4.Инородные тела пищевода. Инородное тело пищевода

Причины возникновения и течение болезни. Инородные тела в пищеводе встречаются практически во всех возрастных категориях. В основном такое происходит, когда человек ест очень поспешно, разговаривает во время приема пищи или имеет привычку держать во рту какие-либо предметы. Достаточно часто инородные тела пищевода встречаются у людей, которые имеют низкую чувствительность слизистой оболочки рта из-за того, что они носят зубные протезы, а так же у пожилых людей, не имеющих зубов. В некоторых случаях инородные тела попадают в пищевод из дыхательных путей и желудка.

Инородные тела, встречающиеся в пищеводе разнообразны, но чаще всего это рыбные кости, пуговицы, значки, монеты и др. У детей нередко попадаются детали детских игрушек, монеты и т.д.

Инородное тело может проскочить через пищевод в желудок или застрять в просвете пищевода. Задержится ли инородное тело в пищеводе, зависит от его размера, характера и формы, консистенции, а так же наличия патологических изменений в просвете пищевода.

Чаще всего инородные тела застревают в шейном отделе пищевода. Гораздо реже такое случается в грудном отделе пищевода.

Клиническая картина. Клиническая картина отличается большим разнообразием и зависит от размера инородного тела, уровня его расположения и времени пребывания в пищеводе. Как правило, острые инородные тела застревают в шейном отделе пищевода. После попадания инородного тела больные сильно испуганы, при этом движения шеи и головы сильно ограничены. В основном пациенты жалуются на боль в горле, а так же в области яремной ямки и за грудиной. Часто отмечается усиление болевых ощущений при глотании. Но в некоторых случаях боль сохраняется и в покое. Когда инородное тело имеет гладкую поверхность и не обтурирует (закупоривает) просвет пищевода, оно может совсем не беспокоить и находиться в пищеводе довольно долгое время.

Еще одним симптомом этого заболевания является дисфагия (нарушение и боль при глотании). В случае если инородное тело имеет большие размеры (на пример - крупный кусок мяса), то возможно возникновение непроходимости пищевода. Такое явление чаще всего возникает у пациентов, имеющих рубцовые изменения пищевода на разном уровне.

Когда инородное тело находиться в грудном отделе пищевода, то больные могут точно указать место возникновения болевых ощущений, а значит и локализацию инородного тела в просвете пищевода.

Диагностика. Проводиться анализ жалоб больного, наружный осмотр и пальпация, собирается анамнез заболевания и жизни. Так же необходимо эндоскопическое исследование пищевода гибким эндоскопом и рентгенологическое исследование.

Лечение. Удаление инородного тела необходимо проводить в условиях стационара, либо лор центра и лор клиники со стационаром одного дня.

Прогноз для большинства случаев вполне благоприятный.

Экзаменационный билет №32

1.Система полостей среднего уха. Типы строения сосцевидного отростка. Среднее ухо представляет собой систему сообщающихся воздухоносных полостей:

• барабанная полость;

• слуховая труба (tuba auditiva);

• вход в пещеру (aditus ad antrum);

• пещера (antrum) и связанные с ней ячейки сосцевидного отростка (cellulae mastoidea).

Центральное положение как по своему топографическому положению, так и по значению в клинической картине занимает барабанная полость. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вентилируется через слуховую трубу, соединяющую барабанную полость с полостью носоглотки.

Барабанная полость (cavum tympani) представляет пространство, заключенное между барабанной перепонкой и лабиринтом. По форме барабанная полость напоминает неправильную четырехгранную призму, с наибольшим верхненижним размером (высота) и наименьшим - между наружной и внутренней стенками (глубина). В барабанной полости различают шесть стенок:

• наружную и внутреннюю;

• верхнюю и нижнюю;

• переднюю и заднюю.

Сосцевидный отросток. Задний отдел среднего уха представлен сосцевидным отростком (processes mastoideus), в котором имеются многочисленные воздухоносные ячейки, соединенные с барабанной полостью через antrum и aditus ad antrum в верхнезадней части надбарабанного пространства. У новорожденных сосцевидный отросток не развит и имеется в виде небольшого возвышения около барабанного кольца сверху и сзади, содержащего только одну полость - антрум. Развитие сосцевидного отростка начинается на 2-м году жизни и завершается в основном к концу 6-го - началу 7-го года жизни.

Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой. Верхней границей служит linea temporalis, которая является продолжением скулового отростка и примерно соответствует уровню дна средней черепной ямки. Передняя граница сосцевидного отростка - задняя стенка наружного слухового прохода, у задневерхнего края которого имеется выступ - spina suprameatum (ость Генле). Этот выступ находится чуть ниже и кпереди проекции пещеры (антрума), расположенной на глубине примерно 2-2,5 см. от поверхности кости.

