Немедикаментозное лечение

Лечение сводится к устранению возможных эндо- и экзогенных факторов, вызывающих насморк и способствующих ему: к санации гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух, носоглотки, небных миндалин; к активной терапии общих заболеваний (ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек и др.); улучшению гигиенических условий быта и работы (исключение или уменьшение запыленности и загазованности воздуха и т.д.). Больному хроническим катаральным ринитом показана физиотерапия (тепловые процедуры на нос), включающая воздействие токами УВЧ или микроволнами эндоназально. Проводят также эндоназальное ультрафиолетовое облучение через тубус, гелий-неоновый лазер; эндоназальный электрофорез 0,5-0,25% раствора цинка сульфата, 2% раствора кальция хлорида, 1% раствора дифенгидрамина; эндоназальный фонофорез гидрокортизона; магнитотерапию; иглорефлексотерапию и прочие виды воздействия на биологически активные точки. Показано курортолечение (Анапа, Боровое, Владивостокская курортная зона, Геленджикская группа курортов, Курьи, Ленинградская курортная зона, Юматово), бальнеотерапия (Головинка, Кисловодск, Лазаревское, Нальчик, Шуша, Шиванда) и грязелечение (Нальчик, Пятигорск, Садгород).

Медикаментозное лечение

Хронический катаральный ринит Назначают антибактериальные капли и мази (полидекса с фенилэфрином*, 2% сульфаниламидная и 2% салициловая мазь, мупироцин), вяжущие средства (3-5% колларгол*, серебра протеинат). Хронический гипертрофический ринит При незначительной гипертрофии назначают склерозирующую терапию - введение в передний конец нижней носовой раковины суспензии гидрокортизона (по 1 мл с каждой стороны один раз в 4 дня, всего 8-10 процедур) и спленина*, начиная с 0,5 мл до 1 мл через день. Показаны также прижигания химическими веществами (серебра нитрат, трихлоруксусная и хромовая кислота). Хронический атрофический ринит Лечение в основном симптоматическое - орошение носовой полости 0,9% раствором натрия хлорида с добавлением в него йода, препаратами морской воды; носовой душ с помощью устройства «Дольфин» и раствора морской соли; раздражающая терапия (смазывание слизистой оболочки носа 0,5% раствором йод-глицерола и др.). Вазомоторный ринит Назначают системные антигистаминные препараты (лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, эбастин, цетиризин и др.); противоаллергические препараты местного действия (мометазон, диметинден) в форме капель, спрея или геля; эндоназальные блокады с прокаином (передние концы нижних носовых раковин, валика носа). Внутрислизистое введение глюкокортикоидов, точечное прижигание рефлексогенных зон химическими веществами, склерозирующая терапия, вливание в нос вяжущих препаратов также показаны при вазомоторном рините.

Хирургическое лечение

Хронический гипертрофический ринит При незначительной гипертрофии проводят подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин, лазеродеструкцию, вазотомию, а при выраженной гипертрофии - щадящую нижнюю конхотомию, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхотомия) с применением эндоскопов или микроскопов, латероконхопексию. Вазомоторный ринит Выполняют подслизистую вазотомию нижних носовых раковин, ультразвуковую или микроволновую дезинтеграцию нижних носовых раковин, подслизистую лазеродеструкцию нижних носовых раковин. При неэффективности указанных методов показана щадящая нижняя конхотомия.  Дальнейшее ведение Санирующая риноскопия с использованием сосудосуживающих препаратов, местная аппликация симптоматических средств, местная аппликация антибактериальных средств.

3. Доброкачественные опухоли глотки. Наиболее распространенными являются папиллома, ювенильная (юношеская) ангиофиброма и ангиома.

Папилломы обычно мягкие, чаще располагаются на нёбе и нёбных дужках, иногда на задней или боковой стенках глотки и язычной поверхности надгортанника и обычно мало беспокоят больного. Имеют характерный вид: серовато-розового цвета, на широком основании или на ножке.

Диагностика по внешнему виду опухоли и данным гистологического исследования трудностей не представляет.

Лечение заключается в удалении одиночных папиллом с после¬дующей гальванокаустикой; возможно криовоздействие на участки папилломатозного перерождения. Иногда папилломы удаляют с помощью ультразвукового дезинтегратора, хирургического лазера. При рецидивировании папиллом показано повторное удаление, после чего аппликации 30% проспидиновой мази на раневую поверхность ежедневно в течение 10-15 дней.

Юношеская (ювенильная) ангиофиброма - опухоль носоглотки, исходящая из ее купола или области крылонёбной ямки, по гистологическому строению имеющая доброкачественный характер, однако по клиническому течению (деструирующий рост, сильные кровотечения, частые рецидивы после операции, прорастание в околоносовые пазухи и даже в полость черепа) проявляющее себя как злокачественное образование .

