Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Причинами развития легочной гипертензии (ЛГ) могут быть как легочные, так и внелегочные заболевания. При исключении всех извест­ ных причин устанавливается диагноз идиопатической ЛГ (болезнь Аэрса—Аррилага) — это ЛГ и повышенное общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) при отсутствии болезни сердца и легких. Редкое заболевание, встречаю­ щееся преимущественно у женщин молодого и среднего возраста, средняя продолжительность жизни после установления диагноза при отсутс­ твии лечения —2,8 лет.

Жалобы

Больные предъявляют жалобы на прогрес­ сирующую одышку, сухой (непродуктивный) кашель, недомогание, боль в грудной клетке, потери сознания при нагрузке.

Объективное исследование

Выявляется тахикардия, пульсация правого желудочка в эпигастрии, акцент II тона над легоч­ ной артерией, систолический шум изгнания, пра­ восторонний III тон, могут иметь место признаки правожелудочковой недостаточности.

Инструментальные методы диагностики ЛГ

ЭКГ и рентгенография — вспомогательные методы, чувствительность и специфичность недо­ статочны.

Эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерографией —

лучший неинвазивный метод (информативность сравнима с данными катетеризации сердца). ЭхоКГ позволяет также выявить причины Л Г (патология митрального или аортального клапа­ на, врожденные пороки сердца и т.д.). Отсутствие изменений на ЭхоКГ недостаточно для исключе­ ния диагноза.

Катетеризация правых отделов сердца —«золо­ той стандарт» диагностики. Выявляют повыше­ ние среднего АД в легочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое и более 30 мм рт.ст. при нагрузке, снижение давления заклинивания легочной арте­ рии (ДЗЛА) менее 15 мм рт.ст. и повышение резис­ тентности легочных артерий.

Показания к катетеризации: наличие выражен­ ных клинических проявлений [II—III функцио­ нальный класс (ФК)] при сомнительных данных допплерографии (для постановки правильного диа­ гноза и уточнения вазореактивности), при тяжелой ЛГ для определения дальнейшей тактики).

Во время катетеризации правых отделов про­ водят острую пробу с вазодилататорами (цель:

ры кальциевых каналов).

Критерии положительной пробы (отмечают у 10—15% больных с идиопатической ЛГ): снижение среднего давления в легочной артерии более чем на 10 мм рт.ст. с достижением абсолютного значе­ ния среднего давления в легочной артерии менее 40 мм рт.ст., при этом СВ должен увеличиваться (или не менять).

Препараты для пробы: эпопростенол или аденозин в/в, ингаляции N 0 . При положительной пробе проводят пробу с блокаторами кальциевых каналов.

Лечение. Лечение включает в себя.

1. Общие мероприятия. К ним относится физическая нагрузка (по переносимости — недо­ пустимы выраженная одышка, обмороки, боли в грудной клетке). Следует избегать авиапереле­ тов либо дополнительно использовать в полете кислородную маску, проводить профилактику инфекций (вакцинации от гриппа и пневмокок­ ковой пневмонии), своевременную диагностику и лечение анемии любой этиологии, беременность противопоказана. Также противопоказан прием НПВС, анорексигенных препаратов, ингибито­ ров АПФ и [3-адреноблокаторов. Необходима под­ держка профессионального психолога.

2.Назначение пероральных антикогулянтов [варфарин —больным с идиопатической ЛГ и ЛГ, связанной с приемом анорексигенных средств; индекс международного нормализационного отношения (МНО) 1,5-2,5 (рекомендации США) или 2,0—3,0 (Европейские рекомендации)].

3.Назначение диуретиков, дигоксина.

4.Кислородотерапия (необходимо поддержи­ вать насыщение крови кислородом более 90%).

5.Назначение блокаторов кальциевых каналов

(при положительной острой пробе с вазодилатато­

рами). При отрицательной пробе или неэффек­ тивности: синтетический простациклин и ана­ логи простациклина (внутривенно, перорально, ингаляции), блокаторы рецепторов эндотелина- 1 (перорально), ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (силденафил), комбинированная терапия.

