3.Инородное тело пищевода

Причины возникновения и течение болезни. Инородные тела в пищеводе встречаются практически во всех возрастных категориях. В основном такое происходит, когда человек ест очень поспешно, разговаривает во время приема пищи или имеет привычку держать во рту какие-либо предметы. Достаточно часто инородные тела пищевода встречаются у людей, которые имеют низкую чувствительность слизистой оболочки рта из-за того, что они носят зубные протезы, а так же у пожилых людей, не имеющих зубов. В некоторых случаях инородные тела попадают в пищевод из дыхательных путей и желудка.

Инородные тела, встречающиеся в пищеводе разнообразны, но чаще всего это рыбные кости, пуговицы, значки, монеты и др. У детей нередко попадаются детали детских игрушек, монеты и т.д.

Инородное тело может проскочить через пищевод в желудок или застрять в просвете пищевода. Задержится ли инородное тело в пищеводе, зависит от его размера, характера и формы, консистенции, а так же наличия патологических изменений в просвете пищевода.

Чаще всего инородные тела застревают в шейном отделе пищевода. Гораздо реже такое случается в грудном отделе пищевода.

Клиническая картина. Клиническая картина отличается большим разнообразием и зависит от размера инородного тела, уровня его расположения и времени пребывания в пищеводе. Как правило, острые инородные тела застревают в шейном отделе пищевода. После попадания инородного тела больные сильно испуганы, при этом движения шеи и головы сильно ограничены. В основном пациенты жалуются на боль в горле, а так же в области яремной ямки и за грудиной. Часто отмечается усиление болевых ощущений при глотании. Но в некоторых случаях боль сохраняется и в покое. Когда инородное тело имеет гладкую поверхность и не обтурирует (закупоривает) просвет пищевода, оно может совсем не беспокоить и находиться в пищеводе довольно долгое время.

Еще одним симптомом этого заболевания является дисфагия (нарушение и боль при глотании). В случае если инородное тело имеет большие размеры (на пример - крупный кусок мяса), то возможно возникновение непроходимости пищевода. Такое явление чаще всего возникает у пациентов, имеющих рубцовые изменения пищевода на разном уровне.

Когда инородное тело находиться в грудном отделе пищевода, то больные могут точно указать место возникновения болевых ощущений, а значит и локализацию инородного тела в просвете пищевода.

Диагностика. Проводиться анализ жалоб больного, наружный осмотр и пальпация, собирается анамнез заболевания и жизни. Так же необходимо эндоскопическое исследование пищевода гибким эндоскопом и рентгенологическое исследование.

Лечение. Удаление инородного тела необходимо проводить в условиях стационара, либо лор центра и лор клиники со стационаром одного дня.

Прогноз для большинства случаев вполне благоприятный.

4.Туберкулез верхних дыхательных путей. Туберкулезное поражение слизистой оболочки носа, горла и гортани, является вторичным заболеванием. Оно развивается у больных туберкулезом с первичным поражением легких, костей и лимфоузлов. Чаще всего заражение слизистой оболочки происходит спутогенно, т.е. через мокроты при наличие открытой формы туберкулеза. Значительно реже инфекция попадает в слизистую лимфогенно и еще реже — гематогенным путем. Чаще всего туберкулез поражает слизистую оболочку гортани, преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет. Появлению как самого заболевания, так и поражения верхних дыхательных путей способствуют вредные привычки (хронический алкоголизм, курение) и профессиональные вредности.

Клиника. Различают следующие патоморфологические формы туберкулеза верхних дыхательных путей: 1) инфильтрат, 2) язва, 3) хондроперы-хондры.

Инфильтрат представляет собой скопление туберкулезных холмиков в субэпителиальных тканях, состоящие из эпителиальных и гигантских клеток типа Лангганса с круглоклеточной инфильтрацией и отеком. Вокруг холмиков разрастается соединительная ткань, которая не поддается склерозированию, а имеет склонность к дальнейшему развитию и образованию инфильтратов специфического характера. Процесс распространяется в подэпителиальных тканях диффузно, захватывая железы.

В случае снижения реактивности местный процесс прогрессирует, наблюдается «сырный» распад подэпителиально размещенных туберкул, происходит гибель эпителия и образование язв. В дальнейшем процесс распространяется вглубь слизистой оболочки, особенно если присоединяется вторичная инфекция, возникает перихондрит (хондроперы-хондры). Перихондрит может быть специфическим.

