Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

2.23. ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез - инфекционное заболевание, воз­ будителем которого является микобактерия туберкулеза (палочка Коха), очень устойчива во внешней среде, особенно в темноте, холоде. Инфицирование происходит воздуш но-капель­ ным путем от больного человека, при этом веро­ ятность развития заболевания составляет 5%, для чего необходимы следующие условия:

1)достаточный объем инфицирующей дозы;

2)снижение защитных сил организма: —голодание или недостаточность питания; —курение; —злоупотребление алкоголем;

—хронические заболевания, сопровождающиеся иммуносупрессией (СД, СПИД, лейкозы и др.);

—стресс и депрессия.

Вероятность заболевания увеличивается при

длительном близком контакте с больным в плохо проветриваемом помещении (тюрьма, казарма, больничная палата, в кругу семьи).

Первичный очаг туберкулеза, как правило, рас­ полагается в легком. При гематогенном распро­ странении микобактерий (милиарный туберкулез) могут поражаться различные органы и ткани чело­ века: здоровые участки легкого, глаза, кости, кожа, мочеполовая система, кишечник и др.

У нелеченных пациентов смертность от актив­ ного туберкулеза достигает 50% в течение 2 лет, в остальных случаях заболевание переходит в хро­ ническую форму.

Клиническая картина

Больной резко теряет в весе (5—10 кг и более), ощущает слабость, разбитость. Его беспокоят потливость, особенно по ночам, снижение рабо­ тоспособности, отсутствие аппетита. Характерно повышение температуры до субфебрил ьных цифр, особенно к вечеру. При дальнейшем развитии туберкулезного процесса больного могут начать беспокоить кашель, кровохарканье, боли в груди.

Туберкулез следует исключать у пациентов с длительным повышением температуры, потерей веса, неясными легочными симптомами и лимфаденопатией.

Диагностика

Выполняют исследования.

1.Мазок мокроты на микобактерии туберку­ леза с окраской по Ц илю -Н ильсену троекратно (возможен отрицательный результат при закры­ тых формах заболевания).

2.Рентгенологическое исследование.

3.Посев мокроты (рост микобактерии ожида­ ют 2—3 мес), важно для определения чувствитель­ ность к антибиотикам.

4.Полимеразная цепная реакция на выяв­ ление дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) микобактерий туберкулеза (в 6,4 раза эффектив­ нее бактериоскопического и бактериологическо­ го методов).

5.Реакция Манту (реакция гиперчувствитель­ ности замедленного типа на подкожное введение туберкулина) — после виража туберкулиновых проб в первые 2 года заболевают 5 человек из 100.

Лечение

Проводят непрерывную комбинированную (4—5 препаратов одновременно) антибиотикотерапию в течение 6—24 мес под наблюдением врача.

Терапией первого ряда является стандартная схема DOTS (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) под контролем анализа мазка мокроты. В течение 3 мес должны уменьшиться симптомы болезни и прекратиться выделение микобактерии по анализу мокроты.

Нарушение этих принципов ведет к развитию лекарственно-устойчивой формы болезни, для лечения которой применяются препараты вто­ рого ряда, такие как офлоксацин, каприомицин, этионамид, циклосерин, парааминосалициловая кислота (ПАСК).

Хирургическое лечение применяют редко в случае лекарственно-устойчивого туберкулеза только в сочетании с лечением препаратами вто­ рого ряда.

Одышка

Одышка —нарушение частоты, ритма, глу­ бины дыхания

Возникает:

—при физической нагрузке; —в покое

Сочетается с ортопноэ Основные причины:

1. Повышение давления в малом круге кро­ вообращения:

—снижение сократительной способности левого желудочка;

—диастолическая дисфункция левого желу­ дочка;

—пороки клапанов сердца

2.ТЭЛА

3.Нарушения ритма сердца

Отечный синдром

—отек подкожной жировой клетчатки (на­ чинается с нижних конечностей):

—скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард)

Основные причины:

—снижение сократительной способности правых отделов сердца;

—легочная гипертония; —инфаркт правого желудочка; —дилатационная кардиомиопатия; —миокардит

Боли в грудной клетке

Коронарогенные (ишемические):

—появляется при физической или эмоцио­ нальной нагрузке;

—исчезает в покое; —обычно локализуется за грудиной;

—по характеру —давящие, жгучие, сжигаю­ щие;

