Загальна хірургія

Відкритіушкодженнястінокживота

Відкриті ушкодження стінок живота

завдаються холодною або вогнепальною зброєю. Вони можуть бути непроникними і проникними. При непроникних пораненнях є пошкодження черевної стінки без порушення цілості очеревини. При проникних пораненнях – пошкодження очеревини і, як пра-

авило, внутрішніх органів (рис. 3.5.87, 3.5.88).

Клініка. У хворих визначається болючість, кров’янисті виділення і припухлість навколо рани. У випадках проникного поранення виникають симптоми перитоніту або кровотечі. Симптомів подразнення очеревини при непроникних пораненнях немає. Остаточний діагноз встановлюють під час клінічного обстеження потерпілого, первинній хірургічній обробці та ревізії рани.

Лікування. При відсутності пошкодження очеревини (непроникних пораненнях) проводять обробку рани і накладають шви на шкіру.

При проникних пораненнях необхідно виконати лапаротомію і ревізію внутрішніх органів.

Закрита і відкрита травми живота з пошкодженнямиорганівчеревноїпорожнини

Закрита і відкрита травми живота з пошкодженнями органів черевної порожни-

ни виникають при прямому ударі по животі, падінні з висоти, транспортних пригодах.

При розривах паренхіматозних органів (печінки, селезінки, підшлункової залози та ін.) на перший план виступають ознаки внутрішньої кровотечі. Потерпілий блідий,

загальмований, скаржиться на біль у животі. Пульс слабкого наповнення, частий, артеріальний тиск знижується. В аналізі крові виявляють зниження вмісту гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту.

При розриві порожнистих органів (шлунка, кишечника) визначають розлитий біль, напруження м’язів черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюм-

берга; при перкусії зникає печінкова тупість. Над усією черевною порожниною відмічається тимпаніт. У бокових фланках і заворотах живота скупчується рідина. Перистальтика кишечника зникає. З’являються ознаки інтоксикації: блідість шкірних покривів, сухість язика, тахікардія, загострені риси обличчя.

Слід зазначити також, що при поєднанні травми живота з пошкодженням кісток скелета в першу чергу всю увагу звертають на більш інтенсивний біль у ділянці перелому.

Переломи кісток, які беруть участь у формуванні черевної стінки, можуть викликати симптоматику пошкодження органів черевної порожнини. Залежно від локалізації переломів кісток виділяють:

1.Торакальний екстраабдомінальний синдром (при переломах VІ-ХІІ ребер).

2.Поперековий екстраабдомінальний синдром (при переломах тіла й остистих відростків ХІ, ХІІ грудних і поперекових хребців).

3.Тазовий екстраабдомінальний синдром (при переломах кісток таза, заочеревинних гематомах). Ці пошкодження кісток можуть рефлекторно викликати зміни зі сторони органів черевної порожнини (ознаки подразнення очере-

вини, парез кишечника, затримку газів, випорожнення та ін.).

Слід пам’ятати, що при травмі живота, поєднаній із черепно-мозковою травмою (особливо з порушенням свідомості), ознаки пошкодження внутрішніх органів (болючість, напруження м’язів живота, подразнення очеревини та ін.) можуть бути відсутніми або слабовираженими. Поряд із цим, слід зазначити, що в окремих потерпілих ізольована черепно-мозкова травма може симулювати клініку абдомінального синдрому.

Важливого значення для встановлення діагнозу травми живота надають додатковим методам дослідження. При наявності кровотечі швидко знижується гемоглобін, гематокрит і кількість еритроцитів. При пошкодженні порожнистих органів більше змінюються показники білої крові; наростає лейкоцитоз, виникає зсув формули крові вліво. Для пошкодження печінки специфічним є збільшення рівня ферментів (сорбітдегідрогенази, лактатдегідрогенази, альдолази та ін.), білірубіну. Пошкодження підшлункової залози супроводжується підвищенням концентрації амілази в крові і сечі (діастази). Рентгенологічне дослідження проводять для виявлення вільного газу, рідини, зміщення органів черевної порожнини, їх деформації.

