1. Клиническая анатомия полости носа (носовые раковины, носовые ходы, особенности строения слизистой оболочки у детей).

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта (снизу), передней черепной ямкой (сверху) и глазницами (латерально). Она разделена перегородкой носа на две идентичные половины, спереди посредством ноздрей сообщается с внешней средой, кзади посредством хоан - с носоглоткой. Каждая половина носа окружена четырьмя околоносовыми пазухами - верхнечелюстной (гайморовой), решетчатыми, лобной и клиновидной.

Полость носа имеет четыре стенки:

• нижнюю,

• верхнюю,

• медиальную,

• латеральную.

Нижняя стенка (дно полости носа) образована спереди двумя нёбными отростками верхней челюсти и кзади - двумя горизонтальными пластинками нёбной кости. По средней линии эти кости соединены швом. Отклонения в этом соединении ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа). В переднем отделе дно носовой полости имеет резцовый канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят носонёбный нерв {п. nosopalatinus) и носонёбная артерия {a. nosopalatina). Это нужно иметь в виду при подслизистой резекции перегородки носа и других операциях в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка полости носа, или крыша (свод), в переднем отделе образована носовыми костями, в средних отделах - решетчатой (продырявленной, ситовидной) пластинкой решетчатой кости (lamina cribrosa ossis ethmoidalis), в заднем отделе - передней стенкой клиновидной пазухи. Продырявленная пластинка решетчатой кости в своде имеет большое количество отверстий (25-30), через которые в полость носа проходят нити обонятельного нерва, передняя решетчатая артерия и вена, соединяющая полость носа с передней черепной ямкой. У новорожденного решетчатая пластинка (lamina cribrosa) представляет собой фиброзную пластинку, которая окостеневает к трем годам жизни.

Медиальная стенка, или перегородка носа (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа - cartilago septi nasi (четырехугольный хрящ), верхний край которого образует передний отдел спинки носа, а передненижний отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа (pars mobilis septi nasi). Костный отдел образован в задневерхней области и в среднем отделе перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpen-dicularis), а в задненижнеи - самостоятельной костью перегородки носа - сошником (vomer).

У новорожденного перпендикулярная пластика решетчатой кости представлена перепончатым образованием. Между перпендикулярной пластинкой и сошником, между хрящом перегородки носа и сошником остается полоска хряща - зона роста. Повреждение зоны роста у детей, (например, при хирургических вмешательствах) может вызывать деформацию перегородки и наружного носа. Полное формирование и окостенение перегородки носа заканчивается к 10 годам, дальнейший рост перегородки происходит за счет зон роста.

В области ростковых зон благодаря разной скорости развития хрящевой и костной ткани могут образоваться шипы и гребни перегородки носа, вызывающие нарушение носового дыхания.

Латеральная (боковая, наружная) стенка полости носа - наиболее сложная по своему строению, сформирована несколькими костями. В переднем и среднем отделе она образована лобным отростком верхней челюсти, медиальной стенкой верхней челюсти, слезной костью, решетчатыми ячейками. В задних отделах в ее формировании участвуют перпендикулярная пластинка нёбной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. Хоаны ограничиваются медиально задним краем сошника, латерально - медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, сверху - телом этой кости, снизу - задним краем горизонтальной пластинки нёбной кости.

На латеральной стенке в виде горизонтальных пластинок располагаются три носовые раковины {conchae nasales): нижняя, средняя и верхняя {conchae nasalis inferior, media et superior). Нижняя носовая раковина, наиболее крупная по размеру, является самостоятельной костью, средняя и верхняя раковины образованы решетчатой костью.

Все носовые раковины, прикрепляясь к латеральной стенке полости носа в виде продолговатых уплощенных образований, формируют под собой соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы. Между перегородкой носа и носовыми раковинами также образуется свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна полости носа до свода и называется общим носовым ходом.

У детей отмечается относительная узость всех носовых ходов, нижняя раковина спускается до дна полости носа, что обусловливает быстро наступающее затруднение носового дыхания даже при небольшой набухлости слизистой оболочки при катаральном воспалении. Последнее обстоятельство влечет за собой нарушение грудного вскармливания, так как без носового дыхания ребенок не может сосать. Кроме того, у детей младшего возраста короткая и широкая слуховая труба расположена горизонтально. В таких условиях даже при небольших воспалительных явлениях в полости носа значительно затрудняется носовое дыхание, что создает возможность забрасывания инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в среднее ухо и возникновения острого воспаления среднего уха.

Нижний носовой ход {meatus nasi inferior) находится между нижней носовой раковиной и дном полости носа. В области его свода, на расстоянии около 1 см. от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного протока (ductus nasolacrimalis). Оно образуется после рождения, задержка его открытия нарушает отток слез, что ведет к кистозному расширению протока и сужению носовых ходов. Латеральная стенка нижнего носового хода в нижних отделах толстая (имеет губчатое строение), ближе к месту прикрепления нижней носовой раковины значительно истончается, в связи с чем пункцию верхнечелюстной пазухи легче всего производить именно в этом месте, сделав отступ примерно на 1,5 см от переднего конца раковины.

