Загальна хірургія

ланованого розрізу. Утримуючи скальпель правою рукою, як “пишуче перо”, у вертикальному положенні розсікають шкіру і підшкірну клітковину. Потім плавним рухом зліва направо переводять скальпель із вертикального положення в косе, під кутом 45о, і продовжують розріз тканин на потрібну глибину і довжину. У кінці розрізу скальпель поступово знову переводять у вертикальне положення. Рана повинна мати однакову глибину по всій довжині. Перед тим, як розсікти більш глибокі шари, здійснюють ретельний гемостаз за допомогою затис-

качів Більрота і лігатур.

через її два зубчики вушка. Голкотримач утримують у руці не пальцями, а долонним захватом. Хірургічним пінцетом припіднімають і дещо відводять в сторону край рани, круглою колючою голкою захоплюють м’яз на 1 см від краю на всю його товщину, не виколюючи голку, захоплюють другий край м’язового шару з протилежної сторони. Проведену через два краї м’яза кетгутову нитку зав’язують таким чином, щоб м’яз не перетискався, а тільки співставлявся. Сполучнотканинні футляри, апоневрози й фасції зшивають вуз-

двох хірургічних пінцетів, а вузол обов’язково зміщують на рівень вхідного або вихідного отвору від вколу голки (рис. 3.11.9).

З’єднання країв рани скобками. Краї кожної рани можна з’єднати за допомо-

агою скобок Мішеля. Скобки являють собою металеві пластинки шириною 1,5- 2 мм і довжиною близько 1 см. Кінці скобок затягнуті і мають на внутрішній поверхні гострі зубчики, які проникають у тканини при накладанні скобок і перешкоджають їх сповзанню. Для накладання скобок краї рани зближують і фіксують пінцетами. Скобку захоплюють

бспеціальним пінцетом, який має на браншах заглиблення (пази). Стиснута пінцетом скобка згинається і щільно співставляє краї рани. Знімати скобки потрібно спеціальним пінцетом або маленькими

вкрючками, можна і звичайним хірургіч-

накладання скобки; в – зняття скобок. При розсіченні м’яких тканин кровотечу зупиняють шляхом накладання лігатур

на перерізані і взяті в затискач кровоносні судини (рис. 3.11.11).

Лігатуру заводять за затискач. Бранші затискача опускають так, щоб був видний кінець затискача (його носик), під яким затягують перший вузол. У цей момент затискач знімають, після чого зав’- язують другий вузол. Для перев’язки су-

адин застосовують кетгут, шовк, лавсан або капрон різноманітної товщини; при використанні лавсану, капрону зав’язують три вузли, щоб запобігти розв’язуванню. Перев’язка великих кровоносних

бсудин (плечової, стегнової та інших ар-

Первиннахірургічнаобробкаран

Основними показаннями до первинної хірургічної обробки ран є: значне пошкодження тканин, кровотеча, наявність гематоми, ознаки розвитку ранової інфекції. Для виконання первинної хірургічної обробки частіше використовують місцеву інфільтративну анестезію ( 0,5 % розчин новокаїну) з потенційним

6 1 6 Спецальна хірургія

знеболюванням. У більшості випадків операцію розпочинають із ревізії та розсічення тканин по ходу ранового каналу. Шкіру розсікають у повздовжньому напрямку, по ходу основних кровоносних судин, нервів та з врахуванням природних складок При розчавлених і забруднених краях рани їх економно висікають обрамляючими розрізами. Висікають також пошкоджену і просякнуту кро- в’ю підшкірну жирову клітковину, перев’язують кровоточиві судини (рис. 3.11.12).

Поряд із цим, здійснюють ревізію рани, видаляють із неї обривки одягу, мілкі кісткові відламки, некротичні тканини, гематому та ін. Після цього висікають розчавлені нежиттєздатні м’язи, які набувають темно-вишневого кольору, мають тьмяний вигляд, не скорочуються і не кровоточать. Для профілактики ранової інфекції слід ретельно видалити всі нежиттєздатні м’язи. Їх висікання здійснюють по можливості за ходом м’язових волокон. У процесі обробки рани розкривають сліпі “кишені” і відгалуження ранового каналу. Широко зяючі рани інколи можуть бути оброблені без додаткового розсічення шкіри та фасцій. При цьому краї рани розтягують гачками, проводять її огляд, висікають нежиттєздатні тканини, видаляють сторонні тіла та гематоми, зупиняють кровотечу.

Після хірургічної обробки рана повинна бути чистою, мати гладкі життєздатні краї і вільний відтік можливого вмісту. Для забезпечення останнього здійснюють дренування рани з додаткового розрізу. Після хірургічної обробки краї і дно рани доцільно інфільтрувати антибіотиками з 0,25 % розчином новокаїну. При впевненості в проведенні якісної обробки і відсутності ознак інфікування рану закривають наглухо і накладають первинні шви. У тих випадках, коли накладання первинних швів на рану протипоказане, накладають первинно-відстрочений або вторинний шов (див. “Рани”). При проведенні первинної хірургічної обробки рани відповідно до показань інколи здійснюють пластику сухожилків, нервів, судин, суглобів і т. ін.

