Загальна хірургія

втручанням є видалення великої підшкірної вени за Трояновим-Тренделенбур- гом, Бебкоком, Наратом, Кокетом. Велику підшкірну вену біля її вічка перев’я- зують і перерізають. У дистальний кінець великої підшкірної вени вводять спеціальний зонд (веноекстрактор), за допомогою якого видаляють вену зверху до-

низу (рис. 3.9.10, 3.9.11).

Операцію за Наратом (висікання варикозних вен з окремих розрізів) виконують як доповнення до операції Бебкока при розсипному та змішаному типі варикозної хвороби. Операція Кокета – надфасціальне перев’язування і перерізання комунікантних вен. Операція Лінтона – субфасціальне перев’язування і перерізання комунікантних вен.

в

Рис. 3.11.11. Видаленняварикознозміненоївеликоїпідшкірноївени: а– за Трояновим-Тренделенбургом; б – за Бебкоком; в – за Кокетом; г – за Лінтоном.

Досить часто при розсипному типі варикозно розширених вен виконують їх склерозування за допомогою варикоциду, варикосану, 70° спирту, 60 % глюкози та ін.

Флебітітромбофлебіт

Флебіт і тромбофлебіт (phlebitis et thrombophlebitis). Запалення стінки вен називають флебітом. Запалення стінки вени, що супроводжується утворенням тромбів, які можуть переноситися із током крові, називають тромбофлебітом. Причиною флебіту може бути запальний процес у тканинах, що оточують вену, а також введення у неї різних медикаментів (гіпертонічних розчинів, антибіотиків та ін.). На фоні запалення вени в її просвіті може відбуватися згортання крові, що призводить до розвитку тромбофлебіту.

Клініка. При запаленні вен над ними спостерігається почервоніння шкіри, набряклість навколишніх тканин, болючість при пальпації. При тромбофлебіті на окремих ділянках вен пальпується ущільнення. При ураженні глибоких вен кінцівок виникає їх набряк.

Лікування. Хворі на флебіт і тромбофлебіт повинні лікуватися стаціонарно. При лікуванні цих захворювань необхідно використовувати місцеві і загальні засоби лікування. У гострий період призначають суворий ліжковий режим, для покращання венозного відтоку і зменшення болю кінцівці надають підвищеного положення, кладуть на шину Белера. На кінцівку накладають пов’язку з троксовазиновою або гепариновою маззю. Поряд із цим, призначають антикоагулянти (гепарин або кальципарин, фраксипарин, фрагмін, клексан, пелентан, неоди-

5 9 4 Спеціальна хірургія

болії біфуркації черевної аорти виникає різкий біль у нижніх кінцівках, шкірні покриви від пальців ступні до пахових складок стають блідими, швидко розвивається ціаноз. Рухи в гомілковоступневих і колінних суглобах відсутні, шкірна і глибоком’язова чутливість знижена до рівня пупартових зв’язок. Пульс на артеріях обох нижніх кінцівок не визначається. При несвоєчасному наданні допомоги хворі гинуть від шоку, інтоксикації та серцевої недостатності.

При емболії легеневої артерії раптово виникає різкий біль у грудній клітці, ядуха, ціаноз шкірних покривів, втрата свідомості. При закупорені загального стовбура легеневої артерії смерть настає протягом 5-7 хв, від спазму віток легеневої артерії та коронарних судин (пульмо-коронарний рефлекс). Якщо ембол проходить в одну з віток легеневої артерії або її розгалуження, виникає інфаркт легені. Слід зазначити, що при емболії, на відміну від тромбозу, всі симптоми гострої артеріальної недостатності виникають і розвиваються раптово та швидше.

Гострий тромбоз глибоких (магістральних) вен нижніх кінцівок характе-

ризується розпираючим болем різної інтенсивності в ураженій кінцівці, її набряком, збільшенням об’єму, зміною кольору шкіри

При гострому тромбозі артерій переважно виконують: інтимотромбектомію з боковою аутовенозною пластикою або резекцію трамбованих судин з наступним протезуванням видаленого сегмента аутовеною або синтетичним протезом, а також здійснюють обхідне шунтування.

