Билет №1

1.Островчатая дифтерия миндалин , средней степени тяжести

Методы подтверждения:

Из лабораторных методов подтверждения диагноза дифтерии решающее значение принадлежит бактериологическому обследованию больных. Мазки из зева и носа должны забираться отдельными сухими тампонами натощак или через 2 часа после приема пищи до начала антибактериальной терапии. При наличии налетов забор необходимо производить на границе налета с видимо неизмененной слизистой, проникая тампоном под налет, чтобы выделилась «сукровичная» жидкость в которой имеется небольшое количество дифтерийных палочек. Следует также производить забор и с других участков слизистых и кожных покровов, где имеются налеты. Мазки на дифтерию в течение 2-3 часов должны быть доставлены в лабораторию. Предварительный ответ выдается через 48 часов в случае роста колоний, подозрительных на дифтерийные палочки. Окончательный ответ выдается через 48-72 часа после определения токсигенности. При отсутствии роста подозрительных колоний через 48 часов выдается отрицательный ответ. Отсутствие выделения токсигенных штаммов дифтерийной палочки или выделение нетоксигенных дифтерийных палочек при типичной клинической картине дифтерии или возникновение характерных осложнений не является основанием для отмены диагноза дифтерии.

Прямая бактериоскопия мазков или налета, тщательно растертого между предметными стеклами, позволяет в течение 1-2 часов обнаружить палочки морфологически сходные с дифтерийными. Этот метод является ориентировочным и не заменяет бактериологического обследования, но он является подспорьем в клинической диагностики дифтерии. Непосредственная бактериоскопия мазков или налетов позволяет проводить дифференциальную диагностику дифтерии с грибковыми ангинами и ангиной Симановского-Венсана.

Определенное значение для диагностики дифтерии имеет количественное определение титра антитоксина в крови. Забор крови для исследования необходимо производить до введения противодифтерийной сыворотки. Если содержание антитоксина составляет <0,03 МЕ/мл то это свидетельствует о незащищенности больного от дифтерийного токсина. Защитный уровень антител против дифтерии 1:40 (0,03 МЕ/мл).

Можно использовать также РНГА для определения титра антител против антигена дифтерийной палочки в крови. Обследование больных необходимо проводить в динамике болезни. Нарастание титра антител к палочке дифтерии во второй сыворотке свидетельствует о переносимой инфекции. Этот метод используется для ретроспективной диагностики дифтерии. РНГА является достаточно быстрым тестом (предварительный учет реакции через 1 час) и отличается высокой чувствительностью.

Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определять специфические противодифтерийные антитела во фракции иммуноглобулинов.

Реакция нейтрализации дифтерийного токсина в микрокультурах клеток тканей (культуры Vero или Hela в соответствующей питательной среде) является высокочувствительным методом для определения антитоксических антител, но для её постановки требуется специальное лабораторное оборудование и навыки работы с культурой клеток тканей.

Тактика врача поликлиники:

Забор мазков из зева и носа отдельными сухими тампонами натощак или через 2 часа после приема пищи до начала антибактериальной терапии, доставка их в лабораторию не позднее 2-4 ч после взятия. При хранении и транспортировке тампоны предохраняют от охлаждения и высыхания. Врач, установивший диагноз, немедленно отправляет экстренное извещение в Центр санитарно-эпидемиологического надзора.

Методы терапии:

Основной метод терапии - введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Сывороточная терапия оказывается эффективной лишь в тех случаях, когда она вводится в первые часы болезни, то есть до того, как значительная часть токсина будет связана клетками тканей внутренних органов. К сожалению, между заражением и началом лечения проходит значительный срок, поэтому введение ПДС при токсических формах дифтерии даже в первые дни болезни не исключает возможности развития осложнений.Доза вводимой сыворотки зависит от формы дифтерии (при локализованной 10—20 тыс. МЕ однократно, тогда как при гипертоксической до 150 тыс. МЕ однократно). ПДС может вводиться внутривенно и внутримышечно. Большие дозы и длительное повторное введение ПДС приводят к росту осложнений, развитию сывороточной болезни, учащению случаев летального исхода. При тяжелых формах дифтерии целесообразно двух—трехкратное проведение плазмафереза. Одновременно с введением ПДС назначаются антибактериальные препараты (курс пять — семь дней). Кроме того, с целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полийонные растворы, кортикостероиды. В случае нарастания дыхательной недостаточности требуется трахеостомия.

2.Метод 2-х толстых капель - хороший скрининговый метод, позволяющий обнаружить незначительное паразитемию, но наиболее высокоспецифичным является метод тонкого мазка, позволяющий определить вид плазмодия и уровень паразитемии.

3. Диспансеризация больной рожей должна проводиться врачами кабинетов инфекционных заболеваний поликлиник с привлечением при необходимости врачей других специальностей и должна включать : постановку на учет; активное диспансерное наблюдение, предусматривающее различные виды профилактического лечения; периодическое обследование больной; оценку эффективности проводимых мероприятий . Больная относится к первой группе диспансерного учета (лица, болеющие частыми, не менее трех за последний год, рецидивами рожи).

Диспансерный учет для 1-й группы включает: 1) регулярный, не реже 1 раза в 3 месяца, врачебный осмотр, что позволяет своевременно выявлять ухудшение в их состоянии, нарастание явлений лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию рецидивов рожи; 2) систематическое лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови, определение С-реактивного белка, стрептококковых антигенов (ДНК) в крови; 3) профилактическое круглогодичное (непрерывное) введение бициллина-5; 4) повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойкого лимфостаза; 5) общеукрепляющее лечение с назначением комплекса витаминов, неспецифической стимулирующей терапии (метилурацил,нуклеинат натрия, пентоксил и др.), адаптогенных препаратов (экстракт элеутерококка, настойка корня женьшеня, пантокрин и др.); 6) санация очагов хронической ЛОР-инфекции; 7) лечение кожной опрелости, микозов и других сопутствующих заболеваний кожи; 8) лечение в специализированных лечебных учреждениях хронических заболеваний сосудов, эндокринных заболеваний; 9) трудоустройство больных при неблагоприятных условиях работы.

Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно в течение 2-3 лет (при отсутствии рецидивов). В максимальных сроках наблюдения ( три года) нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заболеваниями (трофические язвы, другие дефекты кожи, лимфорея, глубокие трещины кожи при гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по поводу слоновости).

Критериями эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших рожу, является предупреждение рецидивов болезни или заметное уменьшение их количества, ликвидация или уменьшение отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни.