Загальна хірургія

аВиникає, як правило, у чоловіків після

ної гіперплазії передміхурової залози є розлади сечовипускання: часте, болюче і утруднене (дизурія) сечовипускання, особливо в нічний час. Залежно від цих розладів розрізняють три стадії захворювання. На першій (компенсованій) стадії у хворих виникають часті позиви до сечовипускання, особливо в нічний час. Однак при дослідженні сечового міхура залишкової сечі немає або кількість її незначна. На другій (субкомпенсованій) стадії виникає гостра або хронічна затримка сечі, що супроводжується вираженими розладами сечовипускання. При катетеризації сечового міхура, після сечовипускання додатково видаляють від 50 до 400 мл залишкової сечі. Крім того, у хворих виникають прояви циститу і висхідного пієлонефриту. Слід відмітити, що на 1-й і 2-й стадіях гіперплазії передміхурової залози, при порушеннях дієти (переважно після вживання алкоголю), переохолодженнях, запорах, перетримуваннях сечі може раптово розвинутися гостра затримка сечовипускання. Вона розвивається також внаслідок порушення геодинаміки, венозного застою в тазу, набряку та набухання залози або раптового зниження тонусу мускулатури міхура. Такі хворі потребують термінових заходів із ліквідації гострої затримки сечі, катетеризації сечового міхура або екстреної операції. Для третьої (декомпенсованої) стадії характерна неповна або повна затримка сечі. З переповненого сечового міхура нерідко сеча виділяється самовільно (парадоксальна ішурія). Кількість залишкової сечі досягає 1000-1500 мл. Загальний стан хворого погіршується, виникає загальна слабість, кволість, підвищується температура тіла.

Для встановлення діагнозу важливе значення має пальцеве дослідження передміхурової залози через пряму кишку. Для доброякісної гіперплазії передміхурової залози характерне рівномірне збільшення всієї залози або її окремих часток (в 11/2, 2, 3 рази і більше), гладка поверхня, еластична консистенція.

Лікування. Основним методом лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози є хірургічний (простатектомія). На першій стадії захворю-

вання доцільно призначити медикаментозне лікування (раверон, харзол, тріанол, проскар, омнік та ін.). Видалення аденоми передміхурової залози здійснюють на 2-3-й стадії захворювання і, як правило, при гострій затримці сечі. Ліквідувати гостру затримку сечі можна за допомогою наступних заходів:

1.Відгородити хворого ширмою і залишити його на деякий час самого, щоб він самостійно помочився (інколи цього достатньо).

2.Перевести хворого із горизонтального положення в звичне для сечовипускання (якщо дозволяє стан).

3.Іноді сечовипускання можна викликати рефлекторно, створюючи звук води, яка ллється. Для цього досить відкрити водопровідний кран, при відсутності такої можливості лити воду кружкою у відро.

4.Сечовипускання можна викликати, якщо опустити статевий член у теплу воду (налити її у сечоприймач або банку) або на ділянку сечового міхура

та промежину хворого покласти грілку.

5. При відсутності ефекту від попередніх заходів застосовують лікарські препарати, які підвищують тонус м’язів сечового міхура (1 мл 0,5 % розчину прозерину або 1 мл 1 % розчину пілокарпіну підшкірно).

Якщо всі ці заходи не допомагають, вдаються до катетеризації сечового міхура (див. ст. 158).

В окремих випадках, якщо неможливо виконати катетеризацію сечового міхура здійснюють його надлобкову пункцію або троакарну епіцистостомію за допомогою спеціального троакара (див. ст. 620 рис. 3.13.16).

Основним методом лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози є її видалення (простатектомія). Останнім часом у нашій країні набуває поширення трансуретральна резекція передміхурової залози за допомогою цисторезектоскопа й ендоскопічної апаратури. У зв’язку з хорошими результатами трансуретральної резекції відкрита простатектомія тепер використовується лише при великих пухлинах, підозрі на злоякісне переродження та при наявності каменів у сечовому міхурі.

