Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

.pdf
Скачиваний:
9486
Добавлен:
10.04.2015
Размер:
11.36 Mб
Скачать

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ............................................................

3

Оглавление ...............................................................

4

Аббревиатуры ..........................................................

8

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

 

Глава 1.

 

Расспрос. Общий осмотр.

 

Исследование отдельных частей тел а ...............

II

1.1. Расспрос п ац и ен та..........................................

13

1.2. Оценка степени тяжести состояния

 

пациента, сознания, п олож ен ия......................

29

1.3. Исследование кожи

 

и подкожно-жировой кл етч атк и ......................

49

1.4. Исследование лимфатической системы

... 55

1.5. Исследование головы ...................................

59

1.6. Исследование ш е и .........................................

65

1.7. Обследование молочных ж е л е з ..................

65

1.8. Исследование суставов

 

и костно-мышечной систем ы ............................

67

1.9. О теки ...................................................................

85

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

 

Глава 2.

 

Основы диагностики и частной

 

патологии органов дыхания .................................

89

2.1. Основные жалобы больных

 

с заболеваниями органов д ы х а н и я ...............

91

2.2. Осмотр грудной клетки ............................

93

2.3. Пальпация грудной к л е т к и ......................

95

2.4. Перкуссия грудной клетки ......................

97

2.4.1. Сравнительная перкуссия..................

97

2.4.2. Топографическая п еркусси я............

99

2.5. Аускультация л егки х ...................................

101

2.5.1. Основные дыхательные шумы ......

101

2.5.2..................

Дополнительные дыхательные

ш ум ы ......................................................................

 

103

2.6. Синдром бронхолегочной

 

и н ф е к ц и и ...............................................................

 

105

2.7. Общевоспалительный синдром .............

105

2.8. Синдром уплотнения легочной

 

ткани .......................................................................

 

107

2.9. Плевральный си н д р о м ..............................

111

2.9.1. Плевральная боль .................................

111

2.9.2. П невм оторакс..........................................

113

2.9.3. Плевральный выпот .............................

115

2.10. Бронхообструктивный синдром

117

2.11. Синдром гипервоздушности

 

легочной ткани

....................................................

119

2.12. Синдром полости .......................................

121

2.13. Синдром обструктивного апноэ

 

во с н е .......................................................................

 

123

2.14. Синдром дыхательной

 

недостаточности ..................................................

125

2.15. Легочная гипертония. Хроническое

 

легочное сер д ц е ....................................................

127

2.16. П невм ония....................................................

129

2.17. Хроническая обструктивная болезнь

 

легких .....................................................................

 

135

2.18. Бронхиальная астма ................................

137

2.19. Хронический обструктивный

 

б р о н х и т ...................................................................

 

139

2.20. Абсцесс легкого .........................................

141

2.21. Бронхоэктатическая болезнь ...............

143

2.22. Рак легкого

..................................................

145

2.23. Туберкулез....................................................

147

Глава 3.

 

 

Основы диагностики и частной

 

патологии органов кровообращения .................

149

3.1. Жалобы больных с заболеваниями

 

сердечно-сосудистой си стем ы ........................

151

3.2. Причины и характеристика болевого

 

синдрома в грудной к л етк е ..............................

153

Оглавление

5

3.3.Общий осмотр больных

сзаболеваниями сердечно-сосудистой

си стем ы ...................................................................

155

3.4. Пальпация области сердца

 

и сосудистого п у ч к а ...........................................

157

3.5. Перкуссия сердц а.........................................

159

3.6. Аускультация сер дц а...................................

161

3.6.1. Общие положения ..................................

161

3.6.2. Патологическое изменение

 

тонов сердца .......................................................

163

3.6.3. Шумы сердца ..........................................

167

3.6.3.1. Общие полож ения...........................

167

3.6.3.2. Систолические шумы ..................

169

3.6.3.3. Диастолические шумы ................

171

3.7. Артериальный п у л ь с ...................................

173

3.8. Артериальное давление ............................

175

3.9. Исследование в е н .........................................

177

3.9.1. Общие положения .................................

177

3.9.2. Венозное давление..................................

179

3.10. Исследование артерий ............................

181

3.11. Ишемическая болезнь с е р д ц а ...............

183

3.11.1. Факторы риска ......................................