—кратковременные (от 3—5 до 10—15 мин)

—иррадиирует в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, лопатку;

—быстро снимается нитроглицерином; —часто усиливается после еды или в холод­

ную погоду;

—может сопровождаться чувством страха, потливостью, тошнотой

Некоронарогенные (кардиалгии):

—по характеру бывают колющие, ноющие, дергающие;

—не связаны с физической и эмоциональной нагрузкой;

—локализуются чаще в области верхушки сердца;

—иррадиируют в различные области грудной клетки;

—хорошо купируются приемом НПВП;

—не купируются нитроглицерином;

—продолжительные (часы, дни)

Сердцебиение и перебои

Основные причины:

—экстрасистолы; —фибрилляция предсердий;

—пароксизмальная наджелудочковая тахи­ кардия;

—пароксизмальная желудочковая тахикардия

Кашель и кровохарканье

Основные причины:

—левожелудочковая сердечная недостаточ­ ность (острая и хроническая);

—пороки сердца с легочной гипертензией; —аневризма аорты; —ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии

3.1.ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Одышка (dyspnoe) —затрудненное дыхание с изме­ нением его частоты, глубины и ритма, проявляюще­ еся ощущением нехватки воздуха. Одышка —наибо­ лее раннее и постоянное проявление сердечной недостаточности, которую следует отличать прежде всего от одышки при заболеваниях легких. Одышка при заболеваниях сердца характеризуется наруше­ нием дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха). Реже встречается инспираторная одышка. Сердечная одышка усиливается при физической нагрузке, в горизонтальном положении больного. Последнее вынуждает больного находиться в сидячем или полусидячем положении (ортопноэ). Быстро раз­ вивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается, называется удуи/ьем, если в основе удушья лежит заболевание сердца, то речь идет о сердечной астме.

Боли в грудной клетке являются значимым и частым симптомом. Крайне важно выделение коронарогенных болей, в основе возникновения которых лежит хроническое или острое нару­ шение коронарного кровотока вследствие ате­ росклероза и/или тромбоза венечных артерий, приводящее к иш емии и некрозу миокарда. Подобные боли называют стенокардией, грудной жабой или ангинозными. Они, как правило, сжима­ ющие, давящие, жгучие, возникают в виде при­ ступов, чаще при физической нагрузке, но иногда и в покое. В последнем случае при значительной длительности и интенсивности ангинозные боли расцениваются как проявления острого коронар­ ного синдрома (ИМ ). Важнейшей характерис­ тикой стенокардии является исчезновение или отчетливое уменьшение боли после сублингваль­ ного приема нитроглицерина или прекращения физической нагрузки. Среди других серьезных причин боли в грудной клетке — расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, перикардит.

Сердцебиение является субъективным ощуще­ нием усиления и учащения сокращений сердца, может быть постоянным или возникать приступо­ образно. Как правило, в основе этого ощущения лежит истинное увеличение ЧСС (синусовая тахи­ кардия или различные нарушения ритма сердца), иногда подобные жалобы предъявляют больные. Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством замирания, «кувыркания», остановки сердца и обычно связано с нарушением сердечного ритма.

Отек (oedema) — избыточное накопление жид­ кости в тканях и серозных полостях организма. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положе­ нии. По мере нарастания сердечной недостаточнос­ ти отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), в полости пери­ карда (гидроперикард), в брюшной полости (асцит).

Кашель (tussis) у кардиологических больных является следствием застоя в легких при лево­ желудочковой сердечной недостаточности или митральном стенозе. Среди других «сердечных» причин каш ля —тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Кашель при сердечной недостаточнос­ ти обычно сухой, появляется вместе с одышкой, как правило, при нагрузке или в горизонтальном положении. Кашель при тромбоэмболии может быть сухим или продуктивным, как и при застое в легких, иногда сочетается с кровохарканьем.

Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) —кровь в мокроте. У сердечных больных кровохарканье в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эрит­ роцитов через стенку капилляров.

Головокружение —неспособность удержать рав­ новесие, состояние, при котором «теряется почва под ногами», а окружающие предметы как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозго­ вого кровообращения в связи с малым СВ или падением АД, возникающими во время наруше­ ний ритма сердца.

Среди других жалоб у кардиологических боль­ ных: слабость (чаще всего один из симптомов сердеч­ ной недостаточности), эпизоды потери сознания (как правило, у больных с нарушениями ритма сердца).

