го дня хвороби. При цьому спостерігаються порушення функцій серцево-судин- ної та дихальної систем, печінки, нирок. У цей період можливі ураження центральної нервової системи, у хворих можуть виникати розлади психіки, з’являтись збудження, галюцинації і т. ін.

ІІІ період (постнекротичних дистрофічних і гнійних ускладнень) настає через 1-2 тижні після початку захворювання. На фоні дегенеративно-запаль- них і некротичних процесів у підшлунковій залозі виникають парапанкреатичні інфільтрати, заочеревинна флегмона. Із приєднанням інфекції виникає гнійний панкреатит. Протягом цього періоду у хворих можуть розвиватись арозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, формуватись кісти.

Важливе значення для встановлення діагнозу мають лабораторні та інструментальні методи дослідження. При дослідженні крові виявляють гіперамілаземію – збільшення кількості амілази, гіперглікемію – збільшення кількості цукру в крові, гіпокальціємію – зменшення кількості кальцію, гіпопротеїнемію – зменшення кількості білка, гіпербілірубінемію – збільшення кількості білірубіну, появу метгемоглобіну в крові, а також лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво. В аналізі сечі спостерігають збільшення кількості діастази (діастазурія), збільшення кількості еритроцитів (мікрогематурія) та ін.

При рентгенологічному обстеженні спостерігають здуття попереково-обо- дової кишки, нечіткість контурів лівого поперекового м’яза (симптом Тобіа).

При УЗД виявляють збільшення розмірів підшлункової залози, неоднорідність структури паренхіми.

Комп’ютерна томографія дає можливість точніше виявити зміни в підшлунковій залозі та навколишніх органах (рис. 3.5.33).

В окремих випадках для уточнення діагнозу використовують лапароскопію або лапароцентез, за допомогою яких можна виявити плями жирового некрозу, крововиливи в заочеревинну клітковину, запальний інфільтрат у зоні дванадцятипалої кишки та ін.

При встановленні остаточного діагнозу гострого панкреатиту необхідно проводити диференційну діагностику з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (перфоративною виразкою, гострим холециститом, кишковою непрохідністю та ін.); захворюваннями серця і судин (інфарктом міокарда, тромбозами мезентеріальних судин та ін.); нирковою колікою, пієлонефритом та ін.

Лікування. Хворих на гострий панкреатит госпіталізують у хірургічне відділення, у тяжких випадках – у відділення інтен-

сивної терапії. Основним методом лікування гострого панкреатиту є консервативна терапія. Його розпочинають із забезпечення функціонального спокою підшлункової залози. З цією метою хворим призначають голод, проводять постійне спорожнення (декомпресію) шлунка і дванадцятипалої кишки за допомогою зонда .

Для боротьби з больовим синдромом застосовують аналгетики, спазмолітики й антигістамінні препарати; проводять паранефральну, парапанкреатичну новокаїнову блокаду – вводять 150-200 мл 0,25 % розчину новокаїну.

Для пригнічення панкреатичної секреції здійснюють шлункову гіпотермію (за допомогою міхура з льодом або спеціального зонда і холодної проточної води ); призначають атропін, даларгін, сандостатин; застосовують антиферментну терапію (контрикал, трасилол, гордокс, апротинин, цалол, панкреатичну рибонуклеазу); а також цитостатики (5-фторурацил, фторафур). Широко застосовують внутрішньовенно 5 % розчин У-амінокапронової кислоти (по 100 мл 1-2 рази на добу), проводять корекцію водно-електролітного, білкового, вуглеводного та інших обмінів.

Для покращання реологічних властивостей крові і мікроциркуляції в тканинах призначають реополіглюкін, реоглюман, рефортан, перфторан, гепарин, кальципарин, фраксипарин.

Проводять дезінтоксикаційну терапію (неогемодез, неокомпенсан, форсований діурез та ін.), при недостатній дезінтоксикації очищення крові здійснюють за допомогою лімфосорбції шляхом дренування грудної лімфатичної протоки на шиї в проекції ніжок лівого груднинyо-ключично-соскоподібного м’я- за. Тяжким хворим призначають антибактеріальну і протизапальну терапію (бутадіон, індометацин, вольтарен, месулід та ін.).

Показаннями до хірургічного лікування є погіршання стану хворого, відсутність позитивної динаміки від консервативної терапії протягом 24-48 годин і поява симптомів перитоніту та деструктивного панкреатиту.

Вибір методу й об’єму операції при панкреатиті залежить від його форми, локалізації і поширеності некротичного процесу.

При гострому набряковому панкреатиті, геморагічній імбібіції або наявності стеатонекрозів проводять широке розкриття заочеревинного простору довкола залози, окутування її великим сальником (абдомінізацію) та дренування сумки малого сальника й перипанкреатичної зони через транслюмбальний доступ.

При біліарному панкреатиті, ферментативному холециститі проводять холецистектомію із зовнішнім дренуванням холедоха. У старших людей і тяжкохворих декомпресію жовчних шляхів здійснюють через холецистостому.