6. Выполнение хирургических вмешательств (у части больных методом выбора является двух­ сторонняя пересадка легких или трансплантация комплекса «сердце—легкие», поэтому все подхо­ дящие больные должны быть направлены для обследования в центр трансплантации).

2.16. ПНЕВМОНИЯ

Пневмония — острое инфекционно-воспали­ тельное заболевание, протекающее с поражени­ ем паренхимы легких с наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмонии различаются по условиям возникновения, по этиологии, по объему поражения легочной ткани, тяжести кли­ нических проявлений. В клинической практике наиболее оправданным является деление пневмо­ ний на вне- и внутрибольничные.

Внебольничные пневмонии

Частое заболевание, распространенность составляет 1—3 случая на 1000 населения и не отличается частотой встречаемости среди мужчин и женщин (исключение —пневмонии, вызванные легионеллой, чаще встречаются среди мужчин). Заболеваемость увеличивается с возрастом.

Этиология

Наиболее вероятные возбудители определя­ ются в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. Выделение из мокроты микроорганизмов, для которых не характерно развитие бронхолегочно­ го воспаления (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp), свидетельствует скорее всего о контамина­ ции материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической зна­ чимости этих микробов.

Патогенез

Причинами развития могут быть как снижение защитных механизмов макроорганизма (анатоми­ ческие особенности верхних дыхательных путей, снижение мукоцилиарного клиренса, угнетение кашлевого рефлекса, снижение механизмов неспе­ цифического и специфического иммунитета под действием факторов внешней среды, табакокуре­ ния), так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Главный путь инфицирования — аспирация содержимо­ го ротоглотки, возможные механизмы — вды­ хание микробного аэрозоля, гематогенное рас­ пространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (например, при инфекционном эндокардите), непосредственное распростране­ ние инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени).

Клинические проявления

Лихорадка, кашель вначале непродуктивный, затем с мокротой. При вовлечении в процесс плев­ ры могут появляться боли в грудной клетке, уси­ ливающиеся при глубоком вдохе, кашле. Одышка

характерна для распространенного поражения легочной паренхимы. Пневмония, вызванная атипичными возбудителями, часто, но необяза­ тельно может сопровождаться системными сим­ птомами — головной болью, заторможенностью, дисфорией, миалгиями. Также для нее характе­ рен более длительный продромальный период.

Внутрибольничные пневмонии

Классификация внутрибольничных пневмоний:

•ранняя, возникающая в течение первых 5 дней с

момента госпитализации, для которой харак­ терны определенные возбудители, чаще — чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам, имеющая более благоприятный прогноз;

•поздняя, развивающаяся не ранее 6 дня госпи­ тализации, которая характеризуется более высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным

прогнозом.

Факторы риска:

•пожилой возраст;

•курение;

•заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыха­ тельная недостаточность, грипп), тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диа­ бет, почечная недостаточность, алкоголизм), операции;

•кома, иммобилизация;

•метаболический ацидоз;

•любой очаг инфекции в организме, являю ­ щийся потенциальным источником гемато­ генного распространения, в том числе плохая гигиена полости рта;

•длительная госпитализация;

•ИВЛ (вентилятор - ассоциированная пневмо­ ния —летальность 70%);

•медикаментозная терапия (седативные лекарственные средства, миорелаксанты, антациды, Н 2-блокаторы, иммуносупрессивная терапия);

•наличие желудочного зонда и питание через него;

•использование венозных катетеров.

Особенности этиологии и течения:

•большинство случаев НП имеет полимикробную этиологию и вызывается аэробными грам(-) бактериями (P. aeruginosa, К. pneumoniae, Acinetobacter.) и грам(+) кокками (S. aureus)',

•требуются антибиотики широкого спектра действия;

•высокая смертность при наличии сопутствую­ щей патологии.