Расслаивающая аневризма аорты

1.Локализация боли —за грудиной, часто быстро смещается в область спины

2.Характер боли —острая, внезапная

Перикардит

1.Локализация боли —за груди­ ной

2.Характер боли —острая

3.Возможная связь —с дыханием и изменением положения тела

Эзофагит

1.Локализация боли —за грудиной

2.Характер боли — ноющая или жгучая

3.Возможная связь —

сприемом пищи

4.Причины —гас- троэзофагальный рефлюкс, гиперсек­ реция желудочного сока, гипермоторика желудка

Холецистит

1.Локализация боли - в правом подребе­ рье, в левой половине грудной клетки, за грудиной

2.Лабораторные исследования —

воспалительные изменения в крови (лей­ коцитоз, увеличение СОЭ)

Ишемия миокарда

1.Локализация боли —за грудиной

2.Характер боли —давящий, сжимающий, иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, эпигастрий или правую половину туловища

3.Возможная связь —с физической нагруз­ кой

4.Купируется приемом нитроглицерина

5.Причины —стенокардия, инфаркт мио­

карда

Плевральная боль

1. Локализация боли —в левой или правой половине грудной клетки 2. Характер боли —

острая, усиливается при наклоне в здо­ ровую сторону 3. Возможная связь —

с дыханием, изме­ нением положения тела 4. Причины —пнев­

мония, ТЭЛА

Межреберная невралгия

1.Локализация боли - по ходу межреберных нервов

2.Возможная связь - с дыханием, изме­ нением положения тела, усиливается при наклоне в сторону поражения

У

3.2. ПРИЧИНЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА

В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Боль при расслаивающей аневризме аорты

локализуется в передних отделах грудной клетки, иррадиирует в шею, спину или живот. Она опи­ сывается больными как очень сильная, разди­ рающая. Для нее характерны внезапное начало, сохранение в течение нескольких часов, связь

спредшствующим повышенным АД и сочетание

спотерей сознания и неврологическими симпто­ мами (гемиили параплегией).

Боль при перикардите связана с раздражением париетальной плевры, прилежащей к перикар­ ду. Боль острая, режущая, стойкая, локализуется

впрекардиальной области (слева от грудины), может иррадиировать в шею и плечо, усиливается при глубоком дыхании, изменении положения тела, кашле, горизонтальном положении, иногда при глотании. Для облегчения боли некоторые больные сидят, наклонившись вперед.

Боль при заболеваниях пищевода (рефлюксэзофагит, диффузный спазм пищевода) локали­ зуется за грудиной, иррадиирует в спину, шею, реже — в руки и нижнюю челюсть. Чаще всего описывается больным как жжение или давле­ ние. Интенсивность боли колеблется от легкой до сильной. При эзофагите боль провоцируется большим объемом пищи, горизонтальным поло­ жением, наклонами вперед, сочетается с дисфагией, регургитацией, устраняется антацидами (иногда облегчается после отрыжки). Боль при спазме пищевода провоцируется эмоциональным стрессом, проглатыванием холодной жидкости, сочетается с дисфагией и иногда облегчается при­ емом нитроглицерина.

Боль при острых заболеваниях брюшной полос­ ти иногда имеет максимальную локализацию в грудной клетке. Заподозрить подобное происхож­ дение боли позволит осмотр живота и, прежде всего, тщательная пальпация.

Ангинозная боль, связанная с ишемией или некрозом миокарда, в классическом варианте локализуется за грудиной, иногда распростра­ няется на всю переднюю поверхность грудной клетки и «отдает» в плечи, руки, шею, ниж ­ нюю челюсть и верхние отделы живота. Изредка одно из вышеперечисленных мест иррадиации может быть единственной локализацией анги­ нозной боли. В случае стенокардии боль, как правило, связана с физической нагрузкой, непро­ должительная (1-3 мин, редко до 20 мин) имеет интенсивность от легкой до средней и иногда

описывается больными, не как боль, а как дис­ комфорт или неприятное ощущение за грудиной. При ИМ ангинозная боль почти всегда бывает интенсивной и продолжительной. Боль коронар­ ного происхождения иногда сочетается с одыш­ кой, слабостью, тошнотой и потливостью (чаще при ИМ). Прием нитроглицерина устраняет при­ ступы стенокардии (или отчетливо уменьшает их интенсивность), но может оказаться бесполезным во время ангинозного статуса при ИМ.