При вогнищевих некрозах підшлункової залози здійснюють секвестректомію з оментопанкреатопексією і дренуванням черевної порожнини.

При сегментарному некрозі залози проводять некректомію або резекцію частини органа (хвоста, тіла).

При тотальному панкреанекрозі виконують панкреатектомію (повне видалення залози) або панкреатодуоденальну резекцію.

Хронічнийпанкреатит

Хронічний панкреатит – це хронічне прогресуюче захворювання підшлункової залози, в основі якого лежать запально-дегенеративні процеси, які зумовлюють деструкцію її основних анатомічних структур і розвиток різного ступеня екзокринної й ендокринної недостатності. Приблизно у 70 % хворих хронічний панкреатит є продовженням гострого процесу в залозі.

4 7 6 Спеціальна хірургія

Основними причинами хронічного панкреатиту є захворювання жовчних шляхів (калькульозний холецистит, холедохолітіаз, стенозуючий папіліт), дванадцятипалої кишки (дуоденіт, дуоденостаз), зміни в протоковій системі підшлункової залози (первинні пухлини, стриктури, метаплазія протокового епітелію), погрішності в дієті, вживання алкоголю і т. ін. Залежно від причини розвитку хронічного панкреатиту і його клінічного перебігу розрізняють: а)

холецистопанкреатит; б) холепанкреатит; в) дуоденопанкреатит; г) папілепанкреатиті; д) автономний панкреатит.

Клініка. Основними ознаками хронічного панкреатиту є тупий, ниючий, а інколи ріжучий біль в епігастральній ділянці з іррадіацією в поперек, праве плече, лопатку, нерідко в ділянку серця. Біль, як правило, посилюється після порушення дієти, фізичного та нервового перенапруження. Часто у хворих виникає нудота, блювання, відчуття тяжкості в епігастрії, затримка випорожнення або проноси.

З прогресуванням хвороби стан хворих погіршується, вони втрачають вагу. Схуднення інколи доходить до різкого виснаження. Основними причинами схуднення є недостатнє виділення та поступлення панкреатичних ферментів у дванадцятипалу кишку, труднощі у виборі дієти та утримування від приймання їжі, яка часто зумовлює напад болю. При локалізації процесу в ділянці тіла і хвоста підшлункової залози і ураженні інсулярного апарату може розвинутись цукровий діабет. Поряд із цим, в окремих хворих може виникати синдром біліарної гіпертензії з наступним розвитком механічної жовтяниці та холангіту.

При пальпації живота інколи вдається пропальпувати підшлункову залозу у вигляді горизонтально розміщеного щільного, помірно болючого тяжу.

Важливу роль для встановлення діагнозу має дослідження внутрішньосекреторної функції підшлункової залози, яка ґрунтується на визначенні рівня амілази і цукру в сироватці крові й сечі, визначення гормонів (інсуліну, С-пептиду та глюкагону). При копрологічному дослідженні виявляють рідкий, сірого кольору випорожнення, які містять підвищену кількість нейтрального жиру (стеа-

торея) і велику кількість м’язових волокон (креаторея). При УЗД підшлункової залози визначають нерівність контурів залози, підвищену щільність її паренхіми, розширення проток, інколи відкладення солей (кальцифікати; рис. 3.5.34).

Важливе значення для встановлення діагнозу хронічного панкреатиту мають комп’ютерна томографія, сцинтиграфія, пункційна біопсія, релаксаційна дуоденографія, при якій спостерігають роз-

ум, інтестопан в поєднанні з еубіотиками (біфікол, лактобактерин, колібактерин, біфідумбактерин і т. ін). Для покращення репаративних процесів в організмі призначають анаболічні препарати (феноболін, ретаболіл, сілаболін, метиландростендіол і їх аналоги). Для зупинки запально-дегенеративних процесів у залозі призначають протизапальну терапію (бутадіон, індометацин, вольтарен, месулід та ін.). Досить ефективним препаратом є метилурацил, який підвищує неспецифічну опірність організму, має протизапальну дію і стимулює регенераторні процеси у підшлунковій залозі. Його слід призначати по 0,25- 0,5 г три рази на добу після їди курсами по два місяці з перервою 2-3 тижні між курсами. Важливе місце у лікуванні хворих на хронічний панкреатит займає фізіотерапевтичне лікування (іонофорез, індуктотерапія, мікрохвильова, лазерна терапія і т. ін.). Для санаторно-курортного лікування рекомендують Моршин, Східницю, Гусятин, Сатанів. При відсутності ефекту від консервативної терапії і наявності ускладнень хронічного панкреатиту (рубцевих стриктур, каменів у протоках, кіст, нориць і т. ін.) застосовують хірургічне лікування, основною метою якого є створення умов для оптимального відтоку панкреатичного соку в шлунково-кишковий тракт. З цією метою при невеликих стриктурах панкреатичної протоки застосовують трансдуоденальну або ендоскопічну папілосфінктеротомію з трансдуоденальним дренуванням протоки підшлункової залози або вірсунгопластикою (рис. 3.5.36).