Сосцевидная пещера - врожденная воздухоносная клетка округлой формы, которая постоянно присутствует в сосцевидном отростке, независимо от его формы и строения. Является самым надежным анатомическим ориентиром практически при всех операциях на ухе.

У грудных детей она расположена выше слухового прохода и довольно поверхностно (на глубине 2-4 мм), в дальнейшем постепенно смещается кзади и книзу. Крыша пещеры (tegmen antri) - костная пластинка, отделяющая ее от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки.

Строение сосцевидного отростка различается в зависимости от количества воздухоносных полостей в нем, их величины и расположения. Формирование этих полостей происходит путем замещения костно-мозговой ткани врастающим мукопериостом. По мере роста кости количество сообщающихся с пещерой воздухоносных ячеек все время увеличивается. По характеру пневматизации различают пневматический, диплоэтический и склеротический типы строения сосцевидного отростка .

При пневматическом типе строения воздухоносные ячейки заполняют почти весь отросток и распространяются иногда даже на чешую височной кости, скуловой отросток, пирамиду. Обычно около пещеры образуется зона более мелких клеток, к периферии они становятся все более крупными, нередко при этом имеется большая верхушечная клетка.

Диплоэтический (спонгиозный, губчатый) тип строения характеризуется небольшим количеством воздухоносных клеток. Они располагаются преимущественно вокруг пещеры и представляют собой небольшие полости, ограниченные трабекулами.

Склеротический (компактный) тип строения отростка является следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих или местных воспалительных заболеваний. При этом сосцевидный отросток образован плотной костной тканью с отсутствием ячеек или их минимальным количеством.

К задней поверхности сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinus sigmoideus) - венозная пазуха, через которую осуществляется отток крови из мозга в систему яремной вены. Под дном барабанной полости сигмовидный синус образует расширение - луковицу яремной вены. Синус представляет собой дубликатуру твердой мозговой оболочки и отграничен от клеточной системы сосцевидного отростка тонкой, но достаточно плотной костной пластинкой (lamina vitrea). Деструктивно-воспалительный процесс в сосцевидном отростке при заболеваниях среднего уха может при вести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазуху.

Предлежание синуса, когда он расположен близко к задней стенке слухового прохода, или латеропозиция (поверхностное расположение), представляют опасность его травмирования при операциях на ухе.

На внутренней поверхности верхушки сосцевидного отростка имеется глубокая борозда (incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца. Через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы.

Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется из системы наружной сонной артерии через a. auricularis posterior, венозный отток - в одноименную вену, впадающую в v. jugularis externa. Иннервируется область сосцевидного отростка чувствительными нервами из верхнего шейного сплетения: n. auricularis magnus и n. occipitalis minor.

2. Фурункул носа: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, дополнительные методы исследования, принципы лечения, возможные осложнения. Фурункул носа – это острое воспаление сальной железы или волосяного фолликула. Возникает на кончике носа, на внутренней или наружной поверхности его крыльев, а также на кожной части перегородки. Воспалительный процесс сразу в нескольких сальных железах или волосяных мешочках называют карбункулом. 

          Причины возникновения заболевания и течение болезни. Причиной  возникновения карбункула или фурункула носа являются стафилококки. Из-за распространенности носительства главенствующую роль занимает золотистый стрептококк. Причиной возникновения фурункула могут стать и стрептококки (бета - гемолитический стрептококк группы А). Такие группы стрептококков, как зеленящий и не гемолитический, вызывают это заболевание значительно реже. На развитие болезни существенное влияние оказывает снижение иммунитета человека. Это способствует увеличению количества рецидивов фурункула. Неблагоприятно сказываются на течении заболевания, увеличивают частоту рецидивов и сказываются на прогнозе следующие заболевания:

• Гиповитаминоз;

• Заболевания органов пищеварения;

• Диабет.

Проникновению инфекции в область наружного носа и преддверие носовой полости способствует: 

• нарушение целостности кожи при микротравмах;

• загрязнения кожи;

• влияние таких производственных факторов как цементная и угольная пыль, горюче-смазочные материалы;

• перегревание или переохлаждение, которые значительно снижают антиинфекционную устойчивость кожного покрова.

Два или три фурункула могут слиться вместе и образовать карбункул. В этом случае наблюдается возрастание местного воспаления. Волосяную сумку окружает воспаленный инфильтрат (скопление жидкости в тканях клеточных элементов с примесью лимфы и крови). В мелких венозных сосудах начинается процесс тромбирования. Увеличение инфильтрата может стать причиной распространения тромбоза в сосуды черепа, что может привести к  развитию тяжелого внутричерепного осложнения или сепсиса. 