3.9.4. ЗАХВОРЮВАННЯ ЛІМФАТИЧНОЇ СИСТЕМИ КІНЦІВОК

Лімфангітикінцівок

Лімфангіти кінцівок – це запалення лімфатичної системи кінцівок, яке виникає при переході збудника інфекції з гнійного джерела (панарицію, фурункула, абсцесу, хронічних виразок і т. ін.). Розрізняють поверхневий і глибокий лімфангіт. Поверхневий лімфангіт буває двох видів: сітчастий і стовбуровий. При сітчастому лімфангіті на поверхні шкіри з’являється виражена плямиста гіперемія й набряклість тканин. На відміну від бешихового запалення, гіперемія не має чітких меж.

Стовбуровий лімфангіт проявляється у вигляді окремих червоних смужок. На шкірі верхньої кінцівки вони інколи беруть початок від кисті, ідуть до кубітальної ямки і досягають пахвової ділянки; на нижній кінцівці – від ступні до підколінної ямки і до пахової ділянки. Шкіра над запаленими лімфатичними судинами напружена, болюча, а лімфовузли, до яких ідуть ці судини, збільшені і теж болючі.

Глибокий лімфангіт діагностувати важче, при цій формі лімфангіту виникає набряклість кінцівки і болючість по ходу глибоко розташованих лімфатичних судин. Гострий лімфангіт, як правило, супроводжується загальною слабістю, високою температурою тіла, лихоманкою.

Лікування розпочинають із санації джерела лімфангіту (врослий ніготь, епідермофітія, гнійні рани і т. ін.). Для попередження поширення запального процесу створюють іммобілізацію ураженої кінцівки. Для зменшення запалення на уражений сегмент кінцівки накладають пов’язку з індовазиновою, індометациновою, преднізолоновою маззю, призначають УВЧ, іонофорез із новокаїном. Поряд із цим, призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати.

Слоновість

Слоновість(елефантіаз) – це хронічне захворювання лімфатичної системи, яке характеризується порушенням відтоку лімфи, прогресивним збільшенням і потовщенням окремих частин тіла або органів. Найбільш часто (90 %) уражаються нижні кінцівки. У жінок слоновість зустрічається у три рази частіше, ніж у чоловіків. Причиною захворювання є місцеве порушення лімфобігу в тканинах, внаслідок чого виникає лімфостаз, який спочатку може бути у вигляді тимчасового набряку, потім стає стійким, а згодом набуває прогресуючого характеру. Застій лімфи призводить до розширення лімфатичних судин – лімфангіектазії, появи лімфангіїту і лімфангіосклерозу. Поряд із цим, розвивається венозний стаз, що у свою чергу підсилює набряк тканин, в яких швидко

розвивається сполучна тканина. У шкірі та підшкірній клітковині, навколо лімфатичних і кровоносних судин, виникають інфільтрати, які головним чином складаються з лімфоїдних і плазматичних клітин. Розрізняють первинну слоновість – вроджену (просту і сімейну хвороби Мільроя) й ідіопатичну, остання розвивається внаслідок гіпоплазії або гіперплазії лімфатичних вузлів й недостатності лімфатичних клапанів; вторинну – внаслідок запального процесу (бешихи, гнійних ран, остеомієліту і т. ін.) і незапального походження (після травм, видалення лімфатичних вузлів, стиснення лімфатичних судин і т. ін.).

Клініка. Розвиток слоновості на нижніх кінцівках умовно можна поділити на дві стадії. Перша стадія характеризується функціональними розладами лімфобігу – лімфедемою. Клінічно це проявляється набряком ступні і нижньої третини гомілки. Набряк м’якої консистенції, шкіра над ним рухома, не спаяна з підшкірною клітковиною і фасціями. При перебуванні хворого у горизонтальному положенні набряк проходить через декілька годин. Згодом набряк набуває постійного і прогресуючого характеру, не проходить при горизонтальному положенні хворого, виникає фібредема. Набряк набуває щільної, дерев’янистої консистенції, не залишається ямки від натискання пальцем. При тривалому перебізі хвороби на пальцях і в п’яточній ділянці ступні виникають папіломатозні бородавчасті утвори, гіперпігментація шкіри.

У запущених випадках утворюються трофічні виразки. Діаметр кінцівки може досягати 50 см і більше. Для уточнення діагнозу слоновості виконують лімфографію нижньої кінцівки.