Боль, связанная с поражением плевры (при плев­ рите, воспалении или инфаркте легкого) локали­ зована в проекции пораженного участка, острая, сильная и длительная, режущая или колющая, усиливается при дыхании, кашле, движениях туловища и облегчается в положении «лежа на пораженной стороне». Плевральная боль доста­ точно часто сочетается с кашлем.

Боль, связанная с патологическим процессом

в стенке грудной клетки, локализуется в любом месте, несколько чаще — ниже левой молочной железы или в проекции реберных хрящей, может быть любой интенсивности, описывается боль­ ными как сверлящая, колющая или ноющая. Эта боль, как правило, длительная (часы и даже дни), усиливается при движении грудной клетки, туло­ вища, верхних конечностей. Очень часто отмеча­ ются локальное напряжение и болезненность при пальпации.

Характерные симптомы:

—пальцы в виде барабанных палочек — при врожденных пороках, при подостром инфекционном эндокардите; —отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени — характерные признаки застоя в большом круге

кровообращения;

—анасарка; —асимметричный отек одной из ко­

нечностей, характерен для тром­ бофлебита глубоких вен — фактор риска ТЭЛА;

—ожирение - фактор риска атероскле­ роза;

—кахексия — при тяжелой сердечной недостаточности;

—лихорадка —при инфекционном эн­ докардите, ревматизме

3.3. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Угнетение сознания у тяжелого кардиологичеш кого больного может считаться одним из надеж­ ных признаков тяжелой сердечной недостаточ­ ности (шока), указывая на гипоперфузию (плохое кровоснабжение) головного мозга.

У лежачего больного обращают внимание на его положение. Больные с резко выраженной сер­ дечной недостаточностью сидят со спущенными ногами. Больные с острой сосудистой недоста­ точностью лежат на кровати с низким изголовьем, избегая движений.

Важен осмотр кожных покровов. Наиболее частым сердечным симптомом со стороны кожи является ее синюшное окрашивание (цианоз) при сердечной недостаточности. Значительно реже отмечается желтуха, связанная с застоем в пече­ ни при правожелудочковой недостаточности. Своеобразная желтуха в сочетании с бледностью развивается иногда при затяжном септическом эндокардите: кожа имеет оттенок «кофе с моло­ ком». Мельчайшие эмболии в капилляры кожи и особенно капилляры конъюнктивы при эндокар­ дите дают точечные геморрагии.

Осмотр лица может дать дополнительные диаг­ ностические данные. У больных с митральными пороками лицо часто синюшно-румяное, у больных с некоторыми врожденными пороками — темно­ синюшное, у больных с пороками клапанов аорты — бледное. Обнаружение отложений холестерина на веках больного (ксантелазмы) может указывать на повышенный уровень холестерина, еще до опре­ деления его содержания в крови. Более тяжелая наследственная гиперхолестеринемия может про­ являться наличием ксантом в области крупных сухожилий (чаще всего ахилловых). При осмот­ ре шеи обнаружение увеличенной щитовидной железы может указать направление для выясне­ ния причины некоторых случаев тахикардии.

Оценка жировой клетчатки наряду с оценкой массы тела и роста больного (с вычислением ИМТ) несет информацию об ожирении (факторе риска атеросклероза и состоянии, ухудшающем тече­ ние сердечной недостаточности). Другим призна­ ком крайней тяжести сердечной недостаточности может быть практически полное отсутствие под­ кожного жира, которое в сочетании с атрофией скелетных мышц называется кахексией.

Отеки подкожной клетчатки у больных с забо­ леванием сердца, чаще всего, указывают на нали­ чие застойной сердечной недостаточности. Очень

важна оценка симметричности отеков — преоб­ ладающая отечность одной из нижних конечнос­ тей заставляет подозревать тромбоз глубоких вен

.этой конечности с угрозой тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Изменения пальцев по типу «барабанных палочек», выявляемые иногда при инфекцион­ ном эндокардите и врожденных пороках сердца, малоспецифичны, так как встречаются при забо­ леваниях легких и некоторых других болезнях.

Осмотр полости рта у кардиологического боль­ ного обязателен. Есть вероятность, что состояние зубов и миндалин может дать указания на источ­ ник сепсиса при инфекционном эндокардите. По окраске слизистой твердого неба можно судить о наличии цианоза и желтухи. При недостаточ­ ности клапанов аорты иногда наблюдаются рит­ мичные побледнения и покраснения слизистой мягкого неба.