Туберкульоз носа. Больные жалуются на заложенность носа образование корок, слизисто-кровянистые выделения, не резкая боль в носу. Во время объективного исследования в начальных отделах носовой перегородки, передних участках нижних носовых раковин отмечаются корки, после их удаления видно туберкулезные инфильтраты, которые нередко мацерированные и легко кровоточат от соприкосновения зондом. Нередко образуются неглубокие язвы, на их дне видны вялые грануляции. Может быть дефект хрящевой части носовой перегородки в результате распада инфильтрата.

Туберкулез горла. В начале поражения больные испытывают неприятные ощущения в горле, при наличии язв наблюдается резкая болезненность при глотании. Инфильтраты располагаются на задней и боковых стенках, небных дужках и переходят наминдалины. Они быстро покрываются язвами, края язв неровные, подрытая, поверхность бледно-розовая с вялыми грануляциями.

Туберкулез гортани. Туберкулез гортани является частой ло-кализациею процесса среди поражений туберкулезом верхних дыхательных путей. Жалобы больного зависят от локализации туберкулезного процесса и патологоанатомической формы заболевания. В случае локализации инфильтрата на голосовой складке появляется охриплость разной степени. Охриплость может быть при условии размещения инфильтратов в мижчер-паковать пространстве. Если процесс локализуется в задних отделах гортани, наблюдается кашель. Инфильтраты в других отделах преддверия гортани не вызывают таких симптомов. Резкая боль при глотании наблюдается при локализации язвенного процесса на надгортаннике, черпакуватонадгортанних складках, задний поверхности черпакуватого хрящей. В случае развития хондроперихондрит также отмечается резкая болезненность, и у части больных может наблюдаться одышка, потому что развивается острый стеноз гортани.

При непрямой ларингоскопии инфильтраты на голосовых складках видно хорошо. Они размещаются вдоль складок, имеют розовый цвет. Во время фонации инфильтрирована складка подвижная в отличие от рака голосовой складки, когда наблюдается ограничение его подвижности.

Язвы на голосовых складках размещаются на их свободном крае. Голосовая складка напоминает лезвие пилы. На надгортаннике язвы чаще занимают гортанную поверхность, их края зигзагообразные, напоминают края циркулярной пилы. На дне язвы в мижчерпакуватому пространстве могут быть грануляции, напоминающие пламя костра. Туберкулезные язвы очень болезненны, если их зондировать.

В случае перихондрита (хондроперихондрит) развиваются острые воспалительные изменения. Надгортанник или черпакуватого хрящи значительно увеличиваются, приобретают студенистого вида, их подвижность ограничивается. Отек может переходить и на другие отделы слизистой оболочки гортани, суживая просвет голосовой щели.

Диагноз устанавливается на основании жалоб и анамнеза заболевания, данных эндоскопических методов, рентгенографии легких, консультации фтизиатра, результатов кожных проб Манту, Пирке.

Лечение проводится в туберкулезных стационарах фтизиатром вместе с фтизиоларингологом, который наблюдает за динамикой процесса в слизистой оболочке дыхательных путей. В случае язвенного процесса, когда вступил в проявление болевой симптом, фтизиоларинголог проводит перед едой анестезию слизистой оболочки горла и гортани. Фтизиоларинголог местно применяют противотуберкулезные препараты в виде ингаляций, инсуфляций, заливок, проводит прижигание язвенных поверхностей.

Экзаменационный билет № 29

1. Клиническая анатомия гортани (хрящи, суставы, связки). Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта. Верхним отделом она открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Верхний край гортани находится на уровне V шейного позвонка, а нижний - на уровне VI шейного позвонка. Скелет гортани состоит из хрящей, соединенных связками. Среди них три непарные: надгортанный (cartilago epiglotica) щитовидный (cartila«o thyreoidea), перстневидный (cartilago cricoidea) и три парных: a) черпаловидные (cartilagmes arytenoideae), b) рожковидные (cariilagines coiniculatae), c) клиновидные (cartilagines cuneiformes). Основой скелета гортани является перстневидный хрящ. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих подвижность их по отношению друг к другу. Суставы гортани • парный перстнещитовидный (art.cricothyreoidea) - между боковыми поверхностями перстневидного хряща и щитовидным хрящом. • непарный перстнечерпаловидный (art.cricoarythenoidea) - между основанием черпаловидного хряща и пластинкой перстневидного хряша.' Связки гортани 1. Щитоподъязычная срединная и боковая - часть щитоподъязычной мембраны. 2. Надгортанно-щитовидная - прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща.