Лікування. На початковій стадії захворювання використовують різні методи консервативного лікування: спокій і підвищене положення кінцівки або навпаки, функціональне навантаження і лікувальну гімнастику, масаж, носіння стискальних (еластичних) пов’язок, панчіх; застосовують сечогінні, протизапальні, десенсибілізуючі, гормональні препарати, фізіотерапевтичні процедури (сірководневі, сухоповітряні вани, електрофорез і т. ін.). На другій стадії використовують різні варіанти оперативного лікування: висікання патологічно зміненої підшкірної клітковини, фасцій, склерозованих підшкірних вен; накладання прямого лімфовенозного анастомозу та ін.

3.9.5. ЗМЕРТВІННЯ

Поняттяпронекроз

Некроз (necrosis) – змертвіння клітин, тканин або органів (“місцева” смерть). Він може виникати внаслідок: а) дії механічних, термічних, хімічних, електричних, променевих, токсичних та інших факторів; б) захворювань артеріальних і венозних судин (облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий атеросклероз, гострий тромбоз, емболія, варикозна хвороба та ін.).

Розвиток некротичного процесу залежить від: а) характеру ураження тканин (роздавлення, розчавлення); б) порушення іннервації тканин; в) патологіч-

них змін в артеріях; г) швидкості порушення кровообігу; д) наявності анастомозів у судинній мережі; е) стану серцево-судинної системи; є) стану загального і місцевого імунітету та ін.

Клініка. Некроз може бути коагуляційним, або сухим, як це спостерігають при опіках, сухій гангрені, і колікваційним, або вологим, як це буває при опіках лугами, вологій гангрені. Основні ознаки некрозу виникають через 4-6 год після порушення кровобігу в тканинах і залежать від причини, яка зумовила таке порушення, локалізації та виду некрозу. Змертвіння, яке виникло внаслідок травмуючого фактора, як правило, поверхневе і діагностується при огляді. Шкіра на місці травматизації набрякає, чутливість її знижується, з’являються ділянки темно-синього або чорного кольору, на яких утворюються пухирі з геморагічним вмістом. Останні, як правило, відпадають і на поверхні тіла (кінцівки) утворюється виразка. При великих некрозах всмоктування токсичних продуктів розпаду тканин призводить до розвитку вираженої інтоксикації та септичного стану.

Різновидністю некрозу є інфаркт і пролежень. Інфаркт (infarktus) – некроз частини органа, який виникає внаслідок закриття просвіту кінцевих артеріальних судин (спазм, тромбоз, емболія). Найбільш часто інфаркт виникає при ураженні серцевого м’яза, легень, нирок. Клінічна картина характеризується порушенням діяльності ураженого органа.

Пролежень

Пролежень (decubitus) – некроз шкіри або слизової оболонки й підлеглих тканин, який виникає внаслідок тривалого стиснення, ішемічних й нейротрофічних змін у тканинах. Розрізняють зовнішні і внутрішні пролежні. Зовнішні пролежні, як правило виникають на спині, крижах, куприку, п’ятках у тяжкохворих із різними захворюваннями або у хворих із пошкодженням або захворюванням спинного мозку. Внутрішні пролежні можуть виникати: у хворих на жовчнокам’яну хворобу (пролежні від каменів у жовчному міхурі, жовчних протоках); при тривалому дренуванні черевної, грудної порожнин та ін. На початку розвитку пролежня виникає локальний біль, почервоніння шкіри, порушується її чутливість, згодом настає відшарування епідермісу з утворенням пухирів, некроз шкіри, її муміфікація і відторгнення, після чого проходить інфікування та розплавлення підлеглих тканин.

Лікування. В основі лікування різних форм некрозу лежить ліквідація причини, яка зумовила його виникнення (відновлення прохідності судин; видалення тромбу, ембола та ін.). При наявності пухирів їх зрізають, некротичні тканини висікають, а рану лікують за загальноприйнятими правилами. При наявності некрозу накладають суху асептичну пов’язку або лікують його відкритим методом. При поширених і глибоких некрозах, після відокремлення здорових тканин від змертвілих, проводять некретомію. Для профілактики пролежнів тяжкохворим часто міняють положення в ліжку, ділянки тіла, де найбільш вірогідне виникнення пролежнів, протирають камфорним чи саліциловим спиртом, використовують надувні матраци, спеціальні круги та ін.