Долевая пневмония

Жалобы:

—острое начало; —повышение температуры тела более

39 °С с ознобами; —кашель с мокротой (гнойная, «ржа­

вая»); —выраженная одышка; —«плевральные» боли

Осмотр:

—цианоз, гиперемия лица, herpes labialis;

—отставание пораженной половины

грудной клетки при дыхании Пальпация: усиление голосового дро­

жания Перкуссия: тупой перкуторный звук

Аускультация.

1.Стадия прилива: ослабленное вези­ кулярное дыхание, крепитация;

2.Стадии опеченения: бронхиальное дыхание, влажные звучные хрипы;

3.Стадия разрешения: ослабленное

везикулярное дыхание, крепитация; Во все стадии может выслушиваться

шум трения плевры

Лабораторная диагностика:

—лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; —повышение СОЭ; —повышение С-РБ;

—в мокроте увеличение числа лейкоци­ тов, макрофагов;

—посев мокроты: выявление возбудите­ ля и его чувствительности к антибио­ тикам;

—серология: определение антител к микоплазме, хламидиям, легионелле

Очаговая пневмония

Жалобы:

-постепенное начало

-умеренное повышение температуры тела

-кашель с мокротой слизистого, гной­

ного характера Пальпация: усиление голосового дрожа­

ния (±)

Перкуссия: притупление перкуторного звука

Аускультация: ослабленное везикулярное или жесткое дыхание

Особенности пневмонии, вызванной ати­ пичными возбудителями:

—Mycoplasma pneumoniae;

—Clamydophila pneumoniae;

—Legionella pneumoniae Этническая картина:

1.Л егочны е п роявлен и я

2.Внелегочные проявления:

—м иалгии;

—артралгии;

—лим ф оаденопатия;

—диарея

Рентгеновское исследование: у си л ен и е легочного р и су н к а, реж е и н ф и л ьт р ац и я легочной тк ан и

Осложнения:

—экссудативный плеврит; —деструкция легочной ткани (абсцесс);

—острая дыхательная и легочно-сердеч­ ная недостаточность;

—респираторный дистресс-синдром; —бактериально-токсический шок; —коллапс

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПНЕВМОНИЕЙ

Подтверждение диагноза — расспрос, объектив­ ный осмотр, клинический анализ крови и рентге­ нография грудной клетки в 2 проекциях.

Диагноз пневмонии считается определенным при наличии:

1)очаговой инфильтрации на рентгенограмме;

2)двух и более клинических признаков: —температура тела более 38°С; —кашель с мокротой;

—физические признаки (укорочение перку­ торного звука, крепитация и/или мелкопу­ зырчатые влажные звучные хрипы, жесткое, бронхиальное дыхание);

—лейкоцитоз более 10Х109 л 1и/или палочко­ ядерный сдвиг более 10%.

Выяснение этиологии

—микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (для предварительной оценки воз­ будителя: Грам-положительный или Грамотрицательный);

—посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;

—серологические тесты (при подозрении на атипичную микрофлору — определение титров антител к Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae, Legionella pneumoph­ ila, в динамике);

—при подозрении на внутрибольничную пнев­ монию —посевы венозной крови двукратно.

Правила сбора мокроты:

1)мокроту следует собирать утром до при­ ема пищи;

2)перед сбором мокроты нужно почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщатель­ но прополоскать рот водой;

3)затем нужно глубоко откашляться и соб­ рать мокроту в стерильную банку;

4)материал должен быть исследован в тече­ ние 2 часов с момента сбора.

Оценка тяжести согласно утвержденным кри­

териям при тяжелой пневмонии.

Выявление осложнений — рентгенография, КТ, бронхоскопия. Возможные осложнения: плев­ ральны й выпот, эмпиема плевры, ателектаз (обтурация бронха мокротой или компрессия плевральным выпотом), пневмоторакс, абсцедирование.