3.4. ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДИСТОГО ПУЧКА

Определение верхушечного толчка

Правую ладонь врача помещают на грудь паци­ ента основанием кисти к грудине, пальцами — к подмышечной области, между IV и VII ребром. Концевые фаланги трех согнутых пальцев пос­ тавлены перпендикулярно. Осуществляют про­ движение ладони снаружи внутрь до ощущения верхушечного толчка. При большой площади вер­ хушечного толчка местом его расположения счи­ тают его самую левую и нижнюю точку.

Исследование верхушечного толчка может быть облегчено:

а) наклоном верхней половины туловища вперед; б) во время глубокого вдоха.

Локализация верхушечного толчка в норме — пятое межреберье, на 1,0—1,5 см внутрь от левой срединно-клю чичной линии, при положении пациента на левом боку верхушечный толчок смещен влево на 3—4 см, на правом — на 1,0—1,5 см вправо.

Характеристики верхушечного толчка

1. Ширина (площадь) в норме составляет 1—2 см. Если площадь более 2 см — это разлитой верхушечный толчок, например при увеличении размеров левого желудочка (ЛЖ), тонкой груд­ ной стенке, широких межреберных промежутках, тесном прилегании верхушки сердца к грудной стенке, сморщивании края левого легкого, опу­ холи средостения. Если площадь менее 1 см —это ограниченный верхушечный толчок (при утол­ щенной или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы).

2.Высота — величина амплитуды колебания грудной клетки в области верхушки. Выделяют высокий верхушечный толчок (физическая нагрузка, волненйе, тиреотоксикоз, лихорадка) и низкий верхушечный толчок.

3.Сила — давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы. Различают уси­ ленный (при гипертрофии ЛЖ сердца) и ослаб­ ленный верхушечный толчок.

4.Резистентность — определяется плотностью сердечной мышцы. Резистентный верхушечный толчок характерен для гипертрофии ЛЖ , при резкой гипертрофии выделяют куполообразный Верхушечный толчок.

Пульсация в области сердца и по соседству с ним.

Внорме пульсация аорты выявляется только у астеников с ш ирокими межреберьями. Пульсация

вобласти сердца может возникать при:

а) расширении восходящей части аорты —спра­ ва от грудины;

б) расширение дуги аорты —в области рукоят­ ки грудины;

в) значительном расширении дуги аорты или наличии аневризмы, недостаточности аорталь­ ных клапанов, высоком АД — в яремной ямке (ретростернальная пульсация);

Эпигастральная пульсация возможна при: —гипертрофии правого желудочка — опреде­

ляется под мечевидным отростком, более отчетлива при глубоком вдохе;

—пульсации брюшной аорты и печени —опре­ деляется ниже, менее выражена при вдохе; —пульсация неизмененной брюшной аорты у истощенных больных с расслабленной

брюшной стенкой.

Пульсация печени. Выделяют истинную пуль­ сацию печени (положительный венный пульс), например при недостаточности трехстворчатого клапана вследствие обратного тока крови в ниж ­ нюю полую и печеночную вены во время систо­ лы, что приводит к набуханию печени с каждым сокращением сердца и передаточную пульсацию — вследствие передачи сокращений сердца, каждая систола сопровождается дрожанием всей массы печени в одном направлении.

Пальпация звуковых явлений

Тоны и шумы сердца помимо аускультации могут быть определены и пальпацией — лучше всего поверхностной. Места определения те же, что и при выслушивании. Чем выше тон или шум, тем лучше он выслушивается и хуже пальпиру­ ется. Очень низкие звуки (около 16 колебаний в 1 с) улавливаются иногда только пальпацией. Тоны улавливаются как короткие толчки, корот­ кие сотрясения. Из патологических тонов лучше всего улавливается добавочный тон в ритме гало­ па. Из шумов хорошо определяются пальпаторно: шум трения перикарда, систолический шум при стенозе устья аорты и легочной артерии, при анев­ ризме аорты и при открытом боталовом протоке. Особенно характерно пресистолическое дрожа­ ние при стенозе митрального клапана. Ощущения при пальпации напоминают ощущения при пог­ лаживании спины мурлыкающей кошки, поэто­ му называются «кошачьим мурлыканьем»).