Простатит

Простатит – запалення передміхурової залози. Найбільш часте захворювання статевих органів у чоловіків. Інфікування залози може проходити висхідним каналікулярним шляхом із сечівника, сечового міхура або гематогенним шляхом з інших гнійно-запальних ділянок тіла. Розрізняють гострий і хронічний простатит. Причинами його є гонокок, стафілокок, трихомонада, кишкова паличка та інші мікроби; мають значення переохолодження, сидяча робота та ін.

Клініка. Основними ознаками простатиту є постійний ниючий біль у ділянці промежини і часті позиви до сечовипускання. Температура тіла підвищується до 38-39 0С. При збільшенні запаленої залози може настати повна затримка сечі. Запальний процес у передміхуровій залозі іноді призводить до утворення гнійників (абсцесів). Гнійники передміхурової залози можуть самовільно роз-

криватись в уретру, пряму кишку через промежину. При недостатньому лікуванні гострий простатит може перейти в хронічний, для якого характерний постійний ниючий біль у промежині, неприємні відчуття в сечівнику, виділення із передміхурової залози (простаторея) та ін.

Для встановлення діагнозу важливе значення має ректальне дослідження. У хворих на гострий простатит його слід проводити обережно, не натискувати і не масажувати збільшену та запалену залозу.

Лікування. Хворим призначають ліжковий режим, щадну дієту, рекомендують теплові процедури (грілку на промежину, теплі мікроклізми при температурі 40-45 0С, сидячі ванни при температурі 39-42 0С). Крім того, призначають антибіотики (триметоприм, тетрациклін, карбеницилин і квінолони), сульфаніламідні препарати, знеболювальні, фізпроцедури (УВЧ, іонофорез). У хворих на хронічний простатит місцеве фізіотерапевтичне лікування слід поєднувати з масажем передміхурової залози, санаторно-курортним лікуванням (Микулинці, Саки, Алупка).

3.6.6. ЗАХВОРЮВАННЯ ЯЄЧОК І ЇХ ОБОЛОНОК

Водянка яєчка (гідроцеле) – це скупчення рідини між вісцеральним і парієтальним листком власної оболонки яєчка. У 1/3 хворих це захворювання виникає у дитячому віці. Воно може бути вродженим і набутим. Етіологічним фактором при набутих формах водянки є травма або хронічний запальний процес яєчка та його оболонки.

Клініка. У хворих виникає збільшення відповідної половини калитки, а при водянці обох яєчок – збільшення всієї калитки. Рідина, що скупчується в оболонках яєчка, прозора з жовтуватим відтінком, її кількість може сягати 1-2 л. При пальпації визначають неболючий еластичний утвір, при перкусії виявляють тупий звук. При проходженні пучка світла через калитку ця ділян-

ка просвічується (діафаноскопія).

Варікоцеле

Варікоцеле – розвивається внаслідок розширення яєчкової вени (гроноподібне сплетіння, розташоване над яєчком) частіше з лівої сторони, внаслідок клапанної недостатності або обструкції у місці впадіння її у ниркову вену. Збільшені варикозно розширені вени при пальпації визначаються у вигляді “комка з хробаками” у верхній половині калитки. Такі вени збільшуються у вертикальному положенні хворого або при виконанні проби Вальсальви і спадаються в горизонтальному положенні. Яєчко на ураженій стороні може бути зменшеним в розмірах. У цих хворих може бути безпліддя. Гострий початок варікоцеле у віці старше 40 років свідчить, як правило, про пухлину нирки з інвазійним ростом.

Лікування. Вибором методу лікування є операція за Іванісевичем. На 2 см вище від лівої верхньої передньої клубової ості проводять горизонтальний розріз завдовжки 4-6 см і пошарово позаочеревинно доходять до глибокого кільця пахового каналу, знаходять яєчкову вену, відпрепаровують, перев’язують та перерізають. За методом Битка, паховим доступом відпрепаровують яєчкову вену і перев’язують її дистальний відділ. Одночасно відпрепаровують велику підшкірну вену і формують анастомоз між проксимальним кінцем яєчкової вени та великою підшкірною веною.

