Загальна хірургія

вості сечоводів зустрічаються рідко. Причиною відкритих пошкоджень є вогнепальні, колоті й різані рани. Особливу групу складають пошкодження сечоводів при медичних маніпуляціях (катетеризації сечоводів, операціях на черевній порожнині, органах таза і т. ін.).

Клініка. У хворого виникає біль у ділянці пошкодженого сечовода. Біль пов’язаний із затіканням сечі в заочеревинний простір, формуванням сечових запливів і флегмони. Поряд із цим, порушується сечовипускання. При часткових розривах сечоводів сеча може виділятися з домішками крові. При повних розривах сечоводів настає анурія. Пошкодження сечоводів під час операції може викликати сечовий перитоніт, флегмону заочеревинного простору, клітковини таза, норицю сечовода. Важливе значення для встановлення діагнозу мають хромоцистоскопія, екскреторна і ретроградна урографія. При пошкодженнях сечоводів контрастна речовина розповсюджується в паранефральній клітковині або заочеревинному просторі, клітковині таза.

Лікування. Наявність пошкоджень сечоводів є показаннями до операції. При значних ушкодженнях або повних розривах проводять пластичні операції. Методом вибору є зшивання і відновлення просвіту ушкодженого сечовода. При розчавленнях, множинних пошкодженнях сечоводів, їх пластику виконують за допомогою стінки сечового міхура (операція Боарі) або виключеної петлі тонкої кишки. В окремих випадках проводять автотрансплантацію нирки в здухвинну ділянку із з’єднанням початкового відділу сечовода з сечовим міхуром, а ниркових судин із здухвинними судинами.

Ушкодженнясечовогоміхура

Серед усіх ушкоджень внутрішніх органів пошкодження сечового міхура складають 5-7 %. Особливо часто вони спостерігаються при переломах кісток таза. Пошкодження міхура поділяють на відкриті і закриті. Вони можуть бути

частковими і повними. Відносно очеревини їх поділяють на внутрішньочеревні, позаочеревинні й змішані.

Клініка. Основні клінічні ознаки залежать від форми і тяжкості пошкодження сечового міхура. При внутрішньочеревному розриві сеча потрапляє в черевну порожнину, що клінічно проявляється болем у животі і симптомами подразнення очеревини. М’язи живота напружуються, в бокових заглибинах черевної порожнини визначають притуплення перкуторного звуку. При позаочеревинному розриві сечового міхура сеча попадає в тазову клітковину. Хворий скаржиться на виражений біль внизу живота з іррадіацією в промежину, пряму кишку, статевий член. Перкуторно над симфізом і по боках визначають притуплення перкуторного звуку (симптом “метелика”). При катетеризації в обох випадках сечі мало, вона затримується в черевній порожнині або навколоміхуровій клітковині.

Важливе значення для діагностики, особливо внутрішньочеревних розривів сечового міхура, має проба з наповненням його розчином антисептика через

Клініка. При закритій травмі яєчок і придатків у потерпілих виникає різкий біль, який нерідко супроводжується шоковим станом і гематомою в ділянці калитки. Згодом яєчко збільшується в розмірах, стає щільним і болючим при пальпації. При відкритих пораненнях яєчок вони можуть випадати з калитки.

Лікування. При закритих ушкодженнях яєчок потерпілим спочатку призначають ліжковий режим, іммобілізацію яєчок за допомогою суспензорію, холод на калитку, болезаспокійливі. У подальшому застосовують зігрівальні компреси, грілки, УВЧ. При наявності великих гематом калитки їх пунктують або розкривають і дренують. При відкритих пошкодженнях яєчок і їх придатків проводять первинну хірургічну обробку, ревізію рани і яєчок. При наявності їх розривів накладають шви, при розчавленні здійснюють повне або часткове видалення яєчка.