5 9 8 Спеціальна хірургія

Гангрена

Гангрена (gangraina) – це форма некрозу, при якій, внаслідок порушення кровобігу та просякання кров’яним пігментом, змертвілі тканини набувають темного забарвлення (бурого, синього, чорного). Основними причинами розвитку гангрени є глибокі порушення кровопостачання тканин. За походженням розрізняють неспецифічні гангрени, які розвиваються внаслідок поранення великих судин, тривалого стиснення кінцівки джгутом, термічної або хімічної травми тощо, та специфічні гангрени, які виникають при облітеруючих захворюваннях судин (облітеруючому ендартеріїті, облітеруючому атеросклерозі), тромбозах та емболіях артерій, цукровому діабеті, странгуляційній кишковій непрохідності та ін.

буває мармурового забарвлення, пульс не визначається. При сприятливому перебізі сухої гангрени зона змертвіння відмежовується і утворюється границя (демаркаційна лінія) між здоровою і некротизованою ділянками тканин. Змертвілі тканини поступово висихають, ущільнюються й набувають темного забарвлення – від сіро-бурого до чорного кольору. Іноді при невеликих розмірах і глибині процесу настає самостійне відшарування некротичних тканин із наступним загоєнням рани вторинним натягом. Внаслідок того, що всмоктування токсичних продуктів та розпаду тканин при сухій гангрені не буває, загальний стан цих хворих, як правило, задовільний. Найчастішою причиною сухої гангрени є облітеруючий атеросклероз.

Волога гангрена переважно розвивається при швидкому порушенні кровопостачання з одночасним інфікуванням уражених тканин (при емболіях, пораненнях великих судин, особливо при наявності розчавлених м’яких тканин, цукровому діабеті), що супроводжується гнильним розпадом тканин, всмоктуванням продуктів їх розпаду в організм і досить часто розвитком анаеробної інфекції. Все це прискорює поширення гангрени і зумовлює тяжку інтоксикацію організму. Загальний стан цих хворих тяжкий; вони в’ялі, загальмовані; риси обличчя загострені, язик сухий; підвищується температура тіла; пульс частий, слабкого наповнення і напруження; артеріальний тиск знижений. Місцево спостерігають значний наростаючий набряк; шкіра кінцівки бліда, з мармуровим відтінком, холодна на дотик; відсутні всі види чутливості; пульс на периферійних артеріях

не визначається; активних рухів немає. Тканини розпадаються, перетворюються в смердючу сіро-брудно-зеленого кольору масу. Обмеження (демаркації) процесу не спостерігається. Процес швидко прогресує і ускладнюється сепсисом.

Лікування. Розпочинають із заходів, спрямованих на ліквідацію причини, яка зумовила виникнення сухої гангрени, покращання та відновлення кровопостачання ураженої ділянки. При тромбозах судин застосовують спазмолітики (баралгін, спазмоверин, но-шпу), знеболюючі (аналгін, сиган, триган, фентаніл, напроксен та ін.), антиагреганти (реополіглюкін, реоглюман, рондекс та ін.), антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, фрагмін, клексан та ін.), фібринолітики (фібринолізин, стрептоліазу, стрептодоказу та ін.). При тромбоемболії магістральних судин здійснюють тромбектомію. Поряд із цим, проводять загальне лікування, яке передбачає боротьбу з інтоксикацією, поліпшення функцій життєво важливих органів, а також цілеспрямовану антибактеріальну терапію. У зв’язку з вираженим больовим синдромом, порушенням сну ці хворі є неспокійними, дратівливими. До таких хворих потрібно ставитись із турботою та увагою. Палата повинна добре провітрюватись і утримуватися в чистоті. Для хворих необхідно створити спокійну обстановку і тишу в палаті. Для боротьби з безсонням призначають снодійні (люмінал, нітразепам, метаквалон, ноксирон), заспокійливі (мепробромат, мепротан, пропазин та ін.). При вираженому больовому синдромі застосовують наркотики (промедол, омнопон, фентаніл та ін.).