183

3.11.2. Хронический коронарный

 

синдром. Стабильная стенокардия

 

напряжения. Вазоспастическая

 

стенокардия.........................................................

185

3.11.3. Острый коронарный

 

синдром..................................................................

187

3.11.4. Инфаркт м иокарда...............................

189

3.12. Дислипидемия ...........................................

191

3.13. Сердечная недостаточность....................

193

3.13.1. Хроническая сердечная

 

недостаточность.................................................

193

3.13.2. Острая сердечная

 

недостаточность.................................................

197

3.14. Артериальная ги п ер то н и я ......................

199

3.15. Метаболический с и н д р о м ........................

205

3.16. Синдром гипертрофии миокарда

 

левого желудочка ..................................................

207

3.17. Синдром дилатации левого

 

ж елудочка.................................................................

209

3.18. Основы эхокардиографии..........................

221

3.19. Ш о к ...................................................................

223

3.20. Синдром сосудистой недостаточности.

 

Синкопе. К оллапс..................................................

225

3.21. Пороки сердца ..............................................

227

3.21.1. Пороки митрального к л ап ан а .........

227

3.21.1.1. Стеноз левого

 

атриовентрикулярного отверсти я...........

227

3.21.1.2. Недостаточность

 

митрального к л ап ан а ...................................

229

3.21.2. Пороки аортального клапана...........

231

3.21.2.1. Стеноз устья аорты ......................

231

3.21.2.2. Недостаточность

 

аортального клапана ...................................

233

3.22. Инфекционный эндокардит....................

235

3.23. Тромбоэмболия легочной артерии . . . . 237

Глава 4.

 

Основы диагностики и частной

 

патологии органов пищеварения ..........................

239

4.1. Расспрос и методы физического

 

исследования больных с заболеваниями

 

желудочно-кишечного т р а к т а ..........................

241

4.1.1. Сбор анам неза.........................................

 

4.1.2. Осмотр полости рта и глотки ..............

241

4.1.3. Осмотр, пальпация, перкуссия,

 

аускультация ж и вота.......................................

243

4.2. Инструментальные методы

 

исследования больных с заболеваниями

 

желудочно-кишечного т р а к т а ..........................

245

4.3. Диспепсический синдром ..........................

247

4.3.1. Изжога. О тры ж ка...................................

247

4.3.2. Р в о т а ...........................................................

249

4.3.3. Запоры ......................................................

251

4.3.4. Диарея ......................................................

253

4.4. Абдоминальные боли.

 

Псевдоабдоминальный си н дром ......................

255

4.5. Ж елудочно-кишечное кровотечение . .. 257

4.6. Гастриты ...........................................................

259

4.7. Язвенная болезнь желудка

 

и двенадцатиперстной к и ш к и ..........................

261

4.8. Рак ж елудка......................................................

263

4.9. Синдром нарушенного всасывания

 

(синдром мальабсорбции) .................................

265

4.10.Неспецифический язвенный колит . .. 267

4.11.Синдром раздраженной толстой кишки .. 269

4.12. Хронический панкреатит ........................

271

а

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты

Глава 5.

 

Основы диагностики и частной

 

патологии печени, желчевыводящих путей

 

и селезенки...................................................................

273

5.1. Основные жалобы больных

 

с заболеваниями печени,

 

желчевыводящих путей и селезенки .............

275

5.2. Общий осмотр больных

 

с заболеваниями печени .....................................

279

5.3. Осмотр живота. Методы определения

 

асцита .......................................................................

281

5.4. Перкуссия печени .........................................

283

5.5. Пальпация п еч ен и .........................................

285

5.6. Жалобы и физикальные данные

 

при заболеваниях желчевыводящих

 

путей ..........................................................................

287

5.7. Перкуссия и пальпация селезенки

289

5.8. Синдром желтухи .........................................

291

5.9. Синдром холестаза .......................................

293

5.10. Синдром ц итоли за.......................................

295

5.11 Гепатолиенальный си н д р о м ......................

295

5.12. Синдром гиперспленизм а........................

295

5.13.Синдром портальной гипертензии . . . 297

5.14.Системный воспалительный

си н дром .....................................................................

299

5.15. Гепаторенальный синдром ......................

299

5.16. Синдром печеночно-клеточной

 

недостаточности ....................................................

301

5.17. Заболевания п еч ен и .....................................