Ангиофиброма встречается чаще всего у юношей в возрасте 10-18 лет, поэтому она называется юношеской; после 20 лет она обычно претерпевает обратное развитие. Считается, что фиброма носоглотки возникает из аномалийно отшнуровавшихся в эмбриональном периоде остатков мезенхимальной ткани в носоглотке. Строма фибромы состоит из разнообразно расположенных соединительнотканных волокон и очень большого количества кровеносных сосудов. Источником роста опухоли может быть тело клиновидной кости, глоточно-основная фасция и задние клетки решетчатой кости - это сфеноэтмоидалъный тип фибромы. Отсюда опухоль может прорастать в решетчатый лабиринт, клиновидную пазуху, полость носа, глазницу и верхнечелюстную пазуху. Если опухоль. растет из области свода носоглотки, то это базальный тип фибромы, она может прорастать по направлению к ротоглотке. Когда фиброма начинается из области крыловидного отростка клиновидной кости она относится к птеригомаксиллярному типу опухоли и может прорастать в ретромаксиллярное пространство, крылонёбную ямку, внутрь черепа, орбиту и полость носа. В соответствии с направлением роста фибромы возникает асимметрия лица, сдавливаются и деформируются окружающие костные и мягкие ткани, что может привести к смещению глазного яблока, нарушению кровоснабжения различных отделов мозга, сдавлению нервных образований.

Клиническая картина зависит от стадии распространения процесса. В практической работе удобна следующая классификация юношеских ангиофибром.

• I стадия - опухоль занимает носоглотку и (или) полость носа, костная деструкция отсутствует;

• II стадия - опухоль соответствует I стадии, распространяется в крыловидную ямку, околоносовые пазухи, возможна костная деструкция;

• III стадия - опухоль распространяется в глазницу, головной мозг;

• IV стадия - опухоль соответствует III стадии, но распространяется в пещеристый синус, зрительный перекрест и гипофизарную ямку.

В начале заболевания больной отмечает небольшое затруднение носового дыхания, першение в горле, незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание через одну половину носа полностью прекращается и затрудняется через другую, нарушается обоняние, появляется гнусавость, изменяется голос, лицо приобретает вид аденоидного. Наиболее тяжелый и часто встречаемый симптом - рецидивирующие носовые кровотечения, вызывающие анемию и ослабление организма. Опухоль может сопровождаться гнойным синуситом, гнойным средним отитом, что затрудняет своевременную диагностику.

При передней и задней риноскопии можно видеть округлую, гладкую или бугристую опухоль ярко-красного цвета, плотную при пальцевом исследовании или при ощупывании зондом. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может свисать в средний отдел глотки. При пальпации опухоль может обильно кровоточить, основание ее определяется в верхнем отделе носоглотки.

Диагностика. Осуществляется на основании отмеченных симптомов с учетом данных эндоскопического (в т.ч. с использованием фиброэндоскопа), рентгенологического, а в ряде случаев и ангиографического исследования. При определении распространения опухолевого процесса решающая роль принадлежит компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии. Дифференцировать юношескую ангиофиброму следует с аденоидами, хоанальным полипом, папилломой, саркомой, раковой опухолью, аденомой. Окончательный диагноз устанавливается на основании биопсии, которая представляет определенные трудности и должна производиться только в условиях ЛОР-стационара, где имеются все условия для остановки кровотечения.

Лечение - только хирургическое и по возможности радикальное, так как возможны рецидивы. Учитывая быстрый рост опухоли операция должна быть произведена как можно раньше. Вмешательство выполняется под наркозом; хирургические подходы - эндооралъный, эндоназальный и трансмаксиллярный. Могут использоваться модификации радикальных операций по Муру, Денкеру. Во время операции обычно наблюдается сильное кровотечение, ввиду чего необходимо массивное переливание крови. Перед удалением опухоли часто производят перевязку наружной сонной артерии, что значительно уменьшает кровопотерю.

В последнее время удаление ангиофибромы производят с применением эндоскопических методов, что значительно уменьшает травматичность операции. В послеоперационном периоде назначается инфузионная, гемостатическая, антибактериальная терапия; при необходимости лучевая дистанционная гамма-терапия. Во ВТЭК по месту жительства оформляется группа инвалидности в неоперабельных случаях

Прогноз при своевременном удалении опухоли благоприятный.

4. Острый гнойный средний отит. Острый средний отит – это воспалительное заболевание, носящее острый характер. В патологический процесс вовлекается слизистая оболочка среднего уха, которая покрывает слуховые трубы, барабанную полость и воздухоносные ячейки сосцевидного отростка.

Причины возникновения и течение болезни. Причиной возникновения острого среднего отита является активизация таких микробных инфекций, как стрептококки, пневмококки и стафилококки, а иногда и другие микробы в смешанной форме, на фоне снижения, как местного, так и общего иммунитета. Появлению острого среднего отита способствуют следующие факторы:

• Общие заболевания – рахит, диабет, туберкулёз, диатез, аллергия, авитаминоз,заболевания почек;

• Хронические процессы в носоглотке и носовой полости – синуситы, риниты, аденоиды,полипоз носа, оперативные вмешательства в этой области;

• Хронические процессы в глотке – опухолевые процессы, гипертрофический фарингит.