3. Подъязычная надгортанная. 4. Перстнетрахеальная . 5. Срединная перстнещитовидная. 6. Черпалонадгортанная складка. 7. Язычно-надгортанная средняя и боковая. Мышцы гортани: см. вопрос № 24. Полость гортани: В гортани различают три этажа: 1. Верхний (вестибулярный) - над голосовыми связками. 2. Средний - область голосовых связок. 3. Нижний - подголосовая полость. В полости гортани располагаются две пары горизонтальных складок слизистой оболочки: верхние - складки преддверия (вестибулярные складки) и нижние - голосовые. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления - гортанные желудочки. Слизистая оболочка гортани покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области голосовых складок эпителий многослойный плоский. В подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой. Воспалительный отек его (чаще у детей) называется ложным крупом. Топография гортани Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах лежат грудино-подъязычные мышцы.

Сзади гортань граничит с гор-таноглоткой и входом в пищевод. Проекция голосовых складок соответствует нижней трети щитовидного хряща. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки. Кровоснабжение гортани происходит из a.laryngea superior (крупная, от ее отходит a.laryngea media) и a.laryngea Inferior. Венозный отток идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену. Венозный отток происходит через ряд сплетений, связанных с венозными сплетениями глотки, языка и шеи. Лимфоотток из верхнего и среднего этажа происходит в глубокие шейные узлы. Из нижнего этажа лимфа оттекает в претрахеальные узлы и узлы, лежащие вдоль внутренней яремной вены. Иннервация гортани осуществляется чувствительными и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов. • n.larryngeus superior отходит от блуждающего нерва и дает две ветви - наружную(смешанную) и внутреннюю (чувствителыгую); • n.larryngeus inferior (n.recurrens) - отходит от блуждающего нерва и направляется вверх.

2. Розовые угри и ринофима. Розовые угри (aenae roseceae) являются следствием периодически возникающей или постоянной гиперемии кожи носа в связи с расширением подкожных и кожных сосудов, что обусловлено местным нарушением вегетативной иннервации. Локализуются обычно в области нижней половины наружного носа, но могут распространяться на щеки и лоб. Течение хроническое, проявляется в образовании ярко-красного цвета узелков и расширенных сосудов. При длительном течении могут образовываться телеангиэктазии, происходит разрастание (гипертрофия) всех слоев кожи, сальных желез, кровеносныхи лимфатических сосудов в виде равномерного или узловатогомягкого инфильтрата. Утолщение становится округлым (шишковидный нос—ринофима), может достигать больших размеров (5—6 см в диаметре).

Поверхность его бугристая (часто имеются 3 бугра — кпереди и по бокам), цвет сине-багровый или бледно-розовый. Ринофима сильно обезображивает лицо (рис.  6.1). Встречается редко, преимущественно у мужчин пожилого возраста. Обычно возникновение ее связано с частым употреблением алкоголя и переохлаждениями носа. Л е ч е н и е при ринофиме хирургическое. Обычно под наркозом срезают острым скальпелем (бритвой) гипертрофированные участки кожи на всю глубину утолщения, восстанавливается нормальная форма носа. Необходимо сохранить достаточную толщину крыльев носа, чтобы избежать в последующем их деформации. На раневую поверхность накладывают бальзамическую повязку. В процессе заживления покрытие эпидермисом раневой поверхности происходит с краев раны, цвет новой кожи обычно не отличается от окружающей.

Грубых рубцов не образуется. Заживление наступает через 1 — 1,5 мес. Розовые угри смазывают на ночь серно-резорциновой пастой (Sulfuris depurati 4,0; Resorcini 2,5, pastae Zinci 40,0 или лоринденом С), а утром смывают; поверхностные расширенные сосуды прижигают гальванокаутером. Одновременно проводят лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и эндокринных нарушений.