303

5.18. Алкогольная болезнь п ечен и ....................

307

5.19. Лабораторные и инструментальные

 

исследования при болезнях печени,

 

желчного п у зы р я ....................................................

309

Глава 6.

 

Основы диагностики и частной

 

патологии органов мочевыделения ......................

311

6.1. Жалобы и анамнез больных

 

с заболеваниями почек .......................................

313

6.2. Физикальное исследование больных

 

с заболеваниями почек .......................................

315

6.3. Лабораторные методы обследования

 

больных с заболеваниями п о ч е к ......................

317

6.4. Оценка функционального состояния

почек ..........................................................................

321

6.5. Инструментальные методы

 

исследования п о ч е к ..............................................

323

6.6. Основные нефрологические

 

синдромы .................................................................

325

6.6.1. Общие п о ло ж ен и я .................................

325

6.6.2. Мочевой синдром. Гипертензивный

синдром. Синдром канальцевых

 

наруш ений...........................................................

327

6.6.3. Остронефритический синдром

. . . .329

6.6.4. Инфекция мочевых п у т е й ..................

331

6.6.5. Острая почечная недостаточность . .333

6.6.6. Хроническая почечная

 

недостаточность................................................

335

6.6.7. Нефротический си н д р о м ....................

337

6.7. Гломерулонефриты .......................................

339

6.7.1. Общие положения .................................

339

6.7.2. Острый гломерулонефрит.

 

Быстропрогрессирующий

 

гломерулонефрит. Острый

 

тубулоинтерстициальный н еф р и т

341

6.7.3. Хронические заболевания почек

.. .343

Глава 7.

 

Основы диагностики и частной

 

патологии органов кроветворения........................

345

7.1. Расспрос и осмотр больных

 

с заболеваниями кроветворной системы .

. . 347

7.2. Анемический синдром.

 

Классификация анемий .....................................

349

7.3. Железодефицитная а н е м и я ........................

351

7.4. Мегалобластная а н е м и я ...............................

353

7.5. Гемолитические ан ем и и ...............................

355

7.6. Геморрагический синдром ..........................

357

7.7. Апластическая анемия .................................

359

7.8. Гемобластозы ..................................................

359

7.8.1. Общие положения .................................

359

7.8.2. Острый лейкоз ........................................

361

7.9. Хронический миелолейкоз ........................

363

7.10. Хронический

 

лимфолейкоз ...........................................................

363

Оглавление

 

Глава 8.

 

Основы диагностики и частной

 

патологии эндокринной системы ..........................

365

8.1. Методы исследования больных

 

с заболеваниями щитовидной ж елезы

367

8.2. Инструментальная диагностика

 

заболеваний щитовидной железы.

 

Ультразвуковое исследование ..........................

369

8.3.Алгоритм обследования больных

сдиффузным увеличением щитовидной

ж е л е зы ........................................................................

371

8.4. Симптоматология болезней

 

щитовидной ж ел езы ..............................................

373

 

7

8.5. Синдром тиреотоксикоза............................

375

8.6. Синдром гипотиреоза...................................

379

8.7. Синдром гипергликем ии .............................

383

8.8. Синдром гипогликем ии ...............................

385

8.9. Сахарный диабет ............................................

387

8.9.1. Основные положения ...........................

387

8.9.2. Дифференциальная диагностика ком

при сахарном д и а б е т е .....................................

391

8.9.3. Диабетическая рети н оп ати я

393

8.9.4. Диабетическая неф ропатия................

395

8.9.5. Диабетическая н ей роп ати я................

397

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава 1

Расспрос. Общий осмотр.

Исследование отдельных частей тела

Лист назначений

Температурный лист

12

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

РАССПРОС ПАЦИЕНТА

г

\

План расспроса пациента

Общая часть

1. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество

2. Жалобы

2. Год рождения

3. История настоящего заболевания

3. Адрес

4. История жизни

4. Профессия

V

 

Меня зовут...

 

 

История болезни

 

 

 

Лист назначений

Температурный лист

 

 

Г

...... ""

л

 

Предпочтительные

Нежелательные типы вопросов

 

 

типы вопросов

Вопросы «почему» в тоне осуждения

 

 

Открытые вопросы:

 

 

(обвинения):

 

 

—«Что Вас беспокоит?»

—«Почему Вы прекратили

 

 

—«Как Вы себя чувстзовали до

прием препарата?»