Довольно часто возникновение острого среднего отита связано с развитием острой простуды, переохлаждением всего организма или только его частей, в результате чего иммунная реактивность организма заметно снижается, а агрессивность и вирулентность (вредоносность) микрофлоры в верхних дыхательных путях возрастает.

В среднее ухо инфекция наиболее часто проникает через слуховую трубу. Несколько реже встречается транстимпанальный (при травме барабанной перепонки) и ретроградный (при ранении сосцевидного отростка) пути проникновения и совсем редко  - гематогенный (через кровь) путь проникновения инфекции.

В начальном периоде развития острого среднего отита наблюдается гиперемия (покраснение) слизистой оболочки барабанной полости и клеток сосцевидного отростка. Затем в полости среднего уха накапливается жидкость, которая вначале носит серозный характер, но потом становится более густой и тягучей, превращаясь в настоящий гнойный. Одновременно наблюдается инфильтрация (напряжение) слизистой оболочки лимфоцитами и лейкоцитами, за счёт этого увеличивается отёк подслизистого слоя. При активном развитии воспалительного процесса слизистая оболочка утолщается, на ней возникают эрозии и изъязвления, нередко появляются грануляции. При развитии воспаления барабанная полость оказывается заполненной серозным либо гнойным экссудатом.

При этом остром среднем отите все три слоя барабанной перепонки оказываются вовлечены в патологический воспалительный процесс. За счёт этого барабанная перепонка отекает и становится гиперемированной (резко красной). Вследствие этого, на барабанную перепонку сильно давит экссудат, который находится в барабанной полости. Через некоторое время, за счёт сильного давления и контакта с гноем барабанная перепонка немного размягчается, в результате чего возникает её прободение (разрыв) и наблюдается истечение гноя из среднего уха. Пациент при этом испытывает заметное облегчение в самочувствии и снижение температуры тела.

После того, как истечение гноя из полости среднего уха прекращается, наступают репаративные (восстановительные) процессы, при которых перфорация (отверстие) в барабанной перепонке может закрыться самостоятельно с образованием нежного рубчика. Если перфорация барабанной перепонки большая, то она может сохраниться, и при этом образуются спайки и рубцы в барабанной полости, что может стать причиной значительного нарушения слуха.

Клиническая картина. В клиническом развитии острого среднего отита можно выделить следующие периоды:

• I период. Развивается воспалительный процесс, наблюдается инфильтрация слизистой оболочки, образуется экссудат. Отмечаются такие симптомы, как боль в ухе, гиперемия (покраснение) барабанной перепонки и её выпячивание (выбухание) под воздействием экссудата, снижение слуха, повышение температуры тела;

• II период. Прободение (разрыв) барабанной перепонки и истечение гноя, при которых наблюдается стихание болевых ощущений и улучшение общего состояния лор пациента;

• III период. Постепенное затухание воспалительного процесса, прекращение гноетечения из уха. Наблюдается зарастание перфорации в барабанной перепонке, и нормализация анатомического и функционального состояния среднего уха.

В первом периоде самым ярким проявлением можно считать боль, которая может быть очень мучительной, ноющей, колющей, стреляющей. Нередко она отдает (иррадиирует) в зубы, висок, затылок, а иногда и во всю голову и усиливается при кашле, чихании, глотании. Температура тела может подняться до 39 градусов, при этом пульс становится более частым, наблюдается тахикардия. Снижение слуха возникает из-за наличия секрета и отёка слизистой оболочки слуховых косточек среднего уха. Шум в ухе доставляет массу неудобств и вызван нарушением кровообращения в слизистой оболочке, которое развивается из-за её сдавливания и раздражения элементов нервного сплетения в барабанной полости.

Во втором периоде, после того, как образуется перфорация в барабанной перепонке, боль стихает, температура тела снижается, наблюдается улучшение общего состояния лор пациента.

Третий период можно считать процессом восстановления и выздоровления.

Диагностика. Никакой сложности, благодаря типичной и характерной клинической картине, не вызывает.

Лечение. Пациент должен неукоснительно соблюдать домашний постельный режим. Чтобы восстановить дренажную и вентиляционную функцию назначают сосудосуживающие капли в нос. Из общих лечебных лекарственных препаратов назначается прием парацетамола (аспирина) и антибиотиков. В случае тяжелого течения заболевания антибиотики вводят внутримышечно или даже внутривенно. Местно применяют согревающие компрессы и осмтол в наружный слуховой проход, с целью адсорбции серозного и гнойного экссудата. Когда развивается перфорация барабанной перепонки лекарственные препараты в среднее ухо можно нагнетать через наружный слуховой проход. Так же можно инсуфлировать различные леарственные порошки в наружный слуховой проход и полость среднего уха.

В случае если сохраняется боль и высокая температура, а также отсутствует эффект от назначенного лечения, то проводят парацентез (разрез барабанной перепонки в специальном месте барабанной перепонки). Чаще такая процедура назначается детям.

Прогноз при типичном течении заболевания благоприятный.

Экзаменационный билет №38

1. Методы исследования носа, околоносовых пазух (виды риноскопий, определение обонятельной, дыхательной функций, проекции рентгенографии околоносовых пазух). Методика исследования носа и околоносовых пазух