Ушкодженнястатевогочлена

Ушкодження статевого члена – це забій, “перелом” і вивих. Найбільш поширеним ушкодженням є забій статевого члена. Він частіше виникає при ударі ногою, палкою тощо. Тяжким пошкодженням є “перелом” статевого члена, який супроводжується розривом кавернозних тіл. Як правило, він виникає під час ерекції; утворюється велика гематома статевого члена, яка нерідко поширюється на калитку, промежину. Під час ерекції може бути і вивих статевого члена, при цьому його корінь зміщується в ділянці лобка або промежини.

Лікування. При забої потерпілим призначають спокій, холод, болезаспокійливі засоби. Через 3-4 дні проводять теплові процедури – зігрівальний компрес або сухе тепло, УВЧ. При “переломах” і вивихах члена виконують пластичні операції.

3.6.3. ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК

Сечокам’яна хвороба (уролітіаз) серед усіх хірургічних захворювань нирок зустрічається у 30-45 % випадків. Трапляється в будь-якому віці, але частіше у жінок. Камені переважно локалізуються в правій нирці.

Причини виникнення сечокам’яної хвороби вивчені недостатньо. Важливе місце у виникненні захворювання відводять вродженим аномаліям ниркових канальців. Так, при ензимопатії (тубулопатії) – ураженні проксимальних і дистальних ниркових канальців – і відсутності специфічних ензимів виникають порушення обмінних процесів в організмі, внаслідок чого в нирках утворюються речовини, з яких формуються камені. На виникнення захворювання впливають окремі фактори. Так, виявлено, що сечокам’яна хвороба частіше виникає у населення сухих і жарких країн, що пов’язано, мабуть, з підвищенням концентрації сечі і випаданням солей в осад. Часто камені бувають у людей, які вживають воду з великим вмістом солей кальцію, із порушеннями функції щитоподібної залози, пошкодженнями кісток та ін.

Для виникнення сечокам’яної хвороби має значення порушення морфофункціонального стану органів сечовидільної системи, що призводить до застою сечі, порушення її секреції та реабсорбції, інфікування сечі. Камені, що утворились у нирках і сечовому міхурі можуть складатись із солей сечової кислоти (урати), щавлевокислого кальцію (оксалати), фосфату кальцію (фосфати), з карбонату кальцію (карбонати); при запальних процесах – з фосфатів або уратів.

Кількість і розміри конкрементів можуть бути різними, їх форма інколи зумовлена місцем їх утворення. Камені, що виповнюють миску і чашечки нирки, часто схожі на морські корали, і їх називають коралоподібними.

Клініка. Сечокам’яна хвороба, як правило, проявляється нападами ниркової коліки, яка виникає внаслідок просування конкрементів по сечоводах і порушення їх прохідності. У хворих виникає сильний біль, гематурія, часто виділяються конкременти з сечею. Біль виникає раптово в поперековій ділянці, іноді серед ночі, як правило, після приймання надмірної кількості рідини, фізичного перевантаження. Досить часто біль іррадіює по ходу сечоводів у пахову ділянку, а у чоловіків – у голівку статевого члена, яєчко. Хворі збуджені, не знаходять собі місця від болю, кричать. Після проходження конкременту по сечоводу в міхур біль, як правило, припиняється. Застряглі (фіксовані) камені в сечоводах викликають тупий біль у попереку, який підсилюється при ходьбі, фізичному навантаженні. На висоті нападу у хворих може рефлекторно виникати нудота, блювання, затримка газів, випорожнення. Тривалість нападу може бути від 2 хв до декількох діб із наступним можливим розвитком у блокованій нирці гідронефрозу. При інфікуванні застійної сечі може виникати пієліт (запалення ниркових мисок), пієлонефрит (запалення мисок і паренхіми нирок), піонефроз (запалення нирок з утворенням гнійних порожнин) а при інфікуванні навколишньої клітковини – паранефрит, флегмона заочеревинного простору.

При обстеженні хворих на висоті нападу визначають болючість у ділянці блокованої нирки, позитивний симптом Пастернацького, напруження м’язів живота на боці фіксованого конкременту. У тому ж місці можуть виникати симптоми подразнення очеревини.