 

 

инфаркта?»

«Да-нет» вопросы:

 

 

Прямые вопросы:

—«Принимаете ли Вы лекарство?»

 

 

Подсказывающие вопросы:

 

 

—«Где болит?»

—«Чувствуете ли Вы боль в

 

 

—«Когда Вы почувствовали

левой руке одновременно с

 

 

жжение?»

болью в грудной клетке?»

 

V

у ^

 

у

Рис. 1.1. Расспрос пациента

Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела

13

1.1. РАССПРОС ПАЦИЕНТА

Расспрос является важнейшим методом физи­ ческого обследования пациента. При встрече с пациентом врач должен постараться сразу уста­ новить с ним дружеский контакт. Важным фак­ тором, располагающим больного к открытой беседе, является внеш ний вид доктора: халат должен быть свежим, прическа аккуратной, руки чистыми.

Существует систематизированная схема рас­

спроса пациента.

1.Общая часть.

2.Расспрос больного о жалобах (interrogatio).

3.Расспрос об истории настоящего заболевания,

опоявлении первых симптомов, о последующем течение вплоть до момента осмотра пациента

(anamnesis morbi).

4.Расспрос о предшествующей жизни пациен­ та - история жизни (anamnesis vitae).

5.Опрос по системам и органам, об общем состоянии, основных отправлениях организма.

Данная последовательность может меняться, но ни один из пунктов не должен быть упущен. По мере приобретения опыта у каждого докто­ ра должна выработаться своя стандартная схема опроса пациента, что позволит проводить полное

иметодичное обследование больного.

Общая часть

1.Врач должен представиться, а затем уточнить паспортные данные больного. Нужно удостове­ риться, что все медицинские документы являю т­ ся документами данного пациента.

2.Следует разговаривать с больным вежли­ во, уважительно, нужно успокоить его: пациент может быть испуган своим состоянием, испыты­ вать боль, раздражение, смущение.

3.Беседу необходимо вести конфиденциально,

чтобы другие больные не слышали; если пациента сопровождают родственники или друзья, нужно уточнить, хочет ли больной вести беседу и пройти осмотр при них.

4.При расспросе иностранного гражданина нужно быть уверенным, что пациент понимает данный язык, в противном случае найти перевод­ чика.

5.Больной должен удобно сидеть или лежать и не испытывать напряжения.

6.Наблюдение за поведением больного может помочь в установлении диагноза.

Расспросу пациента следует уделить достаточ­ но времени.

После получения паспортных сведений боль­ ному необходимо предоставить возможность сво­

бодно высказаться относительно того, что пос­ лужило поводом обращения к врачу. Прерывать пациента можно только для уточнения сообща­ емых данных. Чем внимательнее врач выслуша­ ет пациента, тем полнее будет собран анамнез и тем доверительнее станут взаимоотношения врача и больного. Если пациент неразговорчив или смущен, нужно подбодрить его фразами: «Продолжайте, пожалуйста», «Расскажите под­ робнее» и т.д.

Затем необходимо перейти к планомерному расспросу. Задаваемые вопросы должны быть чет­ кими и понятными. Следует избегать наводя­ щих вопросов. Нужно стараться использовать для уточнения характера жалоб вопросы открытого типа, не навязывать больному свое представление о его заболевании.

При сборе анамнеза нельзя забывать о потен­ циальной заинтересованности больного в опре­ деленном освещении своего состояния, о воз­ можной симуляции, с одной стороны, а с другой стороны —о забывчивости или отсутствии наблю­ дательности у больного.

14

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

РАССПРОС ПАЦИЕНТА

Главные Второстепенные Активные Выявленные

Главная жалоба, как правило, совпадает с поводом для обращения за медицинской помощью

Вотношении главной жалобы следует уточнить:

1.Локализацию.

2.Характеристики:

—количественные;

—качественные.

3.Хронологию.

4.Влияющие факторы.

Поль Уайт: «... Нельзя быть уверенным в отсутствии симптомов и признаков, если их специально не выяснять и не искать ...»

Не существует строго определенной схемы сбора анамнеза жизни. Существенное влияние на порядок расспроса, его составные части, коли­ чество необходимых деталей по каждому разделу истории жизни оказывают возраст, пол, образование, характер предполагаемого заболевания и многие другие факторы.