Дифференциальная диагностика проводится с: —инфарктом легкого (кровохарканье, одыш­

ка, температура тела нормальная или незна­ чительно повышенная);

—отеком легкого (температура тела нормаль­ ная, при аускультации сердца выслушивает­ ся III тон), при аускультации лёгких - мно­ гочисленные влажные хрипы, тахикардия, гипотония, кашель с пенистой мокротой);

—васкулитами (сочетание симптомов со сто­ роны верхних дыхательных путей с высыпа­ ниями на коже, поражением почек);

—эозинофильным инф ильтратом — эозинофилия в крови, повышение иммуноглобули­ на Е (IgE);

—системными заболеваниями соединитель­ ной ткани (множественные системные про­ явления —сыпь, артропатия и др.);

—острым аллергическим альвеолитом (двус­ торонние изменения на рентгенограмме, возникающее через 4—6 ч после воздейст­ вия);

—туберкулезом (синдром полости на рентге­ нограмме, стертая клиническая картина); —патологией брюшной полости (плевритические боли в нижних отделах грудной полости при отсутствие изменений на рентгенограм­

ме).

pH артериальной крови < 7,35 Мочевина крови > 10,7 ммоль/л Натрий крови <130 ммоль/л Глюкоза крови > 14,0 ммоль/л Гематокрит < 30% р 0 2 < 60 мм рт.ст.

Плевральный выпот

Маркеры тяжелого течения пневмонии

1. Клинические:

—острая дыхательная недостаточность (ЧДД>30/мин, сатурация О2<90%);

—гипотензия (САД<90 мм рт.ст., ДАД<60 мм рт.ст.);

—двух- или многодолевое поражение; —спутанность сознания; —внелегочный очаг инфекции (менин­

гит, перикардит и др.)

2. Лабораторные:

—лейкопения <4х109 л 1; —гипоксемия (сатурация О2<90%, р 0 2

<60 мм рт.ст.); —гемоглобин <100 г/л; —гематокрит <30%;

—ОПН (анурия, креатинин >177 мкмоль/л, мочевина > 7 ммоль/л)

+ 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

Принципы лечения:

1.Антибактериальная терапия —эмпирическая: с учетом наиболее

вероятной этиологии; —коррекция антибиотика с учетом

результатов посева мокроты; —«ступенчатая терапия»: вначале назна­

чение препарата в/в, а затем —внутрь;

2.Муколитическая терапия

3.Противовоспалительные препараты

4.Дезинтоксикационная терапия

ПНЕВМОНИЯ: ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ, ЛЕЧЕНИЕ

Прогноз

Пневмония может протекать в тяжелой форме, летальность при которой высока (15%, у пожи­ лых —до 30%). Для оценки прогноза возможного летального исхода и показаний к госпитализации используется шкала оценки исходов пневмонии (англ. Pneumoniae Outcomes Research Team, PORT), в которой учитываются возраст больного, сопутс­ твующие заболевания, физические и лаборатор­ ные показатели. На основании выполненных исследований устанавливается индекс тяжести пневмонии (англ. pneumonia severity index, PSI):

На основании выполненных исследований устанавливается индекс тяжести пневмонии (англ. pneumonia severity index, PSI):

•класс I — отсутствие предикторов неблаго­ приятного исхода, летальность 0,1%;

•класс II —<70 баллов, летальность 0.6%;

•класс III —70—91 балл, летальность 2,8%;

•класс IV —91—130 баллов, летальность 8,2%;

•класс V —>130 баллов, летальность 29.2%. Пациенты с индексом тяжести пневмонии I и

IIлечатся амбулаторно, III—V — показана госпи­ тализация, причем при наличии более 91 балла необходимо рассмотреть возможность лечения пациента в условиях отделения реанимации.

Существуют и более простые шкалы для оцен­ ки тяжести состояния и необходимости госпи­ тализации. Согласно шкале CRB-65 (от началь­ ных букв ключевых слов английского оригинала: Confusion, Respiratory rate, Blood pressure) оцени­ вают следующие симптомы и признаки:

—наличие нарушения сознания; —ЧДД 30 в 1 мин и выше;

—САД менее 90 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) менее 60 мм рт.ст.;

—возраст 65 лет и старше.