Ревізія ран черевної стінки. Показаннями до ревізії ран черевної стінки є сліпі і колоті рани, без ознак пошкодження органів черевної порожнини. Під місцевою анестезією (Sol. Novocaini 0,5% – 20-30 мл) проводять невеликий розріз відповідно до шкірної складки

Пункція

Пункція (прокол) – це маніпуляція, яку здійснюють із діагностичною або лікувальною метою для виявлення або видалення скупчення серозної рідини, гною, крові з тканин і порожнин організму.

Діагностичну пункцію здійснюють для виявлення патологічних рідин, визначення їх характеру; бактеріологічного, цитологічного, хімічного дослідження. Діагностичну пункцію застосовують при ексудативному плевриті, емпіємі плеври, асциті, запальних процесах у суглобах та ін.

Лікувальну пункцію здійснюють для видалення запальних і інших виділень із порожнин тіла, для введення лікарських речовин у грудну та черевну порожнини, кровоносне русло, спинномозковий канал і т. ін.

Техніка пункції. Пункція являє собою відповідальну маніпуляцію. При її виконанні необхідно суворо дотримуватись правил асептики й антисептики. Перед її виконанням слід приготувати стерильні малі і великі голки, шприц, троакар, скальпель, затискачі, дренажні трубки. Хірург обробляє руки, як перед операцією. Місце пункції і шкіру навколо змащують антисептиком (йодонатом, кутасептом тощо) та ізолюють стерильними великими серветками або пеленками. При пункції товстою голкою або троакаром шкіру в місці проколу попередньо знеболюють тонкою голкою 0,25 % розчином новокаїну. Потім беруть шприц у праву руку, перевіряють прохідність голки і вказівним пальцем лівої руки дещо зміщують шкіру в місці проколу й перпендикулярно до неї проколюють тканини на потрібну глибину. При просуванні голки в глибину тканин слід керуватись анатомічною будовою даної ділянки й бути обережним, так як можна поранити великі судини, нерви й внутрішні органи. При пункції порожнин (плевральної, черевної, суглобової та ін.) просування голки призупиняють у момент проникнення (провалювання) її в порожнину, що визначається за зникненням опору тканин. Після цього, притримуючи голку, потягують поршень шприца на себе, доки не з’явиться рідина. Якщо рідина не з’являється, голку легенько просувають вперед або назад, або проводять пункцію в другому місці. Після отримання рідини її беруть у окремі пробірки для бактеріологічного, цитологічного та інших досліджень, після цього повністю видаляють рідину й витягують голку. Місце проколу змащують йодонатом і накладають асептичну пов’язку. Внаслідок зміщення шкіри в момент проколу і повернення її на своє місце після видалення голки рановий канал виявляється звивистим, що охороняє пунктовану порожнину від інфікування.

Пункція плеври. Пункцію плеври здійснюють для виявлення ексудату, крові (діагностична пункція), а також із лікувальною метою для видалення повітря, гною, введення медикаментозних засобів. Перед пункцією плеври хворому вводять аналгетики або наркотики. Для здійснення пункції плеври слід приготувати малі і товсті голки, шприц, троакар, гумову трубку з насадками, кровоспинний затискач. Плевральну пункцію (торакоцентез) проводять із дотри-

стає зліва, обличчям до хворого, і бере троакар у праву руку таким чином, щоб вказівний палець був витягнутий вздовж трубки й попереджав проникнення троакара на більшу, ніж потрібно глибину (рис. 3.11.15).

6 2 0 Спецальна хірургія

Шкіру в місці проколу дещо зміщують в сторону і перпендикулярно до шкіри вводять троакар. У деяких випадках дно рани захоплюють затискачами Кохера або прошивають нитками і перед проколом припіднімають передню черевну стінку доверху. Пройшовши троакаром у черевну порожнину, виймають стилет і випускають рідину, яка на початку виділяється струменем. Щоб попередити різке зниження внутрішньоочеревинного тиску, який може викликати перепад крові й колапс, рідину слід випускати дрібними порціями, перекриваючи струмінь рідини пальцем, а також поступово стягувати рушником живіт. Після евакуації рідини трубку троакара із черевної порожнини видаляють, на рану накладають вузловий шов і асептичну пов’язку. Слід відмітити, що інколи після пункції протягом декількох днів може виділятися асцитична рідина з проколу, при цьому може настати інфікування черевної порожнини – перитоніт.

Пункція сечового міхура. Її виконують при затримці сечі, якщо неможливо спустити її катетером (аденома передміхурової залози, розрив або звуження сечівника та ін.). У наповненому стані сечовий міхур припіднімається на 3-4 см вище лобкового з’єднання і прилягає безпосередньо до передньої черевної стінки. Перед пункцією визначають верхню границю наповненого сечового міхура (границя притуплення). Хворого вкладають на спину. Тонкою голкою проводять місцеву анестезію. Беруть довгу голку з мандреном, зміщують дещо шкіру доверху і здійснюють прокол на 1,5-2 см вище лобка по середній лінії живота на

часто пунктують колінний суглоб. Для пункції суглоба необхідно приготувати антисептик, тонку і товсту голки, шприц, 0,25 % розчин новокаїну, бинт. Хворого кладуть у горизонтальне положення. Нижню кінцівку злегка згинають у колінному суглобі. Останній обробляють йодонатом або люголівським розчином. Потім по медіальній поверхні суглоба під нижнім краєм внутріш-