Проте вирішальне значення для встановлення діагнозу мають: лапароцентез, лапароскопія, діагностична лапаротомія. Для проведення діагностичного лапароцентезу використовують троакар і тонку поліетиленову трубку (з системи переливання крові). Троакар вводять на 1,5-2 см нижче або вище пупка, через конус його проводять катетер і відсмоктують вміст черевної порожнини. Якщо вмісту немає, вливають 500-1000 мл фізіологічного розчину хлориду натрію, який потім видаляють і проводять його дослідження (мікроскопію, йодну пробу на наявність крохмалю). Даний метод є досить ефективним при діагностиці пошкоджень органів живота.

лише при невеликих поодиноких розривах органа можна виконати зшивання з тампонадою рани сальником на ніжці.

При наявності поверхневих розривів підшлункової залози проводять зшивання рани. При глибоких розривах або розчавленні тканини залози (хвоста, тіла) виконують резекцію хвоста (каудальну) або тіла і хвоста (корпорокаудальну) з додатковою перитонізацією кукси залози сальником на ніжці.

Після ліквідації основних ушкоджень проводять ретельне промивання (лаваж) і оптимальне дренування черевної порожнини (піддіафрагмального простору, бокових фланок живота і порожнини малого таза).

Для профілактики динамічної кишкової непрохідності та постійного видалення кишкового вмісту, декомпресії шлунково-кишкового тракту в післяопераційний період необхідно виконати назогастроінтестинальну інтубацію кишечника.

3.6. ЗАХВОРЮВАННЯ І УШКОДЖЕННЯ СЕЧОСТАТЕВИХ ОРГАНІВ

3.6.1. АНОМАЛІЇ НИРОК, СЕЧОВИХ І СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Аномалії сечостатевих органів складають більше 1/3 всіх вроджених вад розвитку людини. Внаслідок тісного ембріогенетичного зв’язку та розвитку сечовидільної і статевої систем людини, аномалії органів сечовидільної системи досить часто поєднуються з вродженими вадами розвитку статевих органів.

Аномаліїнирок

Аномалії нирок – різні вади нирок, що виникають внаслідок ембріонального порушення розвитку нефрогеної бластеми, відсутності або неправильного розвитку вольфових проток, неправильного їх з’єднання, переміщення нирок, їх ротації та ін. Аномалії розвитку нирок поділяють на чотири групи: а) аномалії розвитку морфологічної структури нирок; б) аномалії кількості; в) аномалії положення; г) аномалії їх взаємовідношення.

5 2 6 Спеціальна хірургія

Слід відмітити, що наявність вічка сечовода при хромоцистоскопії не може бути доказом наявності нирки, так як дефект розвитку нирки залежить тільки від нефрогенної бластеми.

2. Екскреторна урографія. Хворому внутрішньовенно вводять один із рентгеноконтрастних препаратів (трийодтраст або уротраст, урографін, хайпек, сергозин і т. ін.) в концентрації 60-75%, після чого настає контрастування ниркових мисок, сечоводів і сечового міхура. Рентгенівські знімки виконують че-

рез 10, 20 і 30 хв (рис. 3.8.3).

3. Ретроградна пієлографія. За допомогою маніпуляційного цистоскопа через вічко сечовода здійснюють катетеризацію одного або двох сечоводів тонкими катетерами, через них вводять водорозчинні рентгеноконтрастні препарати (уротраст, сергозин, діодон), які наповнюють сечоводи і ниркові миски. Після цього роблять оглядовий рентгенівський знімок ниркових мисок і сечоводів. При відсутності нирки контрастуватись буде тільки сечовід.

Лікування. Враховуючи порівняно часту наявність такої аплазії, при вирішенні питання у хворого чи потерпілого про нефректомію слід обов’язково пересвідчитись у існуванні другої функціонуючої нирки.

Подвоєна нирка – найбільш поширена вада розвитку нирки. Подвоєна нирка містить дві миски і два сечоводи. Нерідко між ними утворюється циркулярна борозна. Нирка у цьому випадку подовжена у вертикальному розмірі. У більшості випадків одна із мисок подвоєної нирки є функціонуючою, а друга є рудиментарною. Від кожної нирко-

вої миски відходить сечовід і кожна із половинок подвоєної нирки являє собою в анатомічному і фізіологічному відношеннях самостійний орган. Досить рідко зустрічається третя додаткова нирка. Діагностика подвоєної нирки ґрунтується на даних рентгенологічного й ультразвукового досліджень, комп’ютерної томографії.