(

Анамнез настоящего

А

г

"\

 

 

 

Анамнез жизни

 

заболевания

 

 

 

1.

Время начала заболевания

 

 

1. Условия, в которых жил и раз­

 

 

вивался больной:

2. Частота и сезонность обостре­

 

 

 

 

—место рождения;

 

ний

 

 

 

 

 

—развитие в детском

3.

Возможные причины заболева­

 

 

 

 

и юношеском возрасте;

 

ния или его обострения

 

 

 

 

 

—образование;

4.

Результаты ранее проведенного

 

 

 

 

—служба в армии

 

обследования

 

 

 

 

 

2. Медицинский анамнез

5.

Результаты проводившегося

 

 

 

ранее лечения

 

 

3. Социальный анамнез

6.

Причины настоящего обраще­

 

 

4. Факторы риска

v

ния за медицинской помощью

J

V

5. Вредные привычки

 

J

Рис. 1.2. Жалобы. Анамнез настоящего заболевания. Анамнез жизни

Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела

15

РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ЖАЛОБЫ

При расспросе пациента следует выделять главные и второстепенные жалобы.

Главными называются те жалобы, которые имеют наибольшее субъективное значение для пациента, обычно они и являю тся причиной обращения за медицинской помощью. Остальные сопутствующие жалобы называются второсте­ пенными. Иногда пациенты очень многослов­ ны и имеют множество второстепенных жалоб. Следует всегда помнить об основных проблемах больного и вежливо возвращать пациента к рас­ сказу о них.

Жалобы также делятся на активные, которые предъявляет сам пациент, и выявленные вра­ чом.

Когда больной уже достаточно высказался, врач берет инициативу в свои руки и переводит монолог больного в диалог для детализации глав­ ных жалоб. Врач стремится как можно подроб­ нее охарактеризовать каждую жалобу. При этом всегда необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной. Нужно быть уверенным, что врач и пациент говорят об одном и том же. Если во время детализации главных жалоб удается выявить новую жалобу, о ней также следует под­ робно расспросить.

Алгоритм детализации жалоб:

1)локализация боли и ее иррадиация;

2)время возникновения (днем, ночью) и дли­ тельность боли (постоянная, приступообразная);

3)интенсивность (сильная, слабая, тупая, ост­

рая);

4)характер боли (давящая, колющая, режу­

щая, жгущая, пульсирующая); 5) провоцирующий фактор (физическая нагруз­

ка, прием пищи, дыхание, определенное положе­ ние тела, стресс, холод);

7)чем купируется (прекращение физической нагрузки, прием нитратов, тепло, перемена поло­ жения тела);

8)сопутствующие симптомы (рвота или понос при болях в животе, головокружение при голов­ ной боли).

Жалобы больного следует записывать, исполь­ зуя его слова и выражения, не применяя меди­ цинских терминов.

Если точные сведения от больного получить не удается, следует расспросить родственников, друзей или очевидцев, особенно это относится к информации об употреблении алкоголя, нарко­ тиков, о случаях потери сознания.

РАССПРОС ПАЦИЕНТА.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Врач выясняет:

—начало заболевания —когда, где и как нача­ лось заболевание, каковы были первые про­ явления, внезапно или постепенно появи­ лись симптомы, возможные провоцирующие факторы заболевания или его обострения. Важно уточнить, что больной считает при­ чиной своего заболевания —это существен­ но облегчает оценку психического статуса больного;

—дальнейшее течение — постоянно прогрес­ сирующее или с перерывами, характерна ли сезонность;

—результаты предшествующего обследова­ ния;

—эффективность ранее проводимой терапии; —предшествующие госпитализации, их при­

чины и эффективность лечения; —повод для настоящего обращения за меди­

цинской помощью.

Очень часто во время расспроса о жалобах пациент сообщает сведения, касающиеся исто­ рии заболевания или истории жизни. Их следует отметить и сразу подробно о них расспросить. Сбор анамнеза — сложный процесс, который продолжается в течение всего времени общения с больным, некоторые сведения пациент может сообщить спустя несколько дней (или месяцев), когда установятся более доверительные отноше­ ния.

После сбора анамнеза имеет смысл суммиро­ вать полученную информацию и уточнить неяс­ ное у пациента, чтобы не упустить что-нибудь из сказанного.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.