При переломе костей без смещения отломков на рентгенограмме определяется более или менее узкая полоска просветления, соответствующая плоскости П.— линия П., которая, прерывая костную структуру, проходит через корковый и губчатый слои кости, но наиболее отчетливо прослеживается в корковом веществе. Края линии П. обычно неровные, а направление ее различно в зависимости от вида П. При неполных переломах — трещинах (рис. 14, 1, 2), чаще встречающихся в плоских костях, линия П. не достигает противоположного края кости, а, постепенно суживаясь, теряется в структуре неповрежденного костного вещества.

Иногда трещины и П. без смещения отломков непосредственно после травмы выявляются настолько неотчетливо, что увидеть их удается только при очень тщательном анализе рентгенограммы (или томограммы) и то при помощи лупы.

В зависимости от плоскости П. различают: поперечный, косой, продольный и спиральный переломы (рис. 14, 3—6). Комбинацию продольного и поперечного П. обозначают как Т-образный перелом, двух косых — как V-образный П., двух косых и продольного — как Y-образный П.

По характеру смещения отломков различают: угловое, боковое, продольное — с захождением и расхождением отломков, с вклинением отломков — так называемый вколоченный перелом (рис. 14, 7—9), а также смещение по периферии (с поворотом по окружности).

Описание рентгенограмм проводят по определенной схеме:

дата рентгенографии и номер рентгенограммы (для документирования динамики исследований, так как каждому пострадавшему обычно проводят 4-6 исследований, для контроля за стоянием отломков и процессом сращения перелома);

указывается анатомический сегмент, отраженный на рентгенограмме, и количество проекций;

при наличии перелома: указывается его локализация и вид - уровень, линия перелома, смещение костных отломков;

дают рентгенологическое заключение о диагнозе;

в ходе процесса сращения переломов дают оценку стояния костных отломков и состояния костной мозоли.

Билет n 54

Первичная хирургическая обработка открытых переломов.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран при открытых переломах является одним из важнейших этапов лечения. Кожу обрабатывают, как и при хирургическом туалете, рану обкладывают стерильным бельем. Осуществляют послойную ревизию раны для выяснения соответствия размеров кожной раны зоне повреждения мягких тканей. В случаях, если повреждение глубжележащих тканей больше по протяженности кожной раны, проводят увеличение размеров кожной раны - рассечение. Затем проводят обильное промывание раны растворами антисептиков (фурацилин, риванол, перекись водорода). Наиболее рационально сочетать промывание раны с одновременным «вакуумированием» и последующим активным ее дренажем. Для этой цели применяют электроотсос, которым отсасывают не только промывную жидкость, но и убирают сгустки крови, свободно лежащие посторонние предметы, мелкие костные отломки и поврежденные отторгнутые ткани. Применение электроотсоса позволяет провести механическое очищение раны в глубине, освободить «карманы». Обильное промывание раны, кроме того, позволяет до некоторой степени отдифференцировать поврежденные ткани, которые от длительного контакта с промывной жидкостью изменяют внешний вид. По окончании промывания раны производят смену белья. Затем приступают к иссечению поврежденных тканей с поверхности в глубину раны.

ПХО включает следующие этапы: механическая очистка раны; промывание костной раны; рассечение краев кожной раны; иссечение мертвых тканей; фиксация костных отломков; гемостаз; дренирование; ушивание раны.

Кожные края раны при открытых переломах иссекают крайне экономно - буквально в несколько миллиметров, а при резаных и рваных ранах их можно не иссекать. В то же время следует обратить внимание на жизнеспособность кожных лоскутов, особенно при их отрывах и отслойках. Жизнеспособным является лоскут с сохраненным кровоснабжением. Определение границы кровоснабжения осуществляют путем нанесения уколов толстой иглой от края лоскута к его основанию. Граница появления кровотечения может служить критерием достаточного кровоснабжения лоскута. Аваскулярная часть лоскута должна быть иссечена, В последующем ее расщепляют на дерматоме и используют для закрытия раны.

Подкожную поврежденную клетчатку иссекают радикально. При этом не следует забывать, что она является местом прохождения сосудов, питающих кожу. Поврежденная фасция подлежит полному иссечению. Кроме того, необходимо провести ее рассечение по длине за пределы повреждения, то есть осуществить профилактическую фасциотомию. Опасность появления «мышечных грыж» явно преувеличена.

Мышечная ткань. Оставление в ране поврежденных мышц наиболее опасно. Поэтому радикальное иссечение поврежденных мышц во многом определяет успех операции. Критерием жизнеспособности их - розовый цвет, фибриллярные сокращения при дотрагивании, сохранение в них капиллярного кровоснабжения; иссечение мышц проводят до его появления.

Костная ткань. Механическую очистку костной ткани от загрязнения проводят обильным промыванием. Недопустима резекция концов костных фрагментов из-за их загрязнения. Мелкие костные отломки (менее 0, 5 см2), лежащие свободно, можно удалить. Крупные отломки удалять нецелесообразно, так как это приведет к костному дефекту, а значит и нарушению процессов регенерации.

По окончании иссечения поврежденных тканей осуществляют тщательный гемостаз и рану повторно промывают растворами антисептиков с применением «вакуумирования».

После хирургической обработки надо стремиться к закрытию раны первичным швом и превращению открытого перелома в закрытый.