Лікування. Власне, подвоєна нирка лікування не потребує. Лише при її захворюванні може виникнути питання про гемінефректомію (видалення ураженої частини нирки) або нефректомію (повне видалення органа).

Гіпоплазія нирки – зменшення розмірів нирки. Гіпоплазія нирки характеризується нормальною гістологічною структурою і відсутністю ознак порушення ниркової функції. Частіше буває однобічною, але може бути і двобічною. Діагностика гіпоплазії нирки ґрунтується на даних екскреторної урографії, радіоізотопного й ультразвукового досліджень, комп’ютерної томографії. В усіх випадках виявляють зменшені розміри чашечок, мисок і самих нирок.

целе); аномального розташування вічка (ектопія вічка сечовода), дефекту структури стінки сечовода – ахалазії, мегалоуретера.

Уретероцеле – грижоподібне випинання всіх шарів кінцевого відділу сечовода в сечовий міхур. Аномалія може бути одно- і двобічною. Уретероцеле виникає внаслідок недостатнього розвитку дистального відділу сечовода й недостатньої редукції мембрани, яка покриває вічко сечовода, що призводить до його звуження. Внаслідок цього виникає грижоподібне випинання стінки сечовода, заповненого сечею, і звуження отвору вічка. Цей утвір може мати різну форму і величину. Виражена ступінь уретероцеле може стати причиною розширення верхніх сечових шляхів і виникнення пієлонефриту, каменів у просвіті мішкоподібного розширення сечовода над звуженим вічком. Діагноз встановлюється на основі цистоскопії, видільної уретерографії.

Лікування. При значному звуженні вічка і порушенні сечовиділення проводять його розсікання або резекцію стінки сечовода.

Ектопія вічка сечовода характеризується аномальним розташуванням вічка в сечівнику або на склепінні вагіни, піхви. При ектопії вічка сечовода, поряд із нормальним сечовипусканням при нормальному розташуванні вічка в сечовому міхурі, виникає нетримання сечі, а нирка відповідного сечовода часто уражається пієлонефритом. Діагностика ґрунтується на своєрідному нетриманні сечі, аномальному розташуванні вічка сечовода, виявленні при хромоцистоскопії лише одного вічка сечовода.

Лікування. При наявності повноцінної нирки проводять пересадку сечовода в сечовий міхур. При деструкції нирки внаслідок піонефриту здійснюють нефроуретеректомію.

Мегалоуретер – розширення сечовода на всьому протязі. Виникає, як правило, внаслідок порушення прохідності нижніх сечових шляхів (гіпертрофії шийки міхура, вроджених клапанів або стриктури уретри). Розширення дистального сегмента сечовода без наявності механічної перепони, внаслідок порушення функції його нервово-м’язового апарату називають ахалазією.

Лікування. Полягає у відновленні прохідності сечовидільних шляхів за допомогою різних пластичних операцій.

Аномаліїсечовогоміхура

Аномалії сечового міхура: незарощення урахуса, дивертикул.

Незарощення урахуса – незарощення сечової протоки. Сечова протока (урахус) до народження дитини, як правило, облітерується (зарощується), утворюючи серединну пупкову зв’язку (ligamentum umbilicale medianum). При її незарощені можуть виникати різні аномалії: а) урахус залишається незарощеним на всьому протязі – у новонародженого спостерігається міхурово-пупко- ва нориця; б) відсутня облітерація середньої частини протоки – по середній лінії живота утворюється кістоподібна пухлина; в) відсутня облітерація пупкової ділянки – утворюється пупкова нориця. Діагноз не викликає труднощів.

Лікування. При повному незарощенні урахуса проводять його висікання. При наявності кісти урахуса здійснюють теж оперативне лікування. При неповних норицях сечової протоки призначають консервативне лікування: змазування 1 % розчином діамантового зеленого і припікання 2-10 % розчином нітрату срібла. При неефективності консервативної терапії виконують висікання нориці. Операцію рекомендується проводити у дітей, старших 1 року.