Запаленняяєчкатапридатка

Орхіт – запалення яєчка. Може виникати після травми і перенесеної інфекційної хвороби (скарлатини, грипу, туберкульозу та ін.).

Епідидиміт – запалення придатків яєчка. Етіологія така ж, як при орхітах. Досить часто трапляється поєднане запалення яєчка та його придатка (орхоепідидиміт).

Клініка. Захворювання розпочинається з підвищення температури тіла до 39-40 0С і сильного болю в калитці. Шкіра на ній з боку запалення стає гіперемованою, набряклою. Пальпація яєчка або його придатка викликає сильний біль. Інколи захворювання супроводжується нагноєнням яєчка або його придатка. Встановлення діагнозу, як правило, не викликає труднощів.

Лікування залежить від причини та виду збудника. Хворим з орхітом чи епідидимітом призначають ліжковий режим. У перші дні місцево рекомендують холод, у наступні – зігрівальні компреси, теплові процедури (парафін, діатермію, УВЧ). Призначають антибіотики, сульфаніламіди. Пропонують носити суспензорій. При нагноєннях проводять розкриття гнійників, гемікастрацію (видалення яєчка).

3.6.7. ЗАХВОРЮВАННЯ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА

Фімоз

Фімоз – звуження крайньої плоті, яке заважає оголенню голівки статевого члена. Як правило, така патологія трапляється у дітей і має уроджений характер. У дорослих фімоз розвивається після травми або запалення (переважно гонорейного характеру) крайньої плоті.

ня спостерігається переважно у хворих, старших 50 років. Причини виникнення раку передміхурової залози остаточно не з’ясовані, однак дані експериментальних та клінічних досліджень свідчать про те, що розвиток захворювання залежить від стану гіпоталамо-гіпофізарної системи, надниркових і статевих залоз та порушень ендокринної регуляції балансу статевих гормонів. Доказом гормональної залежності раку передміхурової залози є зворотний розвиток пухлини після кастрації й естрогенотерапії.

Клініка. Рак передміхурової залози на початковій стадії має безсимптомний перебіг. Найчастіше захворювання проявляється дизуричними розладами, внаслідок стиснення сечівника; спочатку сечовипускання частішає вночі. Потім, при прогресуванні процесу, воно стає утрудненим, сеча витікає в’ялим струменем. Сечовипускання може супроводжуватись болем. Інколи він може іррадіювати у промежину, поперек, голівку статевого члена. У 10 % хворих відмічається макроскопічна гематурія, яка зумовлена проростанням пухлини в стінку сечового міхура. Гематурія і біль у ділянці промежини свідчать про поширення пухлини за межі залози (Т3-4). У разі росту пухлини в бік прямої кишки можуть виникати запори і несправжні позиви до дефекації. Метастазує рак передміхурової залози переважно в кістки таза, хребта, в стегно і супроводжується інтенсивним болем, який нерідко є першою та єдиною ознакою захворювання. Метастази в місцеві (регіонарні) лімфовузли можуть проявлятись набряканням нижніх кінцівок, калитки, статевого члена.

Основним методом діагностики захворювання є пальцеве дослідження передміхурової залози через пряму кишку. На ранніх стадіях визначається одне або декілька ущільнень. Пухлина має щільну, хрящоподібну або кісткоподібну консистенцію. Інколи пальпуються тяжі інфільтрату, які ідуть від передміхурової залози до сім’яних міхурців (позитивний симптом “бичачих рогів”). На комп’ютерних томограмах при раці передміхурової залози в стадії Т3 і Т4 виявляють її збільшення й деформацію. З рентгенологічних методів дослідження для виявлення змін у передміхуровій залозі застосовують цистопростатографію. Вона дозволяє визначити величину і контури передміхурової залози. Певне значення для встановлення діагнозу має дослідження в сироватці крові рівня простатспецифічного антигену (PSA). Одним із найдостовірніших методів діагностики раку передміхурової залози є пункційна біопсія її через пряму кишку, промежину або через сечівник. Для встановлення остаточного діагнозу класифікацію раку передміхурової залози здійснюють за системою TNM: Т0 – пухлина не визначається; Т1 – пухлина не виходить за межі капсули передміхурової залози і не пальпується; Т2 – пухлина пальпується, займає більшу частину залози й проростає в її капсулу; Т3 – пухлина поширюється на всю передміхурову залозу й виходить за межі капсули; Т4 – пухлина проростає в оточуючі тканини й органи; М0 – віддалених метастазів немає; М1 – наявні метастази в кістках і внутрішніх органах.