При встановленні діагнозу ниркової коліки часто застосовують діагно- стично-лікувальну новокаїнову блокаду сім’яного канатика або круглої зв’язки матки (за Лорином-Епштейном). При введенні 20 мл 1 % розчину новокаїну у хворих напад коліки припиняється.

Функцію й зміни нирок при уролітіазі визначають за загальним аналізом сечі, крові та за допомогою проб Зимницького (вимірювання об’єму і питомої ваги у восьми 3-годинних порціях сечі, зібраних протягом доби), КаковськогоАддіса (підрахунок лейкоцитів, еритроцитів, епітеліальних клітин і циліндрів у добовій сечі).

Важливе значення для встановлення діагнозу має оглядова урографія, хромоцистоскопія, в окремих випадках – внутрішньовенна урографія або ретро-

градна пієлографія, УЗД, комп’ютерна томографія. Примірно 90 % каменів нирок є рентгенконтрастні.

Лікування може бути консервативним і оперативним. На початкових стадіях захворювання з метою попередження росту й утворення нових конкрементів призначають дієту. При щавлевокислих камінцях забороняють вживання продуктів, що містять щавлеву кислоту (щавель, помідори, цикорій, шпинат, какао та ін.). При сечокислих камінцях необхідно зменшити вживання м’ясних продуктів, сирів; при фосфатних – молока, овочів, яблук, груш. Важливе значення має санаторно-курортне лікування (Трускавець, Гусятин, Сатанів, Єсентуки, Слов’янськ). Мінеральні води підвищують діурез, дозволяють змінити рН сечі, її електролітний склад і кислотно-лужну рівновагу. Слід також пам’ятати, що санаторно-курортне лікування і дієта лише покращують стан хворих, але не призводять до повного розчинення існуючих конкрементів. Для звільнення організму від конкрементів (каміння) або піску хворі повинні вживати багато рідини (не менше 2 л на добу): мінеральні води, соки, чай, молоко, їсти кавуни. Часто застосовують відвари трави споришу, вівсяної соломи, шипшини, петрушки як засобів, що стимулюють виведення солей.

Незалежно від виду каменів усім пацієнтам із сечокам’яною хворобою забороняють вживати алкогольні напої, прянощі, маринади. Їжа повинна містити достатньо вітамінів, особливо вітаміну А (його багато в моркві, солодкому перці, риб’ячому жирі, салаті).

На висоті нападу ниркової коліки необхідно ліквідувати спазм сечоводів і біль. Їх ліквідацію розпочинають із застосування грілок на поперек і ванн. Тепло забезпечує розслаблення стінок спазмованого сечовода навколо каменя. Якщо протягом 20-30 хв після прикладання грілки біль не затихне, слід зробити загальну ванну. Початкова температура води повинна бути близько 40 0С, потім її поступово підвищують до 45-50 0С. Перебування пацієнта у ванні не повинно перевищувати 15-20 хв. Рівень води повинен досягати лопаток пацієнта.

Під час приймання гарячої ванни не слід залишати хворого без нагляду, тому що може виникнути задишка, серцебиття, загальна слабість, запаморочення. Для запобігання цих ускладнень на голову і ділянку серця пацієнта необхідно покласти холодний компрес.

Слід пам’ятати, що гаряча ванна протипоказана пацієнтам похилого і старечого віку, а також хворим із захворюваннями серцево-судинної системи.

При відсутності ефекту від вищевказаних заходів необхідно ввести медикаментозні засоби: баралгін або спазмоверин, папаверин, платифілін, промедол (1 мл 1 % розчину) з атропіном (1 мл 0,1 % розчину). При невеликих конкрементах (до 4 мм в діаметрі) для їх відходження застосовують препарати групи терпенів (авісан, оліметин, артемізол, цистенал та ін.), які мають спазмолітичну, седативну та бактеріостатичну дію. Хороший ефект має новокаїнова блокада сім’яного канатика у чоловіків, круглої зв’язки матки у жінок або проведення паранефральної блокади на боці блокованої нирки (проводить лікар).