При наявності довших стриктур накладають анастомоз між розсіченою по довжині панкреатичною протокою і петлею тонкої кишки. При звуженнях

а

значної частини протоки в голівці та тілі залози виконують резекцію її хвостової частини з накладанням анастомозу з тонкою кишкою (рис. 3.5.37).

У багатьох хворих виникає необхідність у виконанні комбінованих операцій. Їх характер і об’єм залежать від наявності патологоанатомічних змін у підшлунковій залозі і сусідніх органах, пов’язаних із хронічним панкреатитом.

Кіститанориціпідшлунковоїзалози

Кіста підшлункової залози – це обмежена капсулою порожнина, заповнена рідиною (панкреатичним соком, ексудатом, гноєм), яка виділяється із тканини підшлункової залози. Розрізняють: а) вроджені кісти, які утворюються внаслідок вад розвитку тканини або проток підшлункової залози; б) набуті кісти, які можуть утворюватися внаслідок закупорки проток залози каменем, пухлиною; після перенесеного панкреонекрозу, травм підшлункової залози, інфікування паразитами (ехінокок, цистицеркоз і т. ін.). Кісти підшлункової залози можуть бути справжніми і несправжніми (псевдокістами). У справжніх кіст внутрішня поверхня вистелена епітеліальною оболонкою, у несправжніх кіст (псевдокіст) – грануляційною, фіброзною тканиною.

Клініка. Клінічний перебіг кіст підшлункової залози залежить від їх виду, розмірів, локалізації, стадії формування і ускладнень. Найбільш часто зустрічаються несправжні (псевдокісти) кісти (80 % всіх кіст). У їх формуванні виділяють чотири стадії: І стадія – утворення порожнини (1-1,5 місяця), внаслідок некрозу в центрі запального процесу підшлункової залози або її травми виникає

залози з другими органами, порожнинами або поверхнею тіла. Розрізняють зовнішні нориці, які відкриваються на шкірі, і внутрішні, коли нориця сполучається з порожнистим органом (шлунком, дванадцятипалою кишкою і т. ін.). Їх поділяють ще на повні нориці, при яких сік підшлункової залози повністю виділяється через норицю (до 1-1,5 л за добу) і неповні нориці, при яких спостерігають лише часткове виділення соку.

Найбільш часто нориці утворюються після відкритої травми живота або після операцій на підшлунковій залозі.

Клініка. При зовнішній нориці підшлункової залози спостерігають виділення панкреатичного соку через її зовнішній отвір. Кількість виділень залежить від виду нориці, при повних норицях втрата соку залози призводить до різкого погіршання стану хворого, вираженого порушення білкового, жирового, вуглеводного, водно-електролітного обмінів, виснаження і кахексії. При неповних норицях ці зміни менш виражені. При внутрішніх норицях панкреатичний сік поступає у шлунок, дванадцятипалу та тонку кишку і т. ін.; таких патофізіологічних порушень, як при зовнішніх норицях, немає.

Діагностика зовнішніх нориць підшлункової залози труднощів не викликає. Для уточнення діагнозу проводять фістулографію (у норицю вводять рентгеноконтрастну речовину), досліджують наявність ферментів у виділеннях із нориці.

Лікування. При неповних норицях проводять консервативне лікування. Хворим призначають спеціальну дієту (стіл № 5 п), багату білками і бідну на вуглеводи, комплекс вітамінів. Застосовують антисекреторні препарати (атропін, метацин, сандостатин, стиламін, даларгін тощо). Місцево здійснюють заходи з профілактики мацерації шкіри. Навколо нориці наносять пасту Ласара, цинкову мазь, у просвіт нориці вводять дренаж, через який промивають її слабким розчином молочної кислоти, 5 % розчином S-амінокапронової кислоти для інактивації панкреатичного соку антисептиками. Неповні нориці, як правило, закриваються під впливом консервативного лікування.

При повних норицях показано хірургічне лікування. У цих випадках здійснюють висікання нориці, вшивання її в шлунок або тонку кишку, висікання з одномоментною резекцією підшлункової залози.

Пухлинипідшлунковоїзалози

До доброякісних пухлин підшлункової залози відносять: пухлини, що розвиваються із епітеліальної тканини (аденоми, цистаденоми); зі сполучної (фіброми); зі судинної (гемангіоми, лімфангіоми); з нервової (невриноми, гангліоневриноми); дизонтогенні (природжені) пухлини (тератоми) і т. ін. Доброякісні пухлини можуть виникати у всіх відділах залози. Патогномонічних симптомів немає. Особливий інтерес викликають доброякісні пухлини острівкового апарату підшлункової залози – бетаклітинні аденоми (інсуломи) і ульцерогенна аденома (гастринома). Бетаклітинна аденома продукує надлишок інсуліну в організмі, внаслідок чого розвивається синдром гіпоглікемії, який характери-