Средний носовой ход {meatus nasi medius) располагается между нижней и средней носовыми раковинами. Латеральная стенка в этой области имеет сложное строение и представлена не только костной тканью, но и дубликатурой слизистой оболочки, которая носит название «фонтанелы» (роднички). На латеральной стенке среднего носового хода, под носовой раковиной, находится полулунная (серповидная) щель (hiatus semilunaris), которая в задней части образует небольшое расширение в виде воронки (infundibulum ethmo-idale).

2. Классификация хронического тонзиллита по Солдатову: этиология, патогенез, клиника, картина при фарингоскопии, методы исследования, лечение, возможные осложнения.

.Классификация хронического тонзиллита по И.Б. Солдатову (1975)

Неспецифическая форма:

компенсированная;

декомпенсированная.

Специфические формы (инфекционные гранулемы)

туберкулезная;

сифилитическая;

склерома.

В зависимости от размеров ГМ при задней риноскопии выделяют три степени ее гипертрофии:

I. ГМ достигает средней трети сошника;

II. ГМ достигает нижней трети сошника;

III. ГМ достигает нижнего края сошника, закрывая все хоаны.

.Специфические фарингоскопические признаки

Наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются:

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек.

. Рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками.

. Разрыхленные или рубцово-изменённые и уплотнённые миндалины.

. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.

. Регионарный лимфаденит - увеличение шейных лимфоузлов.

Диагноз ставят при наличии двух и более вышеперечисленных местных признаков тонзиллита.

Принято выделять две основные формы тонзиллита: компенсированная и декомпенсированная.

При компенсированной форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма ещё таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т.е. компенсируют его, поэтому выраженной общей реакции организма не возникает.

При декомпенсированной имеются не только местные признаки хронического воспаления, а бывают ангины, паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, заболевания отдалённых органов и систем (сердечнососудистой, мочеполовой и др.)

Любые формы хронического тонзиллита могут явиться причиной аллергизации и инфицирования всего организма. Находящиеся в лакунах бактерии и вирусы при соответствующих условиях (охлаждение, снижение сопротивляемости организма и др. причины) вызывают местные обострения в виде ангин и даже паратонзиллярных абсцессов.

Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе жалобы больных, как правило выражены не резко: неприятный запах изо рта, ощущение неловкости или инородного тела в горле при глотании, сухость, покалывание и др. у многих больных кроме ангин в анамнезе, жалоб нет.

Фарингоскопическими признаками хронического тонзиллита являются местные проявления длительного воспалительного процесса в миндалинах. при внешнем осмотре небных миндалин определяются гиперемия краев небных дужек, валикообразное утолщение краев передних и задних дужек, особенно в верхних их отделах, отечность верхних отделов передних и задних дужек. нередким симптомом заболевания являются сращения и спайки небных дужек с миндалинами и треугольной складкой. миндалины при хроническом их воспалении могут быть разрыхлены, особенно у детей.

Важным и одним из наиболее частых признаков хронического тонзиллита является наличие гнойного содержимого в лакунах миндалин, иногда имеющего неприятный запах нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат эпидермальные пробки, которые трудно отличить от патологических.

Среди местных признаков хронического тонзиллита довольно частым является увеличение регионарных лимфатических узлов, располагающихся по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. увеличение и болезненность при пальпации этих узлов указывают на высокую активность воспалительного процесса в миндалинах.

Субъективные симптомы: привычные боли в глотке при глотании, особенно по утрам; усиление или появление этих болей после приема холодной пищи или жидкости; неловкость при глотании, ощущение в горле полноты или инородного тела. Нередко к этому присоединяются жалобы, обусловленные вторичным (тонзиллогенным) фаринголарингитом (першение в горле, приступы ларингитического кашля, саднение в глубине горла и пр.), которые иногда являются преобладающими. Эти «местные» жалобы часто переплетаются с общими, обусловленными тонзиллогенной интоксикацией (недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, потливость ладоней и подмышечных впадин, привычные головные боли, вечерний субфебрилитет, различного рода дискомфорт в области сердца вплоть до выраженных болей, сердцебиение, перебои, одышка и пр.). Эти общие субъективные расстройства бывают подчас настолько сильно выраженными, что неприятные ощущения со стороны горла отходят на задний план или даже полностью затушевываются.

При объективном исследовании в стадии рецидива хронический тонзиллит может ничем существенно не отличаться от первичной (не рецидивной!) ангины, и без учета анамнеза (частые ангины) подчас нельзя поставить правильный диагноз. Признаки же, обнаруживаемые в межангинозном периоде болезни, можно разделить на две группы: 1) достоверные и 2) относительные. К достоверным признакам хронического тонзиллита надо отнести: а) наличие гнойного или гнойно-казеозного содержимого в лакунах, б) гнойные кисты или хронические микроабсцессы миндалин, в) увеличение и болезненность регионарных к миндалинам лимфоузлов, г) утолщение и застойную гиперемию передних нёбных дужек. Относительными (имеющими лишь относительное значение в диагностике хронического тонзиллита) симптомами надо считать: а) увеличение или атрофию миндалин, б) рубцовые изменения их, в) спайки миндалин с передними дужками, особенно с верхней их частью.

тонзиллит миндалина лакунарный лимфоидный