Якщо напад ниркової коліки не припиняється, хворого госпіталізують в урологічне або хірургічне відділення. При відсутності ефекту від вищевказаної терапії, наявності фіксованих конкрементів показана катетеризація сечовода. Катетер, введений через сечовий міхур у сечовід, відсуваючи камень або проходячи біля нього, ліквідовує застій сечі і припиняє коліку. Для видалення конкременту із сечовода використовують петлю Цейса або корзинку Дорміа.

В останні роки запропоновано ряд медикаментозних засобів для розчинення ниркових конкрементів: гіалуронідазу (ензим з екстракту тестикулів бика), етилендіамінтетраоцтову кислоту для розчинення фосфатів, оксалатів та ін. Однак лікувальна цінність цих препаратів є малоефективною і недостатньою. Для руйнування і видалення каменів із нирок використовують спеціальні апарати – літотриптори. Проте підхід до цієї методики лікування повинен бути індивідуальним в кожного конкретного хворого і залежати від хімічного складу конкрементів, їх розташування, стану сечовидільної системи, віку хворого та ін.

Хірургічне лікування застосовують у хворих із частими рецидивами ниркової коліки, із наявністю обтуруючих та інфікованих конкрементів, що призводять до гідронефрозу та інших ускладнень. Для видалення конкрементів використовують пієлолітотомію (розкриття мисок), нефролітотомію (розкриття нирки). При значних змінах у нирці і втраті її функції проводять нефректомію (видалення нирки). Слід зазначити, що видалення конкрементів із сечовидільної системи не гарантує того, що вони не з’являться знову. Для попередження нового утворення каменів застосовують профілактичні заходи (дієту, санаторно-курортне лікування).

Пієлонефрит

Пієлонефрит – інфекційно-запальний процес, при якому одночасно або послідовно уражаються миски (пієліт) і паренхіма (нефрит) нирки. За даними багатьох нефрологів, ізольованого пієліту практично не існує, так як запальний процес із мисок швидко переходить на паренхіму. Незважаючи на те, що пієлонефрит є інфекційним захворюванням, специфічного збудника не існує. Причиною його виникнення може бути як ендогенна, так і екзогенна мікрофлора. Для розвитку пієлонефриту суттєве значення мають захворювання сечових шляхів, які призводять до застою сечі (аномалії сечоводів, камені нирок, їх пошкодження і т. ін.). Серед дорослих захворювання зустрічається у 100 чоловік на 10 000 населення. За клінічним перебігом розрізняють гострий і хронічний пієлонефрит, первинний і вторинний, одно- і двобічний.

Клініка. Гострий пієлонефрит розпочинається гостро і перебігає з явищами вираженої інтоксикації організму. У хворих спостерігається тріада симптомів: висока температура тіла (39-40 0С), яка супроводжується лихоманкою; біль у поперековій ділянці; зміни в сечі (лейкоцитурія, бактеріурія). Крім того, у хворих виникає загальна слабість, розбитість, головний біль, спрага, інколи нудота, блювання. При огляді хворого виявляють різко позитивний симптом Пастернацького. Важливе значення для встановлення діагнозу має лабора-

торне дослідження сечі. При заборі сечі необхідно пояснити хворому і прослідкувати, щоб він зібрав ранкову порцію сечі, найбільш свіжу і концентровану, у кількості 200 мл, яку отримують після ретельного миття зовнішніх статевих органів. Перед забором сечі у жінок їх необхідно підмити, щоб в сечу не попали виділення з піхви або зовнішніх статевих органів. Під час менструації сечу на аналіз не беруть. При наявності виділень із піхви її закривають ватним тампоном і тільки після цього беруть сечу. В окремих випадках (на бакпосів) сечу слід забирати стерильним катетером. Сечу збирають у сухий і чистий посуд, на який поміщають наклейку з даними про хворого (прізвище, ім’я, по батькові, відділення, який аналіз), і відносять у лабораторію. При бактеріологічному дослідженні сечі виявляють не тільки характер мікрофлори, а і кількість її в 1 мл сечі. Так, якщо в 1 мл свіжої сечі здорових людей знаходять 2х103 мікроорганізмів, то при виникненні запалення в сечовидільній системі кількість мікробів становить 105 в 1 мл і більше.