Отсутствие данных симптомов позволяет проводить амбулаторное лечение. Присутствие хотя бы одного признака требует госпитализации пациента, причем наличие 1—2 баллов соответс­

твует летальности 8,15%, 3—4 баллов повышает этот показатель до 31%.

Лечение

1.Общие мероприятия'.

—инфузионная терапия; —кислородотерапия; —физиотерапия.

2.Антибактериальная терапия

Лечение пневмонии должно начинаться сразу после установления диагноза. Нерациональный

выбор антибактериального препарата на 1-м этапе или позднее начало лечения (отсрочка даже на несколько часов) приводят к серьезным пос­ ледствиям — к развитию осложнений, тяжелому течению пневмонии.

Выбор антибиотика вначале производят эмпи­ рически с учетом данных о предполагаемом воз­ будителе.

Следует помнить, что никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии!

Антибактериальная терапия должна начаться не позднее первых 4-х часов после установления диагноза.

При выборе антибактериального средства учи­ тывают также возраст больного, тяжесть течения пневмонии, наличие сопутствующих заболеваний, особенно легочных, эпидемиологическая обста­ новка; то, где больной лечится — в амбулаторных условиях или в стационаре (в общем отделении или в реанимации), находится ли больной на ИВЛ, в какие сроки от начала ИВЛ развилась пневмония.

Внебольничная пневмония — обычно назначают (3-лактамные антибиотики, при подозрении на атипичную флору —в сочетании с макролидами. Альтернативой являются «респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин). В тяжелых случаях предпочтительны цефалоспорины II—III поколения.

Внутрибольничная пневмония —назначают анти­ биотики широкого спектра действия, в том числе активные в отношении нозокомиальных штам­ мов, в частности, синегнойной палочки.

Эмпирическая терапия ранней (<5 дней) внутри­ больничной пневмонии любой степени тяжести у паци­ ентов без факторов риска наличия полирезистентных возбудителей: цефтриаксон, цефотаксим, цефепим или амоксициллин/клавуланат или левофлок­ сацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин или эртапенем.

Эмпирическая терапия поздней (>5 дней) внутри­ больничной пневмонии любой степени тяжести или внутрибольничной пневмонии у пациентов с факто­ рами риска наличия полирезистентных возбудителей:

антисинегнойный цефалоспорин или имипенем, меропенем или цефоперазон/сульбактам плюс фторхинолон с антисинегнойной активностью или амикацин плюс линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).

В дальнейшем после получения результатов посева мокроты и выделения возбудителя назна­ чают этиологическую терапию с учетом чувстви­ тельности.

Классификация ХОБЛ:

1.Хронический обструктивный бронхит;

2.Обструктивная эмфизема легких;

3.Тяжелая БА

Факторы риска:

—курение, в т.ч. пассивное; —профессиональные вредности (кад­

мий, кремний); —наследственные факторы (дефицит

с^-антитрипсина); —загрязнение окружающей среды

(диоксиды серы и азота, раздражаю­ щие газы, органическая и неоргани­ ческая пыль, пары кислот);

—респираторные инфекции в детстве

Курение

У 20 % больных развивается ХОБЛ

Хронический бронхит

Продуктивный кашель более 3 месяцев в году в течение 2 и более лет

ХОБЛ

ОФВ,/ФЖЕЛ<70%

I PaO,; t Р а02

ОФВ,5

Никогда не курил

Прекращение в 45 лет _Нетрудоспособност£\Регулярное курение

Вид петли «поток-объем» при ХОБЛ

1-я стадия — легкая форма

2-я стадия — средней тяжести

3-я стадия — тяжелая форма

Клинические признаки ХОБЛ:

1.Одышка;

2.При бронхитическом варианте («синие отечники»): —диффузный цианоз; —гипоксемия (снижение р 0 2); —гиперкапния (повышение рС 02)