          Клиническая картина. В течение двух суток с начала заболевания появляются уплотнение, гиперемия (увеличение кровенаполнения ткани), отечность в области волосяного фолликула. Также появляется болезненность, которая усиливается при жевании, мимическом напряжении мускулатуры. Возникает головная боль, повышение температуры, наблюдается общая слабость. Анализ периферической крови показывает увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Через 3 или 4 дня появляется головка гнойника, которая имеет желтовато-белый цвет. В следующие дни (обычно проходит 2-4 суток) центр инфильтрата становится мягким и выделяется гной в небольшом количестве. Некротический (отмерший) стержень волосяного фолликула отторгается, происходит очищение полости гнойника, которая заполняется грануляциями (ткани, развивающиеся при заживлении очага воспаления). Болевые ощущения снижаются, температура приходит в норму, значительно улучшается общее состояние.  В некоторых случаях наблюдается абсцедирование (ограниченное накопление гноя в тканях) фурункула.            Диагностика. Диагностика заболевания основывается на анализе жалоб больного (болевые ощущения в области преддверия носа) и данных, выявленных при осмотре (наличие воспалительного инфильтрата).  Область лица имеет  сильно развитую сеть анастомозов (соединений) между глубокими и поверхностными сосудам, поэтому возможно развитие септицемии (отравление крови токсинами) и (или) септикопиемии (формы сепсиса с гнойными метастазами во внутренних органах).  Признаком осложненного течения этого заболевания является возникновение флебита (воспаление стенок) вен лица. При этом наблюдается покраснение и уплотнение по ходу сосуда, отеки нижних и верхних век, лба, озноб, повышение температуры.            Лечение. Лечение фурункула носа показано проводить в условиях стационара. Лечение назначается в зависимости от стадии развития воспалительного процесса. В стадии инфильтрации очаг воспаления осторожно протирают раствором этилового спирта(70%) или двухпроцентным салициловым спиртом. Также применяется 2% мази мупироцина и фузидиновой кислоты.  При системной терапии назначают оксацилин и цефалексин. В качестве альтернативных препаратов назначают цефазолин, аугментин, панклав, ванкомицин.  Положительное влияние оказывает УФО (ультрафиолетовое облучение) и УВЧ (ультравысокочастотная) терапия сантиметрового диапазона. В случае затяжного течения заболевания назначают аутогемотерапию (лечение собственной кровью), а также общеукрепляющее лечение: витамины А и С, препараты железа, рыбий жир.  В случае абсцедирования (ограниченного накопления гноя в тканях) необходимо хирургическое лечение, при котором гнойник вскрывают и удаляют гной.            Прогноз. При своевременном и адекватном лечении и обычном течении заболевания прогноз  благоприятный.  При осложнениях прогноз зависит от тяжести течения заболевания и своевременности выполнения необходимой терапии. 

3. Склерома гортани. Склерома гортани является хроническим специфическим воспалительным процессом в слизистой оболочке воздухоносных путей с преимущественной локализацией в полости носа и гортани (по международным статистическим данным, 60% - в полости носа и 39% - в гортани). Часто наблюдается одновременное поражение носа и гортани. В большинстве случаев инфекция дебютирует в полости носа (риносклерома), однако нередки случаи и первичного поражения гортани, которые в клиническом отношении значительно более значимы, поскольку возникающие склеромные инфильтраты неизменно заканчиваются стенозом гортани разной степени, вплоть до асфиксии.

Склерома распространена во всем мире, однако существуют регионы, в которых заболеваемость склеромой носит эндемический характер (Белоруссия, Украина, Польша, Чехословакия, отдельные регионы Сербии, Черногории, Румынии, Швейцария, Индонезия, Центрально-американские страны. Небольшие эндемические очаги находятся в Австрии, Испании, Азии, Африке).

Причина склеромы гортани

Патогенным агентом является инкапсулированная бактерия, сходная с палочкой Фридлендера или выделенным Абель-Левенбергом у больных озеной микроорганизмом. Эта бактерия была выделена в 1882 г. В.Фришем (V.Frisch) из склеромных инфильтратов, из которых может быть культивирована. Реже палочка Фриша находится в выделениях слизистой оболочки. Склерома - заболевание практически не контагиозное, а микроорганизм становится патогенным только в определенных условиях. Считается, что способствуют заражению влажный климат, болотистая и лесистая местность, отсутствие инсоляции, условия сельской жизни. Чаще болеют лица женского пола. Приблизительно в 5% процентах случаев склеромой заболевают дети младше 15 лет.