Лікування. У більшості випадків методом вибору лікування гострого пієлонефриту є консервативна терапія. Хворим призначають ліжковий режим, вживання рідини (2-2,5 л на добу), висококалорійної їжі, багатої на молочнокислі білки (сиру, кефіру, ряжанки тощо). Для ліквідації інфекції призначають: сульфаніламідні препарати (бісептол і протисептил по 1 г 2 рази на добу протягом 7-10 днів; препарати нітрофуранового ряду (фурагін, фурадонін, солафур, нітроксолін по 0,1 г 3-4 рази на день, грамурин по 0,5 г 3 рази на день та ін.). Поряд із цим, застосовують антибіотики, їх краще призначати після визначення чутливості флори сечі до антибактеріальних препаратів. Із антибіотиків найбільш ефективними є група цефалоспоринів (цефалексин 0,25 – 0,5 г 4 рази на добу, цефазолін 0,25 – 0,5 г внутрішньом’язово кожних 8 год і т. ін.); аміноглюкозидів (гентаміцин 40-80 мг 2-3 рази на добу внутрішньом’язово, канаміцин 0,5 г 2-3 рази на добу внутрішньом’язово або внутрішньовенно та ін.). Останнім часом у хворих на гострий пієлонефрит антибактеріальні препарати успішно комбінують з імуностимулюючими медикаментами: декарисом (левамізолом), який призначають внутрішньо по 150 мг 1 раз на тиждень протягом 6-8 тижнів, продигіозан по 50 г 1 раз на тиждень внутрішньом’язово. У більшості хворих після проведення консервативної терапії настає одужання. Однак у деяких хворих захворювання переходить у хронічну форму або ускладнюється піонефрозом.

Піонефроз

Піонефроз – термінальна стадія специфічного чи неспецифічного гнійнодеструктивного пієлонефриту. При ньому нирка має вигляд великої тонкостінної порожнини (чи багатьох порожнин), наповненої гноєм. Найчастіше він є ускладненням сечокам’яної хвороби, яка супроводжується порушенням прохідності верхніх сечових шляхів, а отже, розладами урота гемодинаміки в нирці. Виникненню захворювання сприяють і різні перешкоди для відтоку сечі при уродженому чи набутому звуженні сечоводів. Крім того, піонефроз може

бути наслідком неспецифічного пієлонефриту та інших захворювань, які спричинюють гідронефроз та уретерогідронефроз. У більшості випадків піонефроз є одностороннім процесом.

Клініка. У хворих виникає тупий та інтенсивний біль у поперековій ділянці, животі, іноді з іррадіацією в пахвинну ділянку; нудота та блювання. Підвищується температура тіла, з’являється гарячка, блідість шкіри, тахікардія, сухість у роті. Пальпується збільшена, напружена й болюча нирка. Спостерігається різко позитивний симптом Пастернацького. При двобічному піонефрозі швидко розвиваються ознаки недостатності нирок. Для піонефрозу характерна інтенсивна піурія: сеча каламутна, з великою кількістю пластівців, а при її відстоюванні, на дні посудини утворюється гнійний осад, який складає до ј об’єму сечі. При лабораторному дослідженні вона містить велику кількість лейкоцитів, незначну кількість білка, еритроцитів, слизу, багато мікроорганізмів. У разі проведення хромоцистоскопії можна помітити, як із отвору сечовода ураженої нирки виділяється гній, іноді пастоподібний, виділення індигокарміну не спостерігається. За допомогою ретроградної (висхідної) уретеропієлографії у хворих на піонефроз виявляють порожнини в нирковій паренхімі. Важливе значення для діагностики піонефрозу має УЗД, дані радіонуклідного дослідження (сканування, сцинтиграфії).

Лікування хворих на піонефроз лише хірургічне. Частіше всього виконують нефректомію. У хворих із порушенням функції другої нирки у період тривалих загострень чи при виражених ознаках інтоксикації накладають нефростому, яка дає змогу дренувати уражену гноєм нирку. При двобічному піонефрозі проводять двобічну нефростомію. Поряд з цим призначають антибактеріальну і загальнозміцнюючу терапію.