При наявності вологої гангрени здійснюють лікувальні заходи, спрямовані на переведення її в суху. З цією метою знімають пухирі, проводять часткову некректомію, оксигенацію тканин пероксидом водню чи перманганатом калію, накладають пов’язки з підсушувальними розчинами антисептиків (спирту і фурациліну в співвідношенні 1:1, 25-30 % димексиду та ін.), вводять антибіотики. Ампутацію кінцівки здійснюють тільки після появи демаркаційної лінії в межах здорових тканин. При вологій гангрені ампутацію кінцівки виконують в ургентному порядку в межах здорових тканин. При гангрені органів черевної порожнини здійснюють лапаротомію й видалення ураженого органа.

Виразка

Виразка (ulcus) – обмежене змертвіння шкіри або слизової оболонки і глибше розташованих тканин у зв’язку з ослабленням або відсутністю процесів регенерації.

Основними причинами розвитку виразок можуть бути: а) розлади лімфота кровообігу (артеріального, венозного); б) травматичні ушкодження; в) розвиток неспецифічної та специфічної інфекцій (гнійної, туберкульозу, сифілісу); г) розлади обміну речовин (при діабеті, цинзі); д) трофічні розлади при ураженнях нервової системи (спинних сухотах, сирингомієлії, травмах нервів і спинного мозку); е) виразкування пухлин та ін.

Важливу роль у розвитку виразок відіграє ослаблення імунобіологічних сил організму.

Клініка. Основні клінічні ознаки і перебіг захворювання залежать від причини, яка зумовила виникнення виразки, й реактивності організму. У більшості

випадків виразки характеризуються тривалим хронічним або рецидивним перебігом (рис. 3.9.15).

Найбільш часто вони локалізують на нижній третині гомілки. За зовнішнім виглядом виразки бувають різної форми з плоским поверхневим або нерівним глибоким дном. У більшості випадків дно виразки покривається сукровичним, гнійним вмістом або виповнюється некротичними масами сірого, інколи зеленого кольору. Шкіра навколо хронічної виразки стоншена, геперпігментована, інколи синьо-багряного кольору, набрякла, з мацерацією епідермісу. Разом із цим, у хворих виникає біль у ділянці виразки, свербіж, судомне скорочення м’язів, обмеження функції кінцівки.

Лікування виразок ґрунтується на усуненні причин, які викликали їх розвиток і може бути консервативним

і оперативним. Загальними елементами консервативно- Рис. 3.9.15. Трофічна го лікування є: 1) створення спокою для ураженої ділян- виразкаправоїгомілки. ки або кінцівки; 2) забезпечення ефективного відтоку

виділень із виразки (заміна пов’язок, механічне очищення, промивання антисептиками, застосування мазі на гідрофільній основі – офлокаїну, левомеколю, діоксиколю та ін.); 3) активація регенеративних процесів у виразці (метилурацилова мазь, каланхое, облепихове масло, солкосерил, бальзам Шостаковського тощо) та імунобіологічних процесів в організмі (висококалорійне харчування, вітамінотерапія, переливання антистафілококової плазми, альбуміну, тимогену, тималіну, імуноглобуліну та ін.). При наявності патологічних грануляцій, рубців, які утруднюють нормальний кровобіг у тканинах, а також для пересадки шкіри на виразку застосовують хірургічне лікування.

Нориця, абофістула

Нориця, або фістула (fistula) – це вузький канал зі стінками, які покриті епітелієм або грануляційною тканиною, що з’єднує орган, порожнину або глибоко розташовані тканини зі шкірою або слизовою оболонкою (зовнішні нориці). Нориці можуть з’єднувати між собою порожнисті органи (внутрішні фістули).

За походженням розрізняють уроджені нориці, які виникають внаслідок вад розвитку (фістули шиї, пупка, сечового міхура) та набуті, які виникають у результаті нагнійних процесів у грудній, черевній порожнинах, при остеомієліті, кістковому туберкульозі, наявності сторонніх тіл (лігатур, осколків), нагноєннях кіст.

За відношенням до зовнішнього середовища вони бувають зовнішніми (шлункова, кишкова нориця, фістула сечового міхура та ін.) і внутрішніми – між порожнистими органами, між органом і порожниною, між органом і патологічним джерелом (шлунково-кишкова, бронхоплевральна та ін.).