3.При эмфизематозном варианте («розо­ вые пыхтельщики»:

—отсутствие цианоза; —нормальный газовый состав крови

4.При хроническом легочном сердце: —набухание шейных вен; —увеличение печени; —отечный синдром

2.17. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь легких —

это группа заболеваний, объединяющая , эмфи­ зему и БА тяжелого течения. Объединяющим патофизиологическим признаком является лежа­ щая в их основе прогрессирующая обструкция дыхательных путей, которая может быть обра­ тимой лиш ь частично. Обструкция дыхательных путей связана с воспалительным процессом в легких в ответ на повреждающие факторы внеш­ ней среды.

Основным фактором риска развития ХОБЛ является табакокурение.

Расчет индекса курящего человека (ИКЧ) про­ изводится умножением количества выкуривае­ мых сигарет в сутки на число месяцев в году (12).

Расчет индекса пачка/лет — количество выку­ риваемых пачек сигарет в день умножают на стаж курения в годах.

Если ИКЧ превышает 120, то это «злостный курильщик», у которого симптомы ХОБЛ про­ явятся обязательно. В этом случае необходимо рассматривать имеющиеся симптомы — кашель, отхождение мокроты, одышку —как проявления бронхита курящего человека.

Критерии диагноза ХОБЛ

У больных старше 40 лет следует заподозрить ХОБЛ и выполнить спирометрию при наличии следующих признаков:

•постоянно прогрессирующая одышка, уси­ ливающаяся при физической нагрузке, при­ сутствующая ежедневно, описываемая паци­ ентом как затруднение дыхания, тяжесть, чувство нехватки воздуха;

•хронический кашель —может быть непосто­ янным, может быть непродуктивным;

•хроническое отделение мокроты (характер может быть различным);

•наличие факторов риска ХОБЛ в анамнезе —

курение, профессиональные вредности.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

{GOLD, 2006).

1 - легкая степень — ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ!>80% от должных величин, хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всег­ да.

2 — среднетяжелая степень — ОФВ^ФЖЕЛ <70%, ОФВ( —50—80% от должных величин, хро­ нический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда.

3 — тяжелая степень — ОФВ|(/ФЖЕЛ<70%, ОФВ, — 30—50% от должных величин, хроничес­

кий кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда;

4 — крайне тяж елая степень — ОФ В,/ ФЖЕЛ<70%, ОФВ,<30% от должных величин или ОФВ, < 50% от должных величин в сочета­ нии с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью.

Симптомы обострения ХОБЛ: —усиление одышки;

—возрастание интенсивности каш ля и уве­ личение продукции мокроты, изменение ее цвета и вязкости;

—повышение температуры тела; —неспецифические симптомы (недомогание,

слабость, нарушение сна и т.д.). Клиническая характеристика ХОБЛ при тяже­

лом течении 1. Бронхитический тип («синие отечники»):

—кашель сильнее одышки; —гиперинфляция слабо выражена;

— д и ф ф у зн ы й ци ан оз;

—гиперсекреция мокроты; —диффузный пневмосклероз;

—ранняя декомпенсация легочного сердца; —полицитемия; —гипоксемия, гиперкапния.

2. Эмфизематозный тип («розовые пыхтельщики»):

—одышка больше кашля;

— ги п ер и н ф л яц и я си л ьн о вы раж ена;

—розово-серый цвет кожных покровов; —поздняя декомпенсация легочного сердца; —кахексия; —гипоксемия, гипокапния.

Лечение ХОБЛ (интенсифицируется постепен­ но в зависимости от стадии заболевания):

1 стадия —устранение факторов риска, корот­ кодействующие бронходилататоры по требова­ нию;

2 стадия —добавление к терапии бронходилататоров длительного действия, реабилитация;

3 стадия —при повторяющихся обострениях — добавление ингаляционных глюкокортикоидов;

4 стадия —добавление кислородотерапии.