Паранефрит

Паранефрит – це гнійно-запальний процес навколониркової жирової клітковини. В основному розвивається як вторинне захворювання після переходу запалення з нирок або із сусідніх органів і тканин (після гострого пієлонефриту, карбункула нирки, апостематозного нефриту, панкреатиту та ін.). Запальний процес може виникати також внаслідок гематогенного або лімфогенного занесення інфекції з інших ділянок тіла (при остеомієліті, гнійній рані, карбункулі тощо). За характером запального процесу розрізняють гострий і хронічний паранефрит. Якщо гнійний процес поширюється, то гній виходить за межі паранефральної клітковини і утворює заочеревинну флегмону.

Клініка. Захворювання розпочинається з підвищення температури тіла, лихоманки і гострого болю в поперековій ділянці. При прогресуванні запального процесу і формуванні гнійника він може розкритись у черевну або плевральну порожнину й викликати розлади з боку легень, плеври та спричиняти розвиток перитоніту. Гній може спускатись униз вздовж поперекового м’яза і виходити під пупартову зв’язку в ділянці стегнового трикутника. Для міграції

гною вздовж поперекового м’яза у хворих виникає характерна згинальна контрактура в тазостегновому суглобі. Хворий лежить із зігнутою в коліні нижньою кінцівкою. Спроба розігнути її супроводжується сильним болем і компенсаторним лордозом. При огляді цих хворих виявляють набряклість, гіперемію, згладженість складок поперекової ділянки. При пальпації виникає різка болючість. Визначають позитивний симптом Пастернацького. При дослідженні загального аналізу крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, зниження кількості еритроцитів. При дослідженні сечі, в ній виявляють лейкоцити, еритроцити. При втягненні в патологічний процес нирок виникає порушення їх функції. Вирішальне значення для встановлення діагнозу має пункція паранефральної клітковини та отримання гною.

Хронічний паранефрит переважно виникає як ускладнення гострого паранефриту або хронічного калькульозного пієлонефриту. Зміни в навколонирковій клітковині носять склеротичний характер, який може зумовити стиснення нирки і верхніх сечових шляхів. Якщо склеротичний процес поширюється на всю навколониркову клітковину (“панцирний” паранефрит), може виникнути так звана “панцирна” нирка. Хронічний паранефрит характеризується тупим болем у поперековій ділянці, помірним підвищенням температури тіла, зміщенням лейкоцитарної формули вліво, збільшенням ШОЕ.

Лікування. На початку захворювання хворим призначають ліжковий режим, холод на поперекову ділянку, антибіотики, сульфаніламідні та протизапальні препарати. При неефективності консервативної терапії і наявності гнійника проводять його розкриття й дренування. Хворих на хронічний паранефрит лікують консервативними методами. Комплекс лікування доповнюють процедурами, що сприяють розсмоктуванню процесу. При неефективності консервативного лікування проводять видалення склерозованої клітковини в ділянці ниркових воріт, сечоводів.

3.6.4. ЗАХВОРЮВАННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

Цистит – це інфекційно-запальний процес у стінці сечового міхура. Причинами запалення сечового міхура можуть бути низхідна інфекції з нирок (пієліт) або висхідна інфекція із сечівника. Крім цього, інфекція може поширюватись гематогенним і лімфогенним шляхами з інших гнійних вогнищ в організмі. Розрізняють гострий і хронічний цистити.

Клініка. Основними клінічними ознаками циститу є біль у ділянці сечового міхура і часті позиви (кожних 20-30 хв) до сечовипускання. При огляді сеча мутна, часто містить гній і кров. При хронічному циститі ці явища мають затяжний характер. Важливе значення для встановлення діагнозу має лабораторне дослідження середньої порції сечі, яка містить велику кількість лейкоцитів. Цистоскопія, як і введення будь-якого інструмента в сечовий міхур, у хворих на гострий цистит протипоказана. ЇЇ виконують тільки для підтвердження хронічного циститу.