Дивертикул сечового міхура – мішкоподібне випинання стінки сечового міхура. Розрізняють справжні дивертикули – стінка сечового міхура складається із трьох шарів. І несправжні дивертикули – випинання слизової оболонки між м’язовими пучками стінки сечового міхура, яке виникає при утрудненому сечовипусканні (при аденомі простати, стриктурі уретри і т. ін.). Клінічно дивертикул проявляється сечовипусканням у два заходи: спочатку випорожнюється міхур, а потім дивертикул. Діагностика ґрунтується на даних цистоскопії, при якій знаходять вхід у дивертикул і результатах цистографії.

Лікування. Методом вибору лікування є операція, яка полягає у висіканні дивертикула і накладанні швів на стінку сечового міхура.

Аномаліїсечівника

Аномалії сечівника: стриктури сечівника, гіпоспадія, епіспадія.

Стриктури сечівника – звуження сечівника, переважно зустрічаються в його початковому і кінцевому відділах. Рідко облітерація його виникає на всьому протязі. При наявності сегментарної стриктури утруднюється сечовипускання, дитина тужиться і плаче. При повній облітерації новонароджений не може помочитись у перші 12-24 години.

Лікування. При незначних звуженнях сечівника проводять його бужування. При відсутності ефекту виконують пластичні операції.

Гіпоспадія – відсутність задньої стінки сечовидільного каналу в його кінцевому відділі. При цьому зовнішній отвір сечовидільного каналу може відкриватися на голівці статевого члена, задній поверхні його ствола, на калитці, промежині. Гіпоспадія рідко зустрічається у дівчаток. Гіпоспадія часто поєднується з гермафродитизмом, при якому характерна наявність яєчок і яєчників. Діагностика не викликає утруднень.

Лікування. Проводять пластику сечівника. При наявності деформації статевого члена здійснюють висікання сполучної тканини і виконують пластику дефекту за рахунок шкіри крайньої плоті.

Епіспадія – вроджене розщеплення частини або всієї передньої (тильної) стінки сечовидільного каналу. Частіше зустрічається у хлопчиків. Зовнішній отвір сечівника може знаходитись на вінцевій борозні статевого члена – епіспадія голівки; на його протязі – епіспадія ствола; позаду лобка – тотальна епіспадія. В останньому варіанті епіспадії виникає повне нетримання сечі із-за відсутності сфінктерів, статевий член у хлопчиків недорозвинутий і піднятий до верху до черевної порожнини. Діагноз ставиться на основі огляду.

Лікування. В усіх випадках епіспадії проводять пластику сечівника і статевого члена.

Аномаліяяєчок

Крипторхізм (аномалія яєчок) – затримка опускання яєчка в калитку. Розрізняють тазовий крипторхізм (яєчко знаходиться в тазу) і паховий крипторхізм. Він може бути одно- і двобічним. Діагностика ґрунтується на основі огляду і пальпації яєчок.

Лікування. При паховому крипторхізмі яєчко може опуститись в калитку самостійно. Для прискорення опускання яєчок застосовують гормональну терапію (гонадотропний гормон гіпофіза, тестостерон пропіонат). При відсутності ефекту проводять оперативне низведення яєчка в калитку. Його слід здійснювати до статевого дозрівання.

3.8.2. УШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ СЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ

Розрізняють ушкодження та поранення нирок, сечоводів, сечового міхура та сечівника. Вони можуть бути ізольованими або поєднуватися з пошкодженнями різних органів черевної порожнини.

Травми сечовидільної системи поділяють на закриті (забій, падіння з висоти, здавлювання та ін.) і відкриті (вогнепальні, колоті, різані).

Пошкодженнянирок

Розрізняють такі пошкодження нирок: 1) пошкодження капсули нирки; 2) розрив ниркової паренхіми, що не доходить до чашечок і мисок; 3) розрив паренхіми і чашечок; 4) повне розчавлення нирки, розрив на дрібні фрагменти; 5) пошкодження воріт нирки, відрив її від сечовода (рис. 3.6.4).

Найчастіше спостерігають перші два пошкодження і забій нирки. Клініка. У хворих із закритою травмою нирок виникає біль у поперековій

ділянці з іррадіацією в сечоводи. Поряд із цим, залежно від характеру травми і ступеня пошкодження нирки розвивається різної інтенсивності гематурія (кров у сечі). Сеча набуває кольору “м’ясних помиїв”. Однак слід пам’ятати, що при повних розривах ниркових мисок або сечоводів гематурії може не бути. При огляді в ділянці попереку виявляють припухлість, гематому (крововилив). У