Патологическая анатомия. Склерома гортани начинается с образования плотных инфильтратов в подслизистом слое, состоящих из мелких округлых клеток и плазмоцитов, а также из большого числа веретенообразных клеток и фибробластов, которые завершают образование склеромного очага, превращая его вплотную опухоль. Находящийся над инфильтратом цилиндрический эпителий трансформируется в многослойный плоский ороговевающий. Отличие склеромы от других специфических заболеваний верхних дыхательных путей заключается в том, что возникающие при ней изменения слизистой оболочки пе изъязвляются. Что касается склеромного инфильтрата, то в нем находятся типичные для склеромы вакуолизированные клетки пенистого вида, описанные Микуличем. Эти клетки содержат небольшие гиалиновые включения (русселевские тельца) и скопления склеромных бактерий, которые нередко обнаруживаются и между клетками Микулича. Склеромные очаги эволюционируют в течение ряда лет, затем подвергаются рубцеванию (без распада), что приводит к образованию стенозирующих рубцов гортани, нарушению дыхания и голосообразования.

Симптомы склеромы гортани

Заболевание начинается исподволь, проявляясь в дебюте признаками банального катарального ларингита, переходящего затем в «сухую фазу». Одновременно аналогичные явления наблюдаются и в полости носа. Особенностью склеромных очагов является их возникновение в узких местах верхних дыхательных путей. Поскольку склеромные инфильтраты локализуются в основном в подскладочном пространстве, наиболее выраженным и ранним признаком склеромы гортани является нарушение дыхания, а затем, по мере распространения очагов воспаления на голосовой аппарат, присоединяется дисфония, прогрессирующая до полной афонии.

При ларингоскопии выявляются бледно-розовые инфильтраты; местами, где начинается процесс рубцевания, инфильтраты приобретают белесоватый оттенок и становятся плотными на ощупь. Инфильтраты располагаются обычно симметрично под голосовыми складками, распространяясь со временем на всю окружность гортани. Склеромные инфильтраты обладают свойством ползучего распространения как вверх, в область голосовых складок, так и вниз, охватывая трахеи, а иногда и главные бронхи. Значительно реже процесс начинается в надскладочном пространстве: инфильтраты образуются на гортанной поверхности надгортанника, на вестибулярных и черпалонадгортанных складках. Склерозирование инфильтратов приводит к деформации анатомических образований, на которых они возникли. Так, надгортанник уменьшается, съеживается и смешается в сторону тяги рубцовой ткани - латсрально или в просвет преддверия гортани. Обычно в вестибулярной части гортани, помимо типичных плотных инфильтратов, возникает и гранулематозная ткань, напоминающая по своему внешнему виду папилломы гортани.

Просвет гортани значительно сужен кольцевидным стенозом, дыхание становится шумным, шипящим, при физической нагрузке возникает одышка. Покрывающий инфильтраты эпителий не изъязвляется (важный дифференциально-диагностический признак), покрыт плотно прилегающим беловато-мутным секретом, издающим сладковато-приторный запах (не зловонный, как при озене, но довольно неприятный).

Диагностика склеромы гортани

Диагностика при развитых формах склеромы гортани не вызывает затруднений, особенно когда одновременно выявляются аналогичные поражения в полости носа и глотки. Выдает склерому и упомянутый выше характерный сладковато-приторный запах, ощущаемый на расстоянии. Если склеромные очаги поражают только гортань, то дифференцировать их следует от других специфических заболеваний гортани и опухолей. Наряду с различными методами комплексного обследования больного (рентгенография легких, серологические пробы, бактериологическое исследование), обязательной в постановке окончательного диагноза является биопсия. Материал необходимо брать при прямой ларингоскопии или даже в отдельных случаях при рассечении щитовидного хряща, из глубины инфильтрата, поскольку из-за его плотности при непрямой ларингоскопии инструмент обычно скользит по поверхности слизистой оболочки и не проникает в глубь объекта.

Лечение склеромы гортани

Лечение неоперативными методами при склероме гортани практически ничем не отличается от такового при риносклероме. Особенностью лечения при склероме гортани является его направленность на ликвидацию стеноза гортани и обеспечение естественных функций гортани. Для этого применяют методы эндоларингеальной хирургии, гальванокаустику, диатермокоагуляцию, методы дилатадии суженных частей гортани. Однако эффективность этих методов недостаточно высока из-за непрестанно возникающих рецидивов. При выраженных стенозах накладывают трахеостому, после чего удаляют рубцовую ткань либо эндоларингеальным доступом, либо доступом через ларингофиссуру с последующей пластикой лоскутами из местной слизистой оболочки по Б.С.Крылову (1963).

Прогноз при склероме гортани

Прогноз при склероме гортани для жизни благоприятный, но в отношении функций гортани зависит от степени тяжести процесса. Нередко такие больные нуждаются в многократных пластических операциях и даже становятся пожизненными канюленосителями.