Лікування. Вибір методу лікування хворих на рак передміхурової залози залежить від стадії пухлинного процесу, гістологічної форми новоутворення й

гормонального фону в організмі хворого. Лікування повинно бути комбінованим або комплексним. З цією метою використовують оперативні методи (радикальні й паліативні), гормональну, хіміо-, променеву та імунотерапію. Хворим на першій і другій стадіях захворювання показана радикальна операція (простатектомія). Після операції, при відсутності метастазів у лімфатичні вузли (Mx-) проводять курс профілактичної естрогенотерапії. У разі метастазування (Mx+), незалежно від того, видалені метастази повністю чи частково, проводять кастрацію й призначають естрогенотерапію. На третій стадії виконують кастрацію і призначають естрогени й опромінення. Якщо при цьому первинна пухлина зменшилась до стадії T1-2 і протипоказань до радикальної операції немає, виконують простатектомію з наступним проведенням естрогенотерапії. У запущених випадках застосовують кастрацію й естрогенотерапію в комбінації з опроміненням і (або) хіміотерапією. Якщо у хворого спостерігається затримка сечі, додатково виконують епіцистостомію, трансуретральну резекцію залози.

При проведенні естрогенотерапії на початку лікування застосовують препарати у високих дозах, а потім – проводять підтримуючу терапію малими дозами. У разі поширення процесу чи значного зниження рівня естрогенів у організмі тимчасово призначають ударну терапію: щоденно внутрішньом’я- зово вводять по 80 мг (4 мл 2 % розчину) синеcтролу або внутрішньовенно по 50-750 мг фосфестролу (хонвану, дифостильбену). Курс складається із 40-60 ін’єкцій синестролу або 30-50 фосферстролу. При визначенні дози і тривалості ударного курсу враховують стан хворого, перебіг захворювання (зменшилась чи припинилась дизурія; щільність і розміри пухлини). Для забезпечення необхідного рівня естрогенного насичення організму підтримуючу терапію здійснюють за допомогою хлортріанізену (по 0,012 г 2-3 рази на добу), мікрофолінфорте (по 1 таблетці 3-4 рази на добу), фосфастролу, дифостильбену (по 0,1 г 1-4 рази на добу). У разі виявлення резистентності пухлини до препаратів використовують інший вид лікування. Слід пам’ятати, що естрогени зумовлюють значні зміни в організмі.

Досить широко при раці передміхурової залози застосовують променеву терапію. Вона має ряд переваг перед іншими методами, зокрема гормоно- і хіміотерапією, в той же час не впливає на органи кровообігу та систему згортання крові. Особливо доцільно її використовувати при гормонально резистентних формах раку. Як самостійний метод променеву терапію рекомендують застосовувати на T1-3 стадіях. Опромінення значно поліпшує стан хворого і на IV стадії захворювання.

Хіміотерапія при раці передміхурової залози має лише додаткове значення. Її доцільно призначати при гормонально резистентних пухлинах. Найчастіше застосовують адріаміцин, циклофосфан, фтор-урацил, цисплатин, метотрексат. Хіміопрепарати призначають у різних поєднаннях з естрогенами.

Прогноз життя після радикального лікування раку передміхурової залози на І-II стадіях становить п’ять років у 80 % хворих, після променевої терапії – теж у 80 %, після гормональної